교신저자：안철민, 463-050 경기도 성남시 분당구 서현동 255-2 대진의료원 분당제생병원 이비인후과 음성언어연구실
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서     론

   음성은 성대점막의 진동에 의해 발생하며 성대점막의 질량변화에 따라 다양한 음성변화가 올 수 있다. 성대점막의 질량변화를 유발하는 대부분의 양성성대질환 환자들의 음성은 그 종물의 양상에 따라 음성에서 유의한 차이를 보인다. 특히 임상적으로 지속적인 애성을 주소로 하며 다른 양성성대질환보다 그 상해범위가 광범위한 라인케 부종은 질량변화가 심한 질환으로 부종정도와 내용물의 성질에 따라 다양한 음성과 성대진동양상을 보이게 된다.
   Yonekawa¹⁾는 라인케 부종의 정도를 간접후두경 검사에 따라 3가지 유형으로 나누어 수술전과 수술후의 음성을 평가하여 유형별로 주관적인 음성향상을 보고하였다. Ahn 등²⁾은 수술전과 수술후의 음성분석결과 유형간 음성의 유의한 차이가 없었다고 보고하였다. 그리고 병리학적 소견으로 라인케 공간에 만성염증으로 인한 섬유화, parietal cell의 침착, 혈괴형성과 유리화 현상 등으로 보고된 많은 선행 연구들이 있었다.³⁾⁴⁾ 또한 Zeitels 등⁵⁾은 라인케 부종의 특징으로 비정상적으로 낮은 기본진동수와 높은 성문하압을 보인다고 보고하였다. 그러나, 부종의 정도와 내용물의 성질간의 연관성을 비교한 연구는 없었으며, 내용물의 기질화나 침착 정도에 따른 음성학적 분석에 대한 연구도 없었다.
   이에 저자들은 라인케 부종을 성대점막의 진동형태, 색상, 내용물의 농도 등을 고려하여 라인케 부종을 유형별로 분류하여 보고, 각 유형별로 어떠한 차이가 있으며 또한 유형간의 음성학적 차이가 나타나는지 알아보기 위하여 본 연구를 시작하였다.

대상 및 방법

   1999년 1월부터 2001년 2월까지 본원에서 라인케 부종으로 진단받고 후두미세수술을 시행한 후, 추적관찰이 가능하였던 33명의 환자를 대상으로 하였다. 환자의 연령분포는 33세에서 69세로 평균 51세였다.
   수술전 화상회선경술 검사와 간접후두경 검사 그리고 수술시 소견을 통하여 라인케 부종의 유형을 나누었다. 화상회선경술은 부종의 정도와 발성시 점막의 진동상태를 관찰하기 위해 사용하였고, 거울을 이용한 간접후두경 검사는 점막의 색조변성을 구분하기 위하여 사용하였다. 라인케 부종을 유형별로 나누었을 때 수질형(waterish type)은 성대점막이 얇고 발성시 점막에 파동이 있으며 성대점막이 투명하고 미백색을 띄고 있었다. 수술시 성대점막을 절개하였을 때 쉽게 액체성분이 흘러나오고, 내용물을 흡인기로 흡수하였을 때 쉽게 배출되며 교질성분이 적게 관찰되었다. 아교질형(gelatinous type)은 성대점막이 두터우며 파동이 적고 성대점막이 불투명하고 적색을 띄고 있었다. 수술시 성대점막을 절개한 후 내용물을 흡수하였을 때 쉽게 배출되지 않고 교질성분이 많이 관찰되었다. 그리고 두가지 양상이 모두 관찰되는 혼합형(mixed type)으로 분류하였다.
   각 대상은 본원에서 제작한 인두 및 후두질환에 관한 설문지를 통하여 부종의 병력기간 및 흡연력을 조사하였다. 그리고 흉통, 역류, 만성기침, 쉰 목소리, 인두이물감, 인후통, 연하곤란 중에서 2가지 이상의 증상을 보인 인후두 역류증상을 조사하여 가능한 원인과 유형간의 상관관계를 비교하고자 하였다.
   그리고 발성의 음향학적 분석을 위해 CSL(Computerized Speech Lab, Model 4300B, Kay Elemetrics Corp. Lincoln Park, N.J., U.S.A.)의 MDVP를 사용하였고, 공기역학적 측정을 위해 Aerophone II(Model 6800, Kay Elemetrics Corp. Lincoln Park, N.J., U.S.A.)을 사용하여 음성검사를 시행하여 유형간의 음성매개변수들을 비교하였다. 모든 대상들은 가장 편안한 음도와 강도 수준에서 지속모음 /아/를 3회 발성하여 이들의 평균값을 얻었다. 단 성문하압 검사시에는 /ipipi/를 3회 시행하여 평균값을 얻어 비교하였다.
   또한 모든 대상들은 화상회선경술(RLS 9100, Kay Elemetrics Corp. Lincoln Park, N.J., U.S.A.)과 videokymography(이하 VKG로 함) system(Model 8900, Kay Elemetrics Corp. Lincoln Park, N.J., U.S.A.)을 시행하였다. 대부분의 대상들은 특별한 마취없이 검사가 가능하였으며, 가장 편안한 음도와 강도 수준에서 지속모음 /이/를 발성하게 하여 시행하였다. 먼저 VKG를 시행하기에 앞서 화상회선경술 검사로 성대점막에 존재하는 질환을 확인하였다. 그리고 질환의 가장 중심부를 선택하여 VKG를 시행하여 성대진동양상을 조사하고 유형별로 차이점을 서로 비교 관찰하였다.
   통계처리는 유형별로 각 음성변수의 차이를 알아보기 위하여 이원 변량 분석을 이용하였으며 통계학적 의의는 p값이 0.05 이하로 하였다.

