교신저자：김상윤, 138-736 서울 송파구 풍납동 388-1 울산대학교 의과대학 서울중앙병원 이비인후과학교실
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서     론

   후두암은 두경부 악성종양 중 가장 많은 발생빈도를 갖는 암으로 약 30%를 차지하며, 이 중 90~95%가 편평세포암종(squamous cell carcinoma)이다.¹⁾²⁾ 이러한 후두의 편평세포암종은 적절한 치료가 행하여질 경우 두경부암 중 가장 완치가 잘 되는 악성종양이다.³⁾ 그러나 두경부의 다른 부위에서와 마찬가지로 후두에서도 육종(sarcoma), 악성림프종(malignant lymphoma), 선암종(adenocarcinoma) 등과 같은 비편평세포암(non-squamous cell cancer)이 발생할 수 있고, 특유의 증상과 이학적 소견을 갖고 있으며 조직학적 분류에 따라 치료 및 예후가 서로 다른 것으로 알려져 있다.²⁾⁴⁾⁵⁾
   이러한 비편평세포암은 그 발생빈도가 매우 드물기 때문에 임상경험이 부족하여 초진시 양성종양으로 간과하거나, 편평세포암으로 오인되기 쉬우므로 병리조직학적 진단에도 세심한 주의가 필요하다. 아울러 임상적 특징과 치료방법의 선택, 예후 등도 편평세포암종과는 다른 것으로 되어 있어²⁾⁴⁾ 각각의 비편평세포암에 대한 명확한 이해가 필요하다. 저자들은 최근까지 경험하였던 후두의 비편평세포암의 임상적 특성을 알아보고자 본 연구를 시행하였다.

대상 및 방법

   1997년 1월부터 2000년 2월까지 약 3년간 서울중앙병원에서 후두암으로 진단된 212명의 환자중 병리조직학적으로 편평상피암이 아닌 비편평세포암으로 진단된 11예(5.2%)를 대상으로 하여 의무기록을 토대로 임상적 특징에 대한 후향적 고찰을 시행하였다. 추적관찰기간은 12~43개월(평균 26.8개월)이었다.

결     과

   남녀 분포는 남자가 10명, 여자가 1명이었으며, 연령은 40세에서 79세까지로 평균 연령은 65세였다. 발생부위는 성문상부에 6예, 성문부에 4예, 성문하부에 1예로 성문상부에 호발하였다. 악성림프종 3예(27.3%), 우상암종(verrucous carcinoma) 2예(18.2%), 기저양 편평세포암종(basaloid squamous cell carcinoma) 1예(9.1%), 타액선관암종(Salivary duct carcinoma) 1예였으며, 신경내분비종양(neuroendocrine carcinoma)은 2예로 그 중 중등도 분화암(moderately differentiated)과 소세포암(small cell cancer)은 각 1예였고, 선암종은 1예, 방추형세포암종(spindle cell carcinoma) 1예였다(Table 1). 악성림프종의 병기는 IA가 2예, IIA가 1예, 악성림프종 이외의 종양의 T병기는 T1-2의 조기암이 6예, T3이상의 진행암이 2예였다. 경부림프절 전이는 선암종, 기저양 편평세포암종, 악성림프종 각 1예와 신경내분비종양 2예로 총 5예에서 있었다.
   악성림프종 3예는 화학요법과 방사선요법으로, 기저양 편평세포암종은 전신전이가 있어 항암화학요법으로 치료하였으며, 그 외 다른 암종은 수술적 치료를 근간으로 항암화학요법이나 방사선 요법을 추가하였다.

