교신저자：조창건, 210-711 강원도 강릉시 사천면 방동리 415 아산재단 강릉병원 이비인후과
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서     론

   호산구증다증을 동반한 혈관림프양증식증(Angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia；이하 ALHE로 줄임)은 매우 드문 혈관성 염증질환으로 소, 중혈관의 내피세포의 증식과 함께 림프구, 형질세포, 호산구 등 염증세포의 침윤을 특징으로 한다. 피내의 구진부터 피하의 결절까지 단일 혹은 다수병변으로 주로 두경부의 피부에 나타나며 혀에 나타나는 경우는 매우 드물어 지금까지 세계적으로 3개의 증례만이 보고되어 있다. 저자들은 혀에 발생한 ALHE를 외과적으로 절제하여 조직병리학적으로 확진한 1예를 경험하였기에 진단 및 치료경과를 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   56세 남자 환자로 1달전 부터 혀에 생긴 통증을 동반한 궤양을 주소로 본원으로 내원하였다. 과거력 및 가족력상 특이사항은 없었고, 이학적 소견상 혀의 우측 측면에서 1.5×1.0 cm 크기의 백색의 궤양이 관찰되었으며 경부촉진시 만져지는 종물은 없었다.
   검사소견으로는 혈중 호산구치가 16%로 증가되어 있었으며 그외 혈액응고검사, 간기능검사, 소변검사 등은 모두 정상이었다. 환자의 경부 전산화 단층촬영에서는 좌측 편도가 약간 음영이 증가된 것 외에 특이사항은 없었다.
   외래에서 부분마취하에 궤양부위를 절개하여 조직검사를 시행하였다. 조직병리학적 소견으로 혀의 근섬유와 함께 많은 염증세포들로 둘러싸인 소혈관들이 증식된 소견이 관찰되었다(Fig. 1). 혈관들은 세관형태로 길고 분지화 되어 있었고 내피세포들은 혈관내로 돌출된 상태였으며, 내피세포내의 핵에서는 유사 핵분열이나 핵 이형성 등은 관찰되지 않았다(Fig. 2). 림프구, 호중구, 호산구, 형질세포 등 염증세포의 침윤이 있었으며 림프여포(lymphoid follicle)나 배아중심(germinal center)은 관찰되지 않았다. 이러한 조직검사 소견으로 ALHE라고 진단되었으며, 2주후 전신마취하에 2×2 cm 크기로 정상조직을 포함한 부분 설절제술 및 양측 구개편도 절제술을 시행하였다. 수술당시 좌측 편도에서는 농양이 배출되었으며 부분 설 절제술을 시행한 부위는 단순봉합을 시행하였다. 조직검사 결과는 이전의 결과와 동일한 소견이 관찰되었으며 CD34, cytokeratin에 대한 항체를 이용한 면역조직화학검사를 추가적으로 시행하였고 이 결과 CD34에 대해서는 많은 내피세포들이 양성반응을 나타내었으나(Fig. 3), cytokeratin에는 염색이 되지 않았다.
   환자는 수술후 4일만에 퇴원하였으며 6개월간의 추적관찰 결과 재발의 소견은 없었다.