결     과

   유형별 병력기간은 아교질형이 평균 2년 9개월, 수질형이 평균 5개월, 혼합형은 1년 6개월로 아교질형이 가장 길었다. 흡연력은 아교질형으로 분류하였던 12예 전부에서, 그리고 혼합형으로 분류하였던 10예중 9예에서 10년 이상의 흡연력을 보였다. 수질형과 혼합형은 각각 6예에서 인후두 역류증상이 나타났고, 아교질형은 9예에서 조사되어 유형중 가장 많이 나타났다(Table 1).
   유형별 음성분석결과 아교질형으로 분류하였던 대상군에서 수질형과 혼합형에 비해 기본진동수(fundamental frequency, F₀)가 유의하게 낮았으며, 성문하압(subglottic pressure, P_sub)은 아교질형이 수질형과 혼합형보다 유의하게 높게 나타났다(p<0.05, Figs. 1 and 2).
   유형별 최대발성시간(maximum phonation time, MPT)은 수질형으로 분류하였던 대상들의 평균시간이 가장 길었고 혼합형, 아교질형 순으로 줄어드는 양상을 나타냈으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 수질형은 아교질형과 혼합형보다 jitter, shimmer, 잡음-조화음비(noise-to-harmonic ratio, NHR) 수치가 낮게 나타났으나, 통계적으로 유의한 차이는 없었다(Table 2).
   화상회선경술을 시행한 결과 수질형은 아교질형과 혼합형에 비해 점막의 움직임이 잘 관찰되었고, VKG 검사결과 수질형에서는 비정상적으로 상연의 외전과 하연의 내전곡선이 완만하고 둥근 모양이지만 상연과 하연이 잘 구분되어 점막파동이 비교적 잘 관찰되었으며 규칙적인 점막의 운동을 나타내었다. 그러나, 아교질형의 VKG 소견은 상연과 하연의 구분이 불명확하고 양측 점막의 움직임은 비대칭의 양상을 보였으며, 점막파동이 거의 관찰되지 않았다. 그리고 혼합형은 이 두가지 양상이 모두 관찰되었다(Figs. 3 and 4).