증     례

악성림프종(Malignant lymphoma)
   악성림프종은 3예로 후두 이물감을 주소로한 63세, 68세 남자 2예와 객혈을 주소로 한 48세 여자에서 발생하였으며, 남자 2예에서는 성문상부, 여자환자에서는 성문하부에서 종양이 관찰되었다. 후두미세수술 조직생검 후 모두 비호지킨성 림프종의 일종인 mantle cell lymphoma로 진단되었으며, 진단시 병기는 IA가 2예, IIB가 1예였다. 병리학적으로 진단이 확정된 후 혈액종양내과로 전과되어 CHOP(adriamycin, cytoxan, vincristine, prednisolone) 등의 항암화학요법과 50~60 Gy의 방사선요법으로 병합치료 후 완전 관해가 왔다. 치료 후 경과관찰 기간은 12개월, 14개월, 40개월로 재발없이 생존 중이다(Fig. 1).

우상암종(Verrucous carcinoma)
   우상암종은 2예로 62세, 79세의 연령분포를 보였으며, 흡연력이 40 PY 이상이었다. 모두 진성대에 발생하였으며, 유두종성 종괴(papillomatous fungating mass)의 형태로 모두 일측 진성대에 국한되고, 성대운동성에 장애는 보이지 않았다. 환자들의 병기는 T1aN0M0로 레이저 성대절제술(laser cordectomy)을 시행받은 후 29개월, 42개월 동안 재발 없이 생존하고 있다(Fig. 2).

기저양 편평세포암종(Basaloid squamous cell carcinoma)
   기양 편평세포암종은 1예로 좌측 다발성 경부 종물을 주소로 내원한 65세 환자의 성문상부, 가성대에서 발생하였다. 진단시 경부 심부감염증과 동반되었으며 병기는 간으로의 원격전이가 있어 T4N2cM1이었다. 감염치료와 항암화학요법을 시행받았으나 관해가 오지 않았고 항암치료 종료 후 10개월간 기관절개술 등 보존적 치료를 받으며 생존하고 있다(Fig. 3).

타액선관암종(Salivary duct carcinoma)
   타액선관암종은 1예로 약 6개월 간 지속된 애성을 주소로 내원한 63세 남자 환자의 우측 가성대에서 발생하였으며, 진단시 T2N0M0 병기로 성문상부후두적출술(supraglottic partial laryngectomy)과 우측 측경부청소술(lateral neck di-ssection)의 수술적 치료를 받은 후 22개월간 재발의 증거없이 생존하고 있다(Fig. 4).

신경내분비암종(Neuroendocrine carcinoma)
   신경내분비암종은 모두 2예로 그 중 1예는 소세포암으로 약 3개월 간 지속된 애성을 주소로 내원한 67세 남자 환자의 우측 진성대에 발생하였고, 수술전 병기는 T1aN0M0로 우측 수직후두부분적출술(vertical hemilaryngectomy)과 우측 후측경부청소술(posterolateral neck dissection)을 시행하였으며 병리조직검사상 우측 제 2 구역과 제 3 구역에서 림프절 전이 발견되어 술 후 병기는 T1aN2bM0이었다. 술 후 3개월 후 간과 골전이 발견되어 항암 화학요법과 방사선 병합요법을 실시하였으나, 10개월 후 사망하였다.
   중등도 분화암 1예는 약 2개월간 지속된 애성을 주소로 내원한 70세 남자 환자의 후두개의 우측 후두면에서 약 2.5 cm의 크기로 발생하였다. 진단시 T2N2bM0의 병기로 성문상부후두적출술과 우측 제 3 형 변형적 경부곽청술(modified radical neck dissection, type 3), 좌측 측경부청소술의 수술적 치료를 받은 후 15개월간 재발의 증거없이 생존하고 있다(Fig. 5).

선암종(Adenocarcinoma)
   선암종은 1예로 약 7개월전부터 시작된 인두통을 주소로 내원한 73세 남자 환자의 후두개의 우측 후두면에서 피열후두개 주름까지 침범하여 4 cm 크기로 발생하였으며, 진단시 T2N2cM0의 병기로 후두전적출술(total laryngectomy)과 우측 제 1 형 변형적 경부곽청술, 좌측 측경부청소술 후 방사선요법을 시행받았다. 술 후 9개월 후 우측 이상와에서 국소 재발과 간으로의 원격전이 발견되었으며, 재발 6개월 후 사망하였다(Fig. 6).

