교신저자：이봉재, 138-736 서울 송파구 풍납동 388-1 울산대학교 의과대학 서울중앙병원 이비인후과학교실
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서     론

   치아의 감염은 발치의 원인이 되며 또한 치성 상악동염을 유발한다. Hertz는 발치 후 48시간 이상 지속되는 상악동의 천공을 구강상악동루로 정의하였다.¹⁾²⁾ 구강상악동루가 만성적으로 진행되면 누공이 상피로 덮여 자연 치유가 힘들다. 천공을 막아주기 위한 방법으로 여러 가지 수술 방법들이 도입되었으며, 협부 점막 피판과 구개 점막 피판을 이용하는 방법이 대표적이다. 저자들은 구강상악동루 환자 12명에 대하여 이들의 임상적 특성을 살펴보고 치료 성적 등을 평가해 보고자 하였다.

대상 및 방법

   1991년 3월부터 2000년 7월 사이에 본원 이비인후과에서 oroantral fistula로 단일 술자(책임저자)에게 치료받은 12명의 환자를 대상으로 하였다. 환자의 성별분포는 남자 4명, 여자 8명이었다. 나이는 27세에서 63세로 평균 46세로 40대 환자가 절반을 차지하였다. 의무 기록을 후향적으로 검토하여 구강상악동루의 원인과 누공의 위치, 치료방법, 세균 배양 결과, 수술 성적 등을 살펴보았으며, 방사선학적 소견도 검토하였다.

결     과

   본원에 내원하기까지 이환 기간은 10일에서 1년(평균：3.4개월)이었고 가장 많이 호소한 주소(chief complaints)는 잇몸의 통증과 화농성 비루로 각각 3예씩 있었으며 잇몸으로부터의 분비물, 코막힘 등의 증상이 각각 2예였다. 구강상악동루의 선행 원인으로는 치과적인 질환(치성 낭종, 치주염 등)이나 부비동염을 가진 환자에서 발치를 시행한 경우가 8명(67%)이었으며, 상악동근치술을 받았던 환자에서 발생한 술후 점액낭종이 4명(33%)이었다(Fig. 1). 방사선학적 검사상 모든 환자에서 상악동의 혼탁 혹은 기수위(air-fluid level)가 관찰되었다.
   누공의 위치는 tooth socket을 기준으로 표시하였으며 정확히 tooth socket이 아닐 때는 가장 가까운 tooth socket을 기준으로 분류하였는데 제 1 대구치가 6명으로 가장 많아서 50%를 차지하였고 제 2 소구치가 4(33%)명으로 그 다음으로 많았다(Fig. 2). 2명의 환자에서는 tooth socket보다 순측 치은(labial gingiva)에 위치하였으며 2명의 환자에서는 tooth socket보다 설측 치은부에 위치하였다.
   12명의 환자 중에서 1명은 누공을 통한 농루 증상이 2주된 급성기의 구강상악동루로서 항생제를 포함한 4주간의 약물 치료만으로 누공이 막혔다. 11명의 환자에서 수술이 시행되었다. 수술법으로는 상악동근치술이 전 예에서 시행되었고, 3명에서는 동반된 만성사골동염에 대하여 부비동 내시경 수술이 병행되었다. 상악동근치술과 함께 누공의 재건 방법으로는 9명의 환자에서 협부 점막 전진 피판(Fig. 3)이 시행되었고, 누공이 tooth socket보다 설측 치은에 있었던 2명의 환자에서는 구개 점막 회전 피판(Fig. 3)을 시행하고 노출된 경구개골 부위는 육아조직으로 피복될 때까지 gelfoam^®으로 보호하였다.
   수술을 받은 11명 모두에서 수술 중 상악동내의 분비물을 채취하여 세균 배양 검사를 시행하였다. 배양결과 Streptococcus viridans가 5명의 환자에서 검출되어 가장 흔한 감염균이었으며 기타 포도상구균 등의 균이 검출되어 전체적으로 8명(72%)의 환자에서 세균이 검출되었으며 이중 2명의 환자에서는 2가지 종류의 세균이 검출되었다(Table 1).
   퇴원 후 외래 추적 관찰 기간은 7개월에서 3년 사이로 평균 17개월이었으며 상악동염이나 구강상악동누공의 재발 없이 치유된 상태였다(Fig. 4).

