교신저자：백정환, 135-710 서울 강남구 일원동 50 성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 이비인후과학교실
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서     론

   종양 절제 후 생긴 연구개 결손의 재건은 복잡한 연구개의 기능을 재건하여야 술후 비성과 음식물의 비인강으로의 역류 현상을 막을 수 있다는 점에서 다양한 재건술이 시도되어 왔다. 단순한 공간적 메움에 지나지 않았던 보철물¹⁾에서부터 대흉근피판,²⁾ 승모-흉쇄유돌근피판³⁾과 같은 여러 가지 국소-지역 피판이 시도되었으나 이들 모두 후비공의 역동적 개폐 기능을 재현할 수 없었다. 이러한 복잡한 연구개 기능을 재건하기 위해 최근에 요골전완유리피판,⁴⁾ 외측대퇴유리피판⁵⁾ 등의 다양한 유리 피판이 사용되어지고 있으나 이 역시 기능적으로 만족스러운 재건이 되지 못할 뿐 아니라 술식 자체가 쉽지 않고 대부분에서 하악골의 절개가 필요하여 환자의 이환율이 높아지는 단점이 있었다. 부분적 연구개 결손을 재건하기 위한 이상적인 재건술의 조건은 연구개의 역동적 개폐 기능을 재현하여 비성과 음식물의 비인강으로의 역류를 방지해야 하고 술식은 간단하며 하악골의 절개없이 구강 내 혹은 경부접근만으로 일차적으로 재건할 수 있어야 한다. 1998년 Zeitels 등은 이러한 조건에 가장 부합하는 역동적 국소 피판으로 Superior-Constrictor Advancement-Rotation Flap(SCARF)을 고안하였다.⁶⁾ SCARF는 후비공의 역동적 개폐 기능을 재현할 수 있을 뿐 아니라 술식 자체가 쉽고 하악골의 절개가 필요하지 않으며 종양 절제와 같은 시야에서 구강 내로 수술이 가능하여 환자의 이환율이 높지 않고 필요시 다른 피판을 함께 사용할 수 있다는 면에서 주목을 받고 있다. 이에 저자들은 종양 절제 후 생긴 연구개 결손을 SCARF를 이용하여 재건한 환자 3예를 통해 SCARF의 유용성을 평가하고자 한다.

대상 및 방법

대상 및 방법
   1998년부터 1999년까지 삼성서울병원 이비인후과에서 종양 절제 후 생긴 연구개 결손을 SCARF를 이용하여 재건한 환자 3예를 대상으로 하였다. 2명은 연구개암, 1명은 편도암으로 연구개를 30%~70% 절제하였고 같은 수술 시야에서 일차적으로 재건하였다(Table 1). 종양 절제시 절제연은 육안으로 보았을 때 종양에서 1 cm의 거리를 두고 시행하였으며 종양 절제 후 각 절제연에서 동결절편으로 종양이 없음을 확인한 후 재건술을 시행하였다. 증례 2의 편도암 환자의 경우 충분한 절제연을 확보하기 위해 종양 접근시 하악골의 절개가 필요했고 원발 부위의 광범위 절제와 더불어 연구개를 50% 절제하였으며 외측 인두벽의 많은 결손은 요골전완유리피판으로 재건하였다. 증례 2와 3에서는 경부 곽청술을 종양 절제와 독립된 절개로 시행하였다. 증례 3의 경우 종양 절제 후 SCARF를 이용하여 새로운 범인두를 형성한 후 종양을 절제한 결손부위에서 일차 봉합을 시행하였으나, 결손 부위의 앞 절제연은 SCARF에 봉합이 어려워 노출된 연조직에 피부이식을 시행하여 반흔 구축 방지 및 이른 회복에 도움이 되도록 하였다. 환자들은 술후 3개월 이후에 공여부, 이식부의 합병증 유무와 더불어 비성 유무, 음식물의 비인강으로의 역류 및 기도 흡인 여부 등에 대해 환자들의 주관적 만족도를 외래 문진으로 평가하였다. 범구개 기능의 보다 객관적인 평가를 위해서 언어 임상가가 말산출 과제(speech task)를 대상 환자로 하여금 읽게 한 후(Table 2) 청지각적 평가로 과비성(hypernasality)의 정도를 평가하였으며, 비식경(nasal mirror)을 이용하여 독립 음소 수준의 압력자음(pressure consonant)을 10회 반복하게 하면서 비유출(nasal emission) 여부를 확인하였다.⁷⁾⁸⁾ 또한 비디오 투시 조영 평가(videofluoroscopic study)를 통하여 직접적인 범구개 움직임을 관찰하고 이를 Golding-Kushner(1990) 등이 제시한 등간평정척도를 이용하여 평가를 하였다.⁹⁾ 비디오 투시 조영 평가시에 20 cc의 치약농도의 E-Z paste(E-Z-EM company, Westbury, NY)를 환자에게 삼키도록 하여 삼킴 과정 및 말소리 산출 과정에서의 범구개 기능을 평가하였다.