방추형세포암종(Spindle cell carcinoma)
   방추형세포암종은 1예로 약 7개월전부터 지속된 애성을 주소로 내원한 48세 남자 환자의 우측 성문부의 10 mm 크기로 발생하였으며, 타 병원에서 후두 폴립으로 후두미세수술 시행 후 재발하여 본원에서 레이저 후두미세수술(laryngo-microscopic surgery with laser) 1회와 2개월 후 레이저 성대절제술을 시행받았다. 진단시 T1aN0M0의 병기로 술후 32개월간 재발의 증거없이 생존하고 있다(Fig. 7).

고     찰

   후두에 발생하는 대부분의 암종은 병리조직학적으로 편평상피세포부터 기원하는 편평세포암종이다. 그러나 두경부의 다른 부위에서와 마찬가지로 후두에도 여러가지 다양한 종양세포로부터 기원하는 암이 발생할 수 있다.⁴⁾ Ferlito⁶⁾는 2,052예의 후두 및 하인두의 악성종양 중 비편평상피암의 빈도를 9.9%로 보고하였으며, Cady 등⁵⁾은 후두에 발생한 암 중 1. 2%를 차지한다고 보고하였고 이중 소타액선 기원의 선암종류가 가장 많다고 하였다. 또한 Gnepp⁷⁾에 따르면 1973년에서 1977년까지 미국내 발생한 후두암 중 비편평상피암이 4.7%를 차지하고 있는 것으로 보고하였고, 최근 국내의 보고들에서는 1995년 Kim 등⁸⁾은 2.9%, 1998년 Cho 등⁹⁾은 2.7%로 Gnepp의 보고에 비하여 낮은 빈도를 보였다. 본 연구에서는 1997년 1월부터 2000년 2월까지 약 3년간 서울중앙병원에서 후두암으로 진단된 212명의 환자 중 11명(5.2%)이 비편평세포암으로 판명되어 Gnepp의 보고와 별다른 차이가 없었으며 그 중 3예(27.3%)가 악성림프종으로 가장 많았다.
   비편평세포암의 증상은 편평세포암종과 거의 차이가 없다. 즉 성문부암은 애성을, 성문상부암은 인두불편감, 연하통, 인두통 등을 주소로 하게 되며 하인두암은 연하통, 인두불편감 및 얘성을 주로 호소하게 된다. 이와 같이 증상은 종양이 기원한 세포의 종류보다는 T병기와 원발병소가 어디인가에 더 관련이 있다고 할 수 있으며 증상의 정도는 종양의 크기와 연관이 있겠다. 비편평세포암은 후두에서는 주로 성문상부 및 성문부에서 발생하며, 저자들의 예에서는 성문상부가 6예, 성문부가 4예, 성문하부에서 1예 발생하였다.
   이러한 후두의 비편평세포암은 그 발생빈도 자체가 적기 때문에 임상 및 병리의사의 경험도 적을 수 밖에 없어 술 전에 정확한 진단이 어려운 경우가 많다. 저자들도 악성림프종을 제외한 대부분의 예에서 내원 당시 이학적 검사상 편평세포암종이 아니라고 의심이 갈 만한 특별한 소견을 발견하지 못하였으며, 대부분 생검 결과를 통하여 확인하였고 신경내분비암종 등의 경우에서는 후두미세수술로 시행한 조직생검에서는 미분화된 편평세포암으로 진단된 후 성문상부후두적출술 등의 최종적인 수술후에야 비로소 올바른 병리학적인 진단이 내려진 예도 있었다. 따라서 편평세포암과 달리 육안적 소견이 본 예의 악성림프종에서처럼 매끈한 표면을 갖거나 방추형세포암종의 특징적인 작은 줄기(stalk)에 큰 폴립모양의 종물 등이 발견되는 경우에는 항상 비편평세포암의 가능성을 염두에 두고 생검을 시행해야 할 것으로 생각된다. 