고     찰

   이비인후과에서 진단되고 치료를 받는 대부분의 양성성대질환들은 질환의 심한 정도나 성대진동양상 등이 매우 다양하게 관찰되며, 이로 인해 다양한 음성증후를 나타낸다. 특히, 성대점막과 안쪽의 성대인대, 성대근육사이의 잠재적 공간인 라인케 공간(Reinke's space)에 발생하는 것으로 알려진 라인케 부종은 여러가지 가능한 원인에 대한 보고들이 있었으나 정확한 원인은 아직 알려져 있지 않다.^{6)7)8)9)10)11)}
   라인케 부종의 가능한 원인으로 흡연에 대한 이전의 보고에서 Ahn 등²⁾은 전체의 51%가 10년 이상, 26%가 20년 이상의 흡연력을 보고하였고, Yonekawa¹⁾는 모든 대상군에서 흡연력을 보고하였으며 전체 대상군의 82%가 20년 이상의 흡연력을 가지고 있다고 보고하여 이들 보고간의 현저한 차이를 보였다. 저자들의 경우 81%에서 10년 이상, 47%에서 20년 이상의 흡연력을 각각 보였으며 아교질형에서 가장 긴 흡연력을 보였다. 그리고 Yonekawa¹⁾는 전체 대상중 72%가 1년 이상의 병력을 보고하였고, 저자들은 전체의 63%가 1년 이상의 병력을 보였으며 아교질형이 가장 긴 병력을 나타내었다. 이는 각 연구에서 부종의 심한 정도가 흡연력의 길이나 병력기간과 무관하지 않다는 것을 보여주는 것으로 사료된다. 또한 최근 라인케 부종의 가능한 요인으로 언급되었던 인후두 역류증¹¹⁾에 대해서 Zeitels 등⁵⁾은 모든 대상군에서 나타났다고 보고하였고, Ahn 등²⁾은 48%가 인후두 역류증상을 나타내었다고 보고하였다. 저자들도 대상군의 66%가 인후두 역류증상을 보였으며, 그 중 아교질형(28%)이 가장 많았다.
   Yonekawa¹⁾는 라인케 부종의 위치와 크기 등을 고려하여 3가지 유형으로 분류하였으나, 유형간 내용물의 성상이나 음성상태 등에 대한 유의한 차이를 밝히지는 못하였다. Zeitels 등⁵⁾은 Yonekawa의 분류와 유사한 방법으로 성대 막양부를 3등분하여 흡기시 부종으로 인한 접촉정도에 따라 3가지 유형으로 분류하기도 하였으나, 유형간 음성학적 비교는 미흡하였다. 본 연구에서 저자들은 라인케 부종을 성대점막의 색상, 내용물의 농도, 그리고 발성시 성대점막의 진동양상 등에 따라 수질형, 혼합형, 아교질형으로 분류하였으며 각각의 유형별 음성변수들을 비교하였다. 유형별 음성분석을 시행한 결과, 아교질형에서 다른 유형들에 비해 유의하게 낮은 기본진동수와 유의하게 높은 성문하압을 보이는 것을 관찰할 수 있었다. 이것은 다른 비교된 결과와 일관된 양상임을 증명하고 있다. 즉, 라인케 부종은 가능한 원인인 흡연력, 인후두 역류증, 병력기간, 그리고 음성학적 분석결과로 비추어 볼 때 수질형이 아교질형의 이전의 형태일 것으로 사료되며, 시간이 지남에 따라 수질형에서 아교질형으로 전이되는 것으로 미루어 짐작할 수도 있다.
   Thomas 등¹³⁾은 성대점막파동이 다르게 관찰되는 것은 부종 내용물의 양이나 위치, 그리고 농도가 다르기 때문이라 하였고, Svec 등¹²⁾은 VKG를 이용하여 다양한 성대점막의 미세한 움직임을 관찰할 수 있다고 보고하였다. 그리고 Ahn 등¹⁴⁾은 라인케 부종의 점막파동이 다른 성대질환의 유형과 비교하여 독특한 성대진동양상을 가진다고 보고하였다. 저자들은 점막파동에 대한 유형별 화상회선경술 검사결과, 수질형에서 점막파동이 관찰되었으나 혼합형에서는 파동이 감소한 소견을 보였으며 아교질형에서는 거의 관찰되지 않았다. 또한 VKG 검사결과에서도 수질형, 혼합형, 아교질형 순으로 성대점막 파형이 감소하는 것을 관찰할 수 있었지만, 이러한 결과를 부종의 단계적인 진행과정으로 보기는 어려웠다. 그러나, 라인케 부종을 내용물의 농도에 따라 분류할 수 있었으며, 아교질형의 내용물 농도가 더 진해서 발성시 점막파동이 더 저하되고 수질형에 비하여 심한 증상을 나타낼 수 있을 것으로 생각하였다.
   이러한 라인케 부종은 내용물의 성상에 따라 성대점막의 파동이 다르게 나타날 수 있고, 그 정도에 따라 수술방법이 다르거나 수술결과도 달라질 수 있다. 수술시 성대점막 내의 내용물이 쉽게 제거되지 않을 경우 성대인대에 외상을 초래할 가능성이 높으며 이는 수술후 음성의 변화를 초래할 수도 있다. 즉, 수질형은 수술시 점막 절개후 라인케 공간에 존재하는 내용물이 대부분 흡인되어 성대인대에 다시 남은 점막으로 덮었을 때 점막부종과 같은 융기소견이 보이지 않았다. 본 연구에서 다루지는 않았지만 이런 유형은 적절한 음성치료 및 약물요법으로 치료의 가능성이 있다고 사료된다. 반면에, 아교질형은 수술시 점막 절개후 라인케 공간에 흡인기를 대었을 때 아교질형의 내용물이 흡인되지 않아 겸자를 이용하여 일일이 제거하여야 한다. 이 경우는 성대인대에 손상이 가지 않도록 주의해서 라인케 공간을 성대점막의 하부까지 충분히 분리한 후에 제거해야 하고, 이 때 출혈이 많이 나서 성대인대를 다치지 않도록 각별히 주의해야 한다. 따라서 라인케 부종은 가능한 원인에 대한 다양한 진단검사를 시행하여 부종의 유형을 판별하고, 부종의 유형에 따른 치료접근이 필요할 것으로 사료된다.

결     론

   라인케 부종은 성대 관찰시 성대점막의 색상, 내용물의 농도, 발성시 성대점막의 진동양상 등에 따라 수질형, 혼합형, 아교질형으로 분류할 수 있었다. 아교질형은 병력이 길고 인후두 역류나 흡연과 같이 원인에 대한 노출이 더 많았으며, 교질화가 심하여 음성학적으로 비효율적인 발성이 나타났고 화상회선경술 검사상 기질적인 변화가 더 심하였다. 반면에 수질형은 병력이 짧고 원인에 대한 노출이 상대적으로 적었으며 교질화도 적게 나타났고, 기질적인 변화가 아교질형과 혼합형에 비해 적게 나타났다. 따라서 라인케 부종은 내용물의 성질에 따라 유형간에 발성양상과 진동양상의 차이가 있다는 것을 알 수 있었다.

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