고     찰

   40대 이상에서 구강상악동루가 많이 발생하는 경향을 보인 것은 다른 보고들과 유사하였으며 소아는 상악동의 크기가 작아서 발치 후에 누공이 잘 생기지 않는다고 한다.³⁾⁴⁾⁵⁾
   본 연구에서는 여자 환자가 8명으로 남자의 2배에서 발생하였다. 남녀간에 발생빈도는 차이가 없다는 보고도 있고, 여성이 남성보다 상악동이 더 크기 때문에 구강상악동루의 발생 위험이 더 크다는 주장도 있다.^3)4)5)6) 그러나, 남성에서 발치가 더 많이 행해지고 남성에서의 발치가 더 어렵기 때문에 남성에서의 누공이 더 많이 발생한다는 주장도 있어서 성별에 따른 구강상악동루의 발생률의 차이에는 일치된 의견이 없는 실정이다.⁷⁾
   구강상악동루 환자들의 증상은 누공이나 동반된 상악동염에 의한 것들이다. 대부분의 환자들이 누공을 통하여 농루가 있는 것을 인지하며 상악동염에 의한 악취 나는 후비루를 호소한다.
   이비인후과에서 경험하는 대부분의 구강상악동루는 치성 상악동염으로 인한 발치가 원인인 것으로 보고되지만, 본 연구에서는 상악동근치술 후 수년 후 발생하는 술 후 점액낭종이 원인인 경우가 1/3이나 되었는데 이는 서양에 비하여 국내에서 10여년 전까지 상악동근치술이 매우 흔히 시술되었기 때문으로 생각된다.
   상악동의 바닥은 치조돌기(alveolar process)와 경구개로 구성되며 상악동 바닥에 가장 근접한 치아로 제 2 소구치와 제 2 대구치라는 상반된 보고가 있다.⁸⁾⁹⁾ 그러나 치과영역에서 제 1 대구치의 발치가 가장 많이 행해지기 때문에 구강상악동루는 제 1 대구치 부위에서 가장 호발하는 것으로 알려져 있으며, 본 연구에서도 전체 환자의 50%에서 제 1 대구치에 누공이 발생하였다.^5)6)10)11)
   상악동염이 없는 환자에서 발치 후에 발생한 누공의 크기가 2 mm이하인 경우는 저절로 막힐 가능성이 많다.¹²⁾ 4~5 mm까지의 누공도 안정된 혈괴(blood clot)가 형성되고 창상의 치유가 일어나서 상악동으로부터 점막이 자라나면 자발적으로 막힐 수 있다.¹³⁾ 그러나 상악동염이 있는 환자에서는 4 mm보다 작다 하더라도 자연히 막힐 가능성은 낮아서 수술적 재건의 적응이 된다.¹²⁾ 본 연구에서 1명의 환자는 급성기의 누공이며 크기도 작아서 항생제 투여를 포함한 보존적인 치료만으로 누공이 자연히 막히는 것을 확인하였다.
   만성상악동염 혹은 점액낭종이 동반된 구강상악동루의 수술적 치료는 크게 두 가지로 나눌 수 있다. 상악동 질환에 대하여 상악동근치술 혹은 부비동 내시경 수술이 있는데 누공이 이미 상피로 피복된 환자에서는 누공의 입구부터 상악동까지의 연결부위(sinus tract)를 제거하여야 하기 때문에 상악동근치술을 하게 된다. 대부분의 환자에서 상악동 점막이 비후되어 있으며 바닥 쪽으로는 육아조직이 두텁게 형성되고 농성분비물이 있는 것이 보통이다. 상악동근치술을 할 때 점골막을 모두 제거하기 때문에 점막이 재생될 때까지는 자연공을 통한 배액이 안되고 분비물이 저류되어 누공부에 시술한 피판에 나쁜 영향을 줄 수 있다. 따라서 비-상악동창(nasoantral window)을 만들어 상악동에 분비물이 고이지 않게 하는 것이 필요하다. 누공의 폐쇄방법으로 상악동 병변이 없이 발치 후 생긴 급성누공에 대하여는 hydroxylapatite,¹⁴⁾ gold foil,¹⁵⁾ absorbable gelatin membrane¹²⁾ 등이 사용되는데 대부분 치과에서 행하여진다. 만성누공에 대하여는 점막 피판이 확실한 방법으로 협부 점막 전진피판은 수술이 용이하며 유연성이 좋아서 긴장(tension)없이 tooth socket을 덮을 수 있다.¹⁶⁾ 반면에 경구개 점막 회전피판은 유연성이 떨어지고 경구개골이 상당기간 노출되기 때문에 치유에 시간이 걸리는 단점이 있어서 누공부위가 tooth socket보다 경구개 부위에 있을 때 적용할 수 있다.

