교신저자：구수권, 602-739 부산광역시 동구 초량3동 31-3  부산성분도병원 이비인후과
              전화：(051) 466-7001 · 전송：(051) 464-7271 · E-mail：chief123@chollian.net

서     론

   수면무호흡증후군은 코골이에서부터 심각한 심혈관계 합병증에 이르기까지 다양한 증상들을 나타낼 수 있는 증후군으로 치료는 약물치료를 포함한 보존적 치료, 지속적인 기도양압, 수술적 치료 등으로 나눌 수 있고, 수술적 치료에는 구개수구개인두성형술, 설중심부 절제술, 악안면 성형술, 기관절개술, 레이저 구개인두성형술 등이 있다. 이중 레이저 구개인두성형술(laser-assisted uvulopalatoplasty, LAUP)은 1990년 Kamami¹⁾에 의해 소개된 술식으로 국소마취로 외래에서 간단히 시행할 수 있는 장점이 있으며 85%의 환자에서 증상의 호전이 있다고 하였다. 그 이후로 LAUP의 성공률에 대한 많은 문헌들이 발표되었으나 대부분의 문헌이 수개월내의 단기추적관찰만을 보고하였다. 1995년 Walker 등²⁾은 170명의 환자에서 수술 16개월 후의 결과를 보고하였고, Mickelson과 Ahuja³⁾는 수술 5년 후의 임상증상과 4개월 후의 수면다원검사결과를 보고하였다. 또한 수술후 좋은 결과를 예측할 수 있는 변수에 대해서 분석한 많은 문헌들이 발표되었으나 아직도 논란이 많은 실정이다.^4)5)6)7)
   이에 저자는 수면무호흡증후군의 수술적 치료법의 하나인 LAUP후 최소 5년 이상의 장기간 추적관찰의 결과를 주관적 증상 변화와 함께 객관적 수면다원검사를 이용하여 검토하였다.

대상 및 방법

대  상
   대상은 1994년부터 1995년까지 LAUP을 시행받은 환자 108명 중 5년 이상의 추적관찰이 가능했던 50명을 대상으로 하였다. 대상환자는 비강질환, 편도질환 등 수면무호흡을 유발 또는 악화시킬 다른 질환이 없는 환자를 대상으로 하였으며 술후 출혈 등의 합병증이 있었던 환자는 제외하였다. 대상환자의 연령분포는 21세에서 49세로 평균 35세이었고 남자 30명, 여자 20명이었다(Table 1). 객관적인 관찰을 위해 이중 20명에서 수술 1주전과 수술 약 5년 후에 수면다원검사(polysomnography)를 시행하여 비교하였으며, 평균 추적관찰 기간은 5.3년이었다.

방  법

설문조사
   모든 환자에서 수술전에 시행하였던 동일한 내용의 설문지를 수술후에도 시행하여 증상점수를 산출하여 수술전후를 비교하였다. 설문은 체중, 키, 흡연, 기타질환의 이행유무를 조사하고 코골이, 수면중 무호흡, 주간기면, 조조두통, 성격변화, 수면중 몸부림의 6개항에 대해 평가하였다. 수술 전과 후에 설문지의 1점에서 4점까지의 단계를 환자가 선택하게 하였으며, 1점은 아무 증상이 없는 경우, 경도를 2 점, 중등도를 3점, 4점은 증상이 가장 심한 경우로 하였다. 호전의 기준은 술전, 술후의 증상점수 평균을 비교하여 통계학적으로 의의있게 개선된 것으로 하였다.