환자의 진찰시 이학적 소견상 비편평세포암은 점막하 조직에서 발생할 수 있어서 표면점막이 정상소견을 보이는 경우에는 낭종 등의 양성종양으로 오인하기가 쉽다. 저자들의 예에서도 알 수 있듯이 생검시 종양의 표면에서만 조직을 취한 경우에는 정확한 진단을 내리지 못할 가능성이 크므로 조직 생검시에는 반드시 심부에서 조직을 취하여야 하며 표면점막을 열고 절개생검을 하여야 할 경우도 있다. 생검으로 얻은 조직의 병리조직학적 검사는 병리의사의 많은 경험 및 주의를 필요로 하는데 최근에는 단순염색 뿐 아니라 면역조직화학염색 등의 특수염색과 전자현미경검사의 이용이 보편화되어 진단의 정확도가 높아져 가고 있다. 따라서 흔치 않은 비편평세포암을 미분화암 등으로 오진하지 않기 위하여는 이러한 검사를 적극적으로 시행하여야 할 것으로 생각된다.³⁾¹⁰⁾ 또한 악성림프종의 면역글로블린 면역형 검사시에는 포르말린으로 고정한 조직에서는 정확도가 감소되므로 생리 식염수에 검체를 보관, 운반하는 것이 좋겠다. 그리고, 전자현미경적 검사를 위해서는 특별한 고정액을 필요로 하므로 술전에 주의를 요한다. 그러므로 정확한 진단을 위해서는 생검전에 병리의사와 긴밀히 협조 하에 검체의 적절한 처치와 확진을 위한 특수검사가 필요하다.
   비편평세포암의 치료는 그 종류에 따라 다르겠으나 악성림프종을 제외하면 수술적 치료가 가장 적합하다고 생각되며, 수술전에 임상적 양상 및 종양의 침범부위와 환자의 연령 등을 고려하여야 한다. 방사선요법은 악성림프종을 제외하고는 뚜렷한 치료효과가 입증되지 못한 상태이고⁵⁾ 종물의 크기가 너무 클 경우에 크기를 줄이고자 혹은 수술로 완치를 기대하기 어려울 경우에 고식적 치료의 목적으로 사용할 수 있다.¹¹⁾ 수술은 종양의 크기가 작은 경우에는 후두절개술(laryngofissure) 혹은 후두경술 하에 보존적 후두절제술로도 가능하지만,¹²⁾ 진행된 병기의 암종인 경우에는 일반적인 원칙으로 편평세포암종에서보다 더 광범위한 절제가 필요하며, 일괴(en bloc) 제거의 개념이 더욱 강조된다.⁷⁾
   악성림프종의 경우에는 전이, 증식속도, 경과 등의 임상적 특징이 편평세포암종과 달라 그에 따른 치료방법 및 예후 등에 차이가 있기 때문에 정확한 병리조직학적 진단이 중요하므로¹²⁾ 생검을 위한 미세후두수술이 필요하다. 치료는 항암화학요법, 방사선치료 등으로 가능하며 경우에 따라서는 기관절개술을 고려해야 하지만 치료에 반응하는데 수 주 내지 수개월을 요하는 편평세포암종과는 달리 악성림프종은 방사선치료에 반응이 빠르기 때문에 기관절개술을 요하는 경우가 드물다.¹³⁾
   우상암이 가장 호발하는 부위는 구강이나, 후두에서도 전체 암발생의 1~4%를 차지하는 것으로 알려져 있다.⁶⁾¹⁴⁾ 치료방법으로는 방사선 치료와 외과적 제거가 있을 수 있으나 문헌 보고에 의하면¹⁵⁾ 방사선 치료가 역형성 암형성(anaplastic transformation)과 빠른 파급을 조장하기 때문에 시행하지 않는 것이 좋다고 하였다. 그리고 Hagen 등¹⁶⁾은 T1일 때는 CO2 레이저로 절제하고 T2~T4인 경우에는 종양학적 적출을 추천하였으며, 수술시 예후는 매우 좋은 것으로 알려져 있다.¹⁶⁾