수술 방법
   종양 절제는 편도암 환자를 제외하고는 하악골의 절개 없이 구강 내로 시행하였다(Fig. 1A, B). 종양 절제 후 절제부의 반대편, 즉 연구개 잔여부의 전, 후 편도지주(anterior and posterior tonsillar pillars)를 혀와의 경계부위에서 절개하고 상인두수축근(superior pharyngeal constrictor muscle)과 구개설근(palatoglossus muscle), 구개인두근(palatopharyngeus muscle)을 포함한 외측 구인두벽의 근육을 하악지(mandibular ramus) 방면으로 외측으로 절개한 후 연구개 잔여부의 상내측으로의 회전이 가능하게 하였다. 또한 익돌구(pterygoid hamulus)의 직내측에서 연구개에 6 mm 가량의 절개를 가한 후 이곳을 통해 Kelly 겸자나 손가락을 이용하여 상인두수축근 안쪽으로 둔적 박리를 시행하였다. 둔적박리는 후인두 방향으로는 경추가 만져질 때까지 시행하였고 외측으로는 편도와까지 시행하여 남겨진 연구개에서 병변측 절제면이 후외측으로 후인두의 상인두수축근 절제면까지 원활하게 회전할 수 있도록 해주었다(Fig. 1C). 이렇게 하여 회전을 시킨 연구개를 종양 절제 후 남겨진 종양 절제편의 상인두수축근과 봉합을 통해 연결하였다(Fig. 1D). 그리하여 구개범인두의 역동적 원주형(circumferential) 닫음 기능을 재건하였고 새로운 역동적, 감각적 구개범인두-밸브를 형성하였다(Fig. 2).

결     과

   본교실에서 SCARF를 이용하여 연구개 결손을 재건한 환자 3예를 보면 최대 70%까지의 연구개 결손을 심각한 비성이나 음식물의 비인강으로의 역류를 야기하지 않으면서 합병증없이 일차적으로 재건할 수 있었다(Table 3). 환자에게 문진을 통해 음식물의 기도 흡인 여부 및 연하곤란 여부를 확인하였을 때에도 대상환자 모두에서 기도 흡인 및 이와 관련된 특이 증상은 없었다. 대상 환자 모두에서 정상인과 비교하였을 때 연하의 구강기에 조영제가 조기에 구인두로 넘어가는 소견은 없었다. 증례 1의 경우 연구개암(T1N0M0)으로 연구개를 30%가량 절제하였으며 SCARF를 이용하여 재건하여 주었다. 술후 주관적 만족도를 보면 비성은 거의 느낄 수 없다 하였으며 음식물의 비인강으로의 역류 및 기도흡인은 발생하지 않았다. 말-언어 평가에서도 독립 음소 수준의 압력 자음에서 비유출(nasal emission)의 빈도는 극히 제한되어 있으며(1~5 등급 척도 상 NE＝2, 1；정상) 연장 모음이나 구강 자음을 포함하는 단어 수준에서 과비음은 감지되지 않을 정도로 미약하였다. 비디오 투시 조영 평가에서는 연구개의 후인두벽으로의 최대 움직임 거리는 0.9~0.95로 약간 감소되었으나(0.0~1.0 등급 척도, 1；정상) 연하시 비인강으로의 역류없이 완전한 밸브 작용을 하는 것으로 관찰되었고 말을 하는 상태에서 구개범(velum)과 후인두벽간에 미세한 틈이 있지만 완전한 폐쇄가 이루어지는 것으로 관찰되었다. 증례 2는 편도암(T4N2cM0)으로 편도부위와 연구개의 50%를 절제하였다. 절제부위가 넓어 혀와 구인두 등의 움직임이 많이 제한되어 음소 전반에 걸친 왜곡 및 대치 현상을 보이고 있어 연속 발화에서는 조음 운동의 감소가 심해져 언어 명료도가 다소 제한되었다. 설골-후두의 제한된 운동으로 인해 연하시 누출현상이 관찰되었다. 말을 하는 과정에서 연구개의 후방으로의 최대 움직임 거리는 0.9로 약간 감소하여(0.0~1.0 등급 척도, 1；정상) 0.1정도의 미세한 구개범인두 틈이 관찰되나 지각할 정도의 비유출, 과비음은 관찰되지 않았다. 환자의 언어 명료도 저하의 가장 주된 요인은 혀의 움직임의 제한으로 인한 조음 장애이며 미세한 구개범인두 틈은 언어구사상 별다른 영향을 미치지 않는 것으로 평가되었다. 연구개암(T2N0M0)으로 연구개를 약 70%를 절제한 증례 3의 경우 비유출이 중간정도로 측정(NE＝3)되었으며 구강 자음을 포함한 단어 수준에서는 중등도 정도의 과비음(1~5 등급 척도상 HN＝3, 1；정상)이 관찰되었다. 저비음은 감지되지 않았으며 경도의 기식성 발음과 발음 강도의 제한이 있었다. 감소된 구강 내압으로 인한 자음의 약화 현상이 있었으나 조음의 명료도를 심하게 방해할 정도나 보상적 조음 양상이 발달되어 있는 정도는 아니어서 실제 연구개 기능 부전은 미약한 것으로 판단되었다. 비디오 투시 조영 평가에서 술전에 비해 연구개의 후방으로의 최대 움직임 거리는 0.5(0.0~1.0 등급 척도, 1；정상)로 감소되었으나 인두후벽의 전방 운동이 0.4(0.0~1.0. 등급 척도, 0；정상)로 증가되어 구개범인두 틈을 보완하고 있었다. 전체적으로 구개범인두 괄약근에서 0.1정도의 미세한 틈(0.0~1.0 등급척도, 0；정상)이 관찰되고 있어 이것이 중등도의 비성 및 감소된 구강 내압의 직접적인 원인이 되고 있으나 타인과의 의사소통 상황에서 명확한 불편은 초래되지 않는 것으로 평가되었다. 주관적 만족도에서도 환자는 말을 빠르게 할 때 비성이 생기나 일상적인 속도에서는 별 불편을 느끼지 못한다고 하였으며 음식물의 경우 물을 빠르게 마실 때 비인강으로의 역류가 발생하나 일상식에서는 거의 역류 현상이 없다고 하였다. 모든 예에서 비인두부의 협착, 수면 무호흡증, 감염이나 인두-피부 누공 등의 합병증은 발생하지 않았으며 종양 재발없이 경과 관찰중이다.