수면다원검사
   사용한 수면다원검사기종은 Alice 3(Healthdyne Co. Marietta G.A. 1993 U.S.A.) 전산화 자동 수면다원기로 전기뇌파검사(electroencephalography, EEG), 전기안구운동검사(electrooculomotorgraphy, EOG), Chin EMG, Nasal airflow, Thoracic & abdominal respiratory movement, Leg EMG, ECG, Snoring microphone, Oximeter가 부착되어 수면중 각각의 계측치를 측정하였다. 검사시간은 오후 10시부터 익일 오전 6시까지로 하였고 비급속안구운동수면(non-rapid eye movement, NREM) S1, S2, S3, S4와 급속안구운동수면(rapid eye movement, REM)의 비율변화와 수면무호흡의 변화를 관찰하였다. 본 연구에서 수면무호흡의 변화를 보는 지표로는 저호흡, 무호흡의 형태, 무호흡지수, 호흡장애지수 및 산소포화도의 변화이었다. 수면무호흡은 10초 이상 호흡의 단절이 있는 경우로서 이때 동맥혈 산소포화도의 감소가 있어야 하고 무호흡종결시 뇌파와 근전도검사상 각성이 있는 경우로 하였다. 이중 중심성 무호흡은 비구강 공기흐름과 흉복부 호흡운동이 기초량의 20% 이하로 감소되는 경우이고, 폐쇄성 무호흡은 비구강 공기흐름이 기초량의 50% 이하로 떨어지고 흉복부 호흡운동은 기초량보다 20% 이상 증가된 경우이며, 혼합형은 중심성과 폐쇄성이 공존하는 경우로 판정하였다. 저호흡은 모든 호흡이 기초량의 1/3까지 감소되면서 동맥혈 산소포화도의 감소가 있는 경우로 하였다. 무호흡지수는 전체 무호흡 횟수를 총 수면시간으로 나누어 산출하였고, 호흡장애지수는 총 무호흡 횟수와 저호흡 횟수를 총 수면시간으로 나누어 산출하였다. 수술의 성공여부는 Mickelson과 Ahuja,³⁾ 미국수면학회⁸⁾의 기준에 따라 호흡장애지수(respiratory disturbance index, RDI)가 10이하거나, RDI가 50%를 초과하여 감소한 경우, RDI가 20보다 작고 50%를 초과하여 감소한 경우, RDI가 20보다 작거나 50%를 초과하여 감소한 경우, RDI가 10이하이거나 50%를 초과하여 감소하는 경우로 나누었다. 본 연구에서 LAUP 성공기준은 Mickelson과 Ahuja³⁾의 술후 RDI가 10이하로 측정되는 경우를 적용하였다.

술  식
   LAUP의 수술적응증은 수면무호흡증상이 있는 환자로서, 내시경을 이용한 Müller 씨 술식으로 설근부 이하의 기도폐쇄가 없으며, 구개편도 비대의 소견이 없고 구역반사가 심하지 않는 환자에서 시행하였다.
   LAUP의 술식은 전례에서 국소마취하에서 시술하였고 15 watt 강도의 CO₂ laser를 이용하여 구개수의 양측으로 연구개를 1 cm 상방으로 절개한 후 경우에 따라 절개된 외측의 연구개 및 전구개궁(anterior pillar)의 일부조직을 역상 U(reverse “U”shape)자 모양으로 제거하여 인두강의 기도면적을 넓혀 주었다. 출혈부위는 AgNO₃ 혹은 전기소작으로 지혈하였으며 연구개와 구개궁 조직을 제거한 경우 필요하면 절제연을 봉합하였다.

통계분석
   모든 통계처리는 Wilcoxon signed rank test로 p-value가 0.05보다 작은 경우를 의미있는 것으로 판정하였다.

결     과

주관적 증상의 개선여부
   LAUP을 시행한 50명의 80%에서 증상의 호전을 보였으며, 이중 코골이, 주간기면, 조조두통 등이 의의있는 증상 호전을 보였다(Table 2).