   기저양 편평세포암종은 1986년 Wain 등¹⁷⁾에 의해 처음으로 기술되었으며, 후두에서 발생할 경우 성문상부에서 보다 흔한 것으로 보고되었다. 임상증상은 성문상부암과 유사한 양상으로 나타나지만 보다 침습적이고 악성도가 매우 높아 조기에 이미 국소 혹은 원격전이가 흔하다. 치료는 외과적 절제술과 방사선 요법이 유용하며 항암화학요법도 병행하는 것을 권하기도 한다.¹⁶⁾
   타액선관암종은 배출관의 저장세포(excretory duct reserve cell)에서 유래한 고악성도의 선암종으로 50~60대 남자환자의 이하선에 호발하며, 후두에서는 극히 드물게 발생한다.¹⁸⁾ 수술 및 술후 방사선 치료 등 적극적인 치료가 필요하며 항암화학요법에 대한 효과는 아직 불분명하다.
   신경내분비종양은 유암(carcinoid), 비정형성 유암(atypical carcinoid), 소세포암(small cell cancer) 등이 있고, 소세포암은 신경내분비암종 중 가장 분화가 불량하고 가장 침습적이며 진단 당시 약 50%에서 경부림프절 전이를 보인다. 치료는 방사선 요법과 화학요법을 권하고 국소화되어 있을 경우에 한해서 선택적으로 외과적 절제를 시행하기도 하지만 크기에 상관없이 전체적인 치료성적은 매우 좋지 않다. 비정형성 유암은 조직학적 분화도는 중등도로서 유암에 비하여 악성도가 높으며 진단 당시 43%에서 경부림프절 전이를 보이고 원격전이는 44%로 보고되었다. 치료로는 외과적 절제 후 경부곽청술이 요구되고, 술 후 무병율은 33~52%로 보고되고 있으며, 세로토닌의 대사물인 5-HIAA와 같은 생화학적 표식자로 재발여부를 추적관찰을 하기도 하나 본 예에서는 시행하지 않았다.¹⁸⁾
   선암종이나 선양낭성암종인 경우 대개 방사선 치료에 잘 듣지 않아 수술적 치료가 일차적 방법이며 보존적 방법보다는 광범위한 전후두적출술이 완치율을 높이는 것으로 알려져 있다.¹⁹⁾
   마지막으로 방추상세포암종의 빈도는 후두암의 1% 정도로 보고되고 있고 암종(carcinoma)와 육종(sarcoma)의 성격을 모두 갖는 암으로 3/4에서 진성대에서 발생한다고 알려져 있으며, 40내지 50대의 남자에서 호발한다. 치료로는 적극적인 수술적 방법을 사용하며, 방사선 치료의 효과에 대해서는 아직 논란이 많다.²⁰⁾

결     론

   후두의 비편평세포암은 편평세포암처럼 흔하지는 않아 전체 후두암 중 5.2%였다. 이들은 서로 다른 예후와 치료방침을 갖는 질환군으로, 저자들이 경험한 후두 비편평세포암은 주로 성문상부와 성문부가 호발부위이고 성문하부도 1예가 있었다.
   진단에서 가장 중요한 것은 조직생검이므로, 정확한 진단 및 치료방법과 예후판정을 위해 필수적으로 선행되어야 한다. 생검시에는 정상 점막하 종괴의 심부조직을 취해야 하며, 필요시에는 면역조직화학염색 등의 특수염색이 필요하므로 사전 준비를 요하기도 한다.
   치료는 종류에 따라 다르나, 악성림프종을 제외하면 수술적 치료가 가장 중요하며 항암화학요법과 방사선 병합요법을 추가할 수 있다. 종양의 크기가 작은 경우에는 보존적 후두적출술로도 가능하지만, 진행성 암종인 경우에는 편평세포암종보다 더 광범위한 절제와 술 후 항암화학요법이나 방사선치료 등이 필요하리라 생각된다.

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