고     찰

   종양 절제 후 생긴 결손 부위의 재건에는 공간적 혹은 미용적 재건도 중요하지만 결손부의 기능을 재현할 수 있어야 함은 주지의 사실이다. 그런 면에서 연구개부의 재건은 후비공의 역동적 개폐 기능을 재현하여 비성이 생기지 않고 음식물의 삼킴작용 시에 비인강으로의 역류 현상이 발생하지 않아야 하므로 단순한 공간적 메움이 아닌 역동적 연구개 기능의 재건이 필요하다. 지금까지 연구개 결손부의 재건에는 보철물, 여러 국소-지역 피판, 유리 피판이 사용되어 왔다. 보철물은 처치가 쉽고 수술에 따른 환자의 이환율이 작아진다는 장점이 있어 지금까지 연구개 결손부의 재건에 가장 많이 사용되어 왔으나, 잔존 연구개부와 상인두수축근이 보철물 주위로 함몰되기 쉽고 주위 연조직에 지속적인 자극을 주어 환자의 적응도가 떨어진다는 단점이 있어 최근에는 잘 사용되어지지 않는 방법이다. 이런 단점을 보완하기 위해 피판을 이용한 재건이 활발히 시행되어 왔다. 1979년 Ariyan에 의해 대흉근피판²⁾을 이용한 재건이 시도된 이래 다양한 국소-지역 피판이 사용되어 왔다.³⁾¹⁰⁾ 그러나 이들은 적지 않은 부피의 피판이기 때문에 수술시나 술후 부피감으로 인한 불편감이 크고 하악골의 절개가 필요하여 그에 따른 환자의 이환율도 높았다. 또한 이러한 국소 지역 피판은 연구개의 복잡한 기능을 대체하기엔 비역동적인 피판이었으며, 비감각피판이어서 연하 등에 많은 제한이 있었다. 최근에는 부피가 적으면서 감각 피판이라는 장점을 지닌 다양한 유리 피판이 고안되어 사용되어 왔다.^4)5)11) 이들은 국소-지역 피판보다 움직임을 역동적으로 만들 수 있지만 이 또한 한계가 있어 Brown(1997) 등은 요골전완유리피판을 이용한 연구개 재건의 기능적 평가에 관한 연구에서 연구개 결손이 50% 이상인 경우 비성이나 음식물의 역류 현상을 막기 위해 추가적인 인두 피판이 필요함을 보고한 바 있다.¹²⁾ 더군다나 술식이 쉬운 것이 아니고 대부분에서 하악골의 절개가 필요하며 유리 피판이기에 증가되는 환자의 이환율도 무시할 수 없다는 단점이 부각되었다.^4)5)6)11)
   Licameli(1998)등은 구개열 결손부위의 재건에 사용하던 협근피판(buccinator musculomucosal flap)을 이용하여 구강 및 연구개 종양 절제 후의 재건을 보고하였으나,¹³⁾ 재건술후 정확한 기능적 평가에 대한 언급이 없고 연구개암의 경우는 모두 T1병기여서 결손부위가 큰 경우에는 적용이 어려울 것으로 생각된다. Baumann(2000) 등이 보고한 협부 지방층(buccal fat pad)을 이용한 재건에 포함된 연구개암 환자에서도 정확한 결손부위의 범위 및 재건 후 기능적 평가에 대한 제시가 없었다.¹⁴⁾ 이러한 피판들은 하악골 절개없이 비교적 쉽게 종양 절제와 같은 시야에서 구강내로 재건이 가능하다는 장점이 있으나 범구개의 역동적인 개폐기능을 재현하였다는 구체적인 설명이 부족하고 연구개 결손이 크지 않은 경우만을 대상으로 하여서 보편적인 연구개 재건술로 받아들이기에는 제한점이 있다. Gillespie(2000) 등이 보고한 구개수를 포함한 구개수-구개피판(uvulopalatal flap)의 연구개 재건은 범구개의 역동적인 기능 보전이 가능하지만 재건을 위하여 구개수 및 반대측 연구개 전체가 남아있어야 하고 30%이하의 연구개 결손에 대해서만 시행할 수 있기 때문에 큰 결손에서는 사용하기 어렵다.¹⁵⁾