결     론

   치성상악동염 혹은 치주염 등으로 인한 발치가 구강상악동루의 가장 흔한 원인이었으며 상악동근치술의 후유증으로 발생한 점액낭종도 흔한 원인이었다. 만성구강상악동루에 대하여 상악동근치술로 상악동의 병변을 제거하고 협부점막 전진피판 혹은 구개점막 회전피판술로 재발 없이 성공적으로 치유할 수 있었다.

1. Paik SI, Park DJ, Lee WY, Lee JS, Yoo JH. Etiology and surgical management of oroantral fistula. Korean J Otolaryngol 1996;39:1430-4.

2. Herz JH. Complication of dental origin refererable to the maxillary sinus. J Int Coll Surg 1963;39:69-75.

3. Gven O. A clinical study on oroantral fistulae. J Cranio-Maxillofacial Surg 1998;26:267-71.

4. Lin PT, Bukachevsky R, Blake M. Management of odontogenic sinusitis with persistent oro-antral fistula. Ear Nose Throat 1991;70:488-90.

5. Punwutikorn A, Waikakul V, Pairuchvej V. Clinically significant oroantral communications-a study of incidence and site. Int J Oral Maxillofac Surg 1994;23:19-21.

6. Von Wowern NV. Oroantral communications and displacements of roots into the maxillary sinus: a follow up of 231 cases. J Oral Surg 1971;29:622-7.

7. Amaratunga NA. Oro-antral fistulae-a study of clinical, radiological and treatment aspects. Br J Oral Maxillofac Surg 1986;24:433-7.

8. Schaeffer JP. The sinus maxillaris and its relations in the embryo, child, and adult man. Am J Anat 1910;10:313-67.

9. Mustian WF. The floor of maxillary sinus and its dental, oral and nasal relations. J Am Dent Assoc 1993;20:2175-87.

10. Killey HC, LW Kay. An analysis of 250 cases of oroantral fistula treated by the buccal flap operation. Oral Surg 1967;24:726-39.

11. Ehrl PA. Oroantral communication. Int J Oral Surg 1980;9:351-8.

12. Waldrop TC, Semba SE. Closure of oroantral communication using guided tissue regeneration and an absorbable gelatin membrane. J Periodontol 1993;64:1061-6.

13. Von Wowern NV. Correlation between the development of an oroantral fistula and size of the corresponding bony defect. J Oral Surg 1973;31:98-102.

14. Zide MF. Hydroxylapatite closure of oroantral fistulas: Report of cases. Oral Maxillofac Surg 1992;50:71-5.

15. Mainous EG, Hammer DD. Surgical closure of oroantral fistula using gold foil technique. J Oral Surg 1974;32:528-30.

16. Car M, Juretic M. Treatment of oroantral communications after tooth extraction. Is drainage into the nose necessary or not? Acta Otolaryngol (Stockh) 1998;118:844-6.