고     찰

   ALHE는 극히 드문 혈관성 염증질환으로 Wells와 Whimster¹⁾(1969)에 의해서 처음으로 명명되었으며, inflammatory angiomatous nodule, histiocytoid hemangioma, epithelioid hemangioma 등의 다른 명칭으로도 불려져 왔다. 주로 두경부의 진피나 피하에 단일 혹은 다수 병변의 구진이나 결절형태로 나타나며 피부조직 이외의 조직에서는 매우 드물게 발생한다.
   국소 림프절의 종창을 동반하는 경우가 흔하며 특징적으로 말초혈액에서 호산구증다증이 나타난다고 알려져 있다. 본 증례에서는 호산구증다증이 16%로 나타났지만 경부의 국소림프절의 종창은 동반되지 않았다.
   ALHE의 병리학적 원인에 대해서는 잘 밝혀져 있지않아 ALHE가 진성 혈관종양이라는 주장도 있으나 주로 외상이나 호르몬 평형장애에 의해서 야기된 동맥 혹은 정맥의 손상에 따른 반응에 의한 것이라 생각되어지고 있으며²⁾ 한편 Olsen과 Helwig³⁾은 ALHE에서 동정맥문합이 42%에서 관찰되어진다고 보고하여 동정맥문합도 ALHE의 한가지 원인으로 제시되어지고 있다.
   ALHE의 진단은 임상적 소견, 림프절 생검 등의 방법이 있으나 명확하지 못하여 확진은 조직병리소견으로 이루어진다. ALHE의 조직병리학적 특징은 소, 중(small to medium sized) 혈관의 상피양 내피세포들의 증식과 염증세포의 침윤 등이다. 이환된 혈관들은 잘 형성된 세관모양으로 길고 분지화되어 있으며 혈관의 내피세포들은 둥글거나 타원형의 모양으로 혈관 내경쪽으로 돌출된 모양으로 나타나며, 특징적으로 묘지석(tombstone) 또는 자갈돌(cobblestone) 형상을 가지고 있다. 병변의 혈관주위로 림프구, 조직구, 형질세포, 호중구, 호산구, 비만세포 등의 염증세포가 침윤되어 있고 비만세포에서 분비되는 호산구 주성인자(eosinophilic chemotactic factor)에 의해서 호산구증다증 등이 다양하게 나타난다.^{2)3)4)5)6)7)8)}
   ALHE와 구별해야 할 질환으로는 혈관육종(angiosarcoma), 카포시 육종(Kaposi’s sarcoma), 기무라씨병(Kimura’s disease) 등이 있으며 이중 임상적으로 비숫한 양상을 보여 과거에 혼용되어 불려진 기무라씨병은 특히 감별을 필요로 한다.^4)6)9)10) Kimura 등(1948)이 처음으로 명명한 기무라씨병은 주로 동양인에서 많으며 남자에게 호발되며 국소 림프절의 종창과 함께 2 cm이상으로 크고 깊게 위치한 결절, 호산구증다증(>10%), 혈중 Ig-E의 증가 등이 나타난다. ALHE는 주로 동양인 중에 많지만 동양에서는 남자가 많고 서양에서는 여자에 흔하며 남녀의 비율은 비슷하고 국소 림프절의 종창은 기무라씨병 보다는 낮은 빈도로 나타난다. 적색이나 갈색의 구진 또는 결절형태로 나타나는 병변은 크기가 작고 표층부에 위치하며 호산구증다증이 기무라씨병 보다는 낮은 빈도로 동반되며 혈중 Ig-E는 일반적으로 정상수치를 보인다. 조직병리학적으로 기무라씨병은 배아중심을 가진 잘 형성된 림프여포구조가 있고 호산구의 침윤도 있지만 ALHE에서 나타나는 상피양 내피세포 등은 나타나지 않는다. 반대로 ALHE에서는 림프여포 등이 형성되어 있지않다. 그리고 기무라씨병은 잘 형성된 B세포의 배아중심주위에 T세포가 둘러싸고 있으나 ALHE에서는 B세포에 상관없이 T세포가 넓게 침윤되어 있는 양상을 보인다. 면역조직화학검사에서 두질환 모두 CD34에 양성반응을 보인다.³⁾¹¹⁾ ALHE의 초기에는 혈관변화가 현저하여 기무라씨병과의 감별이 가능하나, 병변이 진행된후 혈관변화가 정체되고 림프여포구조가 형성되어 감별진단이 어려울 수 있다. 그외에 감별해야 할 질환중 하나인 혈관육종(angiosarcoma)은 매우 드문 질환으로 조직병리학적 소견상으로는 여러층의 이형성을 보이는 내피세포가 축적된 작은 모세혈관과 확장된 림프관이 있고 면역화학검사상 CD34, CD31에서 양성반응을 보인다. 피부에 발생한 혈관육종의 경우 대부분은 빠른속도로 진행하여 심층부까지 침범하고 경부의 림프절외에도 간, 비장, 폐 등으로 전이를 잘하여 예후는 불량하다.¹²⁾ 카포시육종(Kaposi’s sarcoma)은 주로 하지의 원위부위에 잘 발생하며 HIV-1, EBV 등의 바이러스와 많이 관련되어져 있다. 조직병리학적 소견상 초기에는 한층의 내피세포로 구성된 확장된 큰 혈관 주위에 작은 혈관들이 증식된 소견을 보이고 진행함에 따라서 림프구나 형질세포 등의 염증세포의 침윤이 증가하며¹³⁾ 특징적으로 유리질구(hyaline globule)가 침착되어서 면역화학검사상 PAS(periodic acid-Schiff) 염색에 양성소견을 나타낸다.¹³⁾¹⁴⁾
   ALHE의 치료는 일부 보고에서 자연적으로 소실된다고도 하였지만 완전한 수술적 적출을 요구하는 경우가 많다. 다른 치료방법으로는 스테로이드 요법, 세포독성 화학요법, 한랭수술이나 레이저치료, 저용량의 방사선치료 등이 제시되어지고 있다.^4)9)10) 불완전한 적출을 시행한 경우는 33%에서 55%까지 재발된다고 보고되고 있으며, 혈중 호산구증가증이 동반된 경우가 동반되지 않은 경우보다 재발이 흔하고 다른 조직으로 전이가 흔하다고 한다. 재발후 악성으로의 변화는 보고되어 있지 않으나, 첫 진단시 악성 질환과 감별하여야 하는 것이 중요하다고 하겠다. 본 증례에서는 외래에서의 조직검사를 통해 악성질환을 감별하고 ALHE로 진단한 후, 재발의 가능성을 감안하여 완치를 위해 부분 설 절제술을 시행하였다.⁹⁾¹¹⁾ 부분 설 절제술 시행후 6개월간의 추적관찰에서 재발이 없었으나 향후 지속적인 추적검사가 필요할 것으로 사료된다.
ALHE는 국내에서 비강이나 구강점막내에 발생한 경우를 보고한 례가 있으나⁷⁾ 혀에 발생한 경우는 처음이며 최근까지 세계적으로 3예가 보고되었다(Table 1).^9)11)15) 본증례까지 4예가 되며 진단 당시 환자의 연령은 43세에서 82세까지(평균연령：57.3년) 다양하며 남성은 3명 여성은 1명이었다. 1~3 cm 크기의 단일병변 형태였고, 병력상 궤양 및 통증 등의 증상이 있었으며, 이학적 검사상 경부에서 국소림파절의 종창은 없었다.^9)11)15) 1예에서는 절개생검(incisional biopsy), 2예에서는 절제생검(excisional biopsy), 본증례에서는 부분 설 절제술을 시행하였다. 절제생검을 시행한 1예에서는 약 5주후에 다시 재발하였으며, 절개생검만 시행한 1예에서는 술후 병변이 자연소실 되었고 부분 설절제술을 시행한 본례에서도 아직 재발은 관찰되지 않았다.

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