   종양 절제 후 생긴 부분적 연구개 결손을 재건하기 위한 이상적인 조건으로는 절제된 연구개를 재건할 때에 후비공의 역동적 개폐 기능을 보존하여 비성이나 음식물의 역류 현상이 생기지 않아야 하고, 술식이 쉬우면서 종양 절제시와 같은 시야에서 일차적으로 수술이 가능하며, 연구개암으로 국한될 경우 하악골의 절개를 요하지 않으면서 적은 시간으로 가능하여야 한다. 즉 역동적이고 감각적인 ‘국소 피판’이 요구되는데 이런 조건을 충족하기 위해 SCARF가 고안되었다.⁶⁾ 상인두수축근섬유는 연구개에서 앞쪽 방향으로 배열되어 있으므로¹⁶⁾ 뒤쪽 연구개벽 결손부의 상인두수축근과 남아있는 연구개를 봉합을 통해 연결하면 원형적 괄약근(circumferential sphincter)으로 재건되므로 정상적인 구개범인두의 기능과 유사한 새로운 구개범인두가 만들어지게 된다.⁶⁾ 이를 통해 후비공의 역동적 개폐 기능이 재현되어 구개범인두의 복잡한 기능을 재현하게 된다.
   편도암 등과 같이 다른 구인두암에서도 연구개 결손이 발생할 수 있으며 이런 경우에도 SCARF를 이용하여 연구개의 기능적 재건이 가능하다. 이러한 경우에는 외측 인두벽의 재건에 사용되는 다른 피판과 함께 이용할 수 있다.^6)12)15) Zeitels등은 SCARF를 이용하여 재건한 대상 환자 10명중 2명에서 외측 인두벽의 결손을 측두근육피판(temporalis myofascial flap)으로 보충하였으며, 본 교실에서는 요골전완유리피판을 이용하였고 공여부와 이식부에서 별다른 문제없이 재건되었다. Gillespie 등은 구개수-구개피판을 이용한 연구개 재건에서 대상 환자 18명중 7명에서 외측 인두벽의 결손부위가 동반되어 요골전완유리피판과, 대흉근피판 등을 사용하였다. Gillespie 등은 이런 adynamic flap에 의한 외측 인두벽의 재건시에 외측 인두벽의 움직임 감소가 발생하고 범구개의 기능을 재현할 수 있는 연구개의 기능적 재건에 의해 이를 보상할 수 있다고 보고하면서 연구개의 결손이 1/3~2/3 정도일때는 uvulopalatal flap보다는 SCARF를 고려하여야 한다고 하였다.¹⁵⁾ 이처럼 SC-ARF는 다른 피판의 재건시에 함께 이용할 수 있으며, 연구개 결손의 범위가 비교적 넓은 경우에도 기능적으로 구개범인두를 재건할 수 있어 더욱 유용한 것으로 평가된다.

결     론

   저자들은 종양 절제 후 생긴 연구개의 결손부위를 SCARF를 이용하여 재건한 후 술후 기능적 평가에서 만족할 만한 결과를 얻을 수 있었다. SCARF는 후비공의 역동적 개폐 기능을 재현할 수 있을 뿐 아니라 술식 자체가 쉽고 결손부위의 재건을 위해 하악골의 절개가 필요하지 않으며 종양 절제와 같은 시야에서 구강 내로 수술이 가능하여 환자의 이환율이 높지 않다. 또한 다른 피판을 이용한 재건시에도 함께 사용할 수 있어 연구개 결손을 재건하는데 유용하다고 사료되는 바이다.

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