수면다원검사
   1) 20예의 수면다원검사 결과는 Table 3과 같았다.
   2) 술전 무호흡지수(apnea index, AI)는 평균 15.9에서 술후 10.5로 감소하였고 RDI역시 술전평균 23.2에서 14.9 로 의미있게 감소하였다(p<0.05, Table 3).
   3) 산소포화도 최저치가 평균 85에서 92로, 평균치는 94 에서 97로 의미있게 증가함을 보였다(p<0.05, Table 3).
   4) 저자들이 선택한 기준에서는 40%의 성공률을 보였다(Table 4).
   5) 1991년 미국수면학회⁸⁾에서 정의한 수면무호흡의 정도에 따른 성공률의 변화는 경도, 중등도, 고도 수면무호흡증후군에서 각각 40%, 43%, 33%이었다(Table 5).
   6) 술후 수면양상의 변화는 술전보다 급속안구운동수면이 감소하고 비급속안구운동수면의 S3, S4 단계가 증가하였다(Fig. 1).

고     찰

   수면무호흡의 치료로는 먼저 체중감소, 금연 등의 대중요법이 있으며 구강내 유지기나 지속적 비강 양압법(continuous positive airway pressure, CPAP)등의 내과적 치료법이 이용될수 있다.⁹⁾ 하지만 지속적 비강 양압법은 환자가 기구를 착용한채 잠자리에 들어야 하고 기구착용후 수일간 입원하여 주의깊게 관찰해야 하는 등의 불편이 있어서 환자들의 순응도가 좋지 않다.
   수술적치료로 대표적인 구개수구개 인두 성형술은 Ikematsu¹⁰⁾가 1964년에 코골이의 교정을 위하여 처음으로 실시하였고, Fujita¹¹⁾와 Simmons¹²⁾에 의해 발전되어 1981년 이래로 폐쇄성 수면무호흡증의 유용한 치료방법으로 널리 시행되어 왔다. 그러나 구개수구개인두 성형술은 전신마취 및 과다출혈의 위험성, 비강내역류, 과비음, 중이기능이상 및 수술후 탄산가스 혼수 등의 심각한 부작용이 보고되어 있다. 1990년 Kamami¹⁾에 의해 레이저 구개인두 제거술이라는 새로운 수술방법이 보고된 이후 간단하고 출혈이 적으며 합병증이 적은 이점으로 현재 많은 나라에서 수면무호흡 환자의 치료에 이를 응용하고 있고 국내에서도 레이저가 대다수 병원에서 사용되고 있다.¹³⁾
   그러나 아직까지 수면무호흡증과 관련하여 LAUP의 적응에는 논란이 많다. Krepsi 등¹⁴⁾은 무호흡지수가 30이상인 심한 수면 무호흡증 환자에서는 구개수구개 인두성형술이 더욱 효과적이라 하였고 Kamami¹⁵⁾는 무호흡지수가 50 ~60 이상인 경우 구개수구개 인두성형술이 좋다고 하였다. Kamami¹⁾에 의하면 LAUP 시행후 85%의 환자에서 증상의 호전을 보였다고 보고하였고, 그 이후 LAUP을 시행한 후의 수면무호흡 개선을 보고한 많은 문헌들이 발표되었고 성공률은 46%에서 96%까지 다양하다.⁵⁾¹⁶⁾
   일반적으로 LAUP의 6개월 미만의 단기 성공률은 70~90%로 대부분의 문헌이 수개월내의 단기 추적관찰후의 결과만을 발표하였으나^2)16)17) 시간이 경과함에 따라 수면무호흡은 재발할 수 있다. Kim 등¹⁸⁾에 의하면 6개월까지의 만족도는 93.1%였으나 2년 이상의 추적관찰후에는 만족도가 68.6%로 떨어져 시간이 지남에 따라 증상이 재발할 수 있음을 보고하였다. 본 연구에서 수술 5년 후의 주관적 만족도가 80%였지만 객관적 기준에 의한 성공률은 40%로서 유사한 결과를 얻었다. 이렇게 증상이 재발하는 원인은 수술후 상처가 치유되면서 구개의 결체조직에 의해 좁아지고 시간이 지남에 따라 연구개조직이 다시 비후한 때문이다. 그리고 수술후 수주까지는 통증과 목의 이물감 등으로 음식섭취가 줄어 대부분의 경우 체중도 줄어드는데 시간이 지날수록 환자가 체중이 회복되는 것이 중요한 원인으로 들 수있다.
   술후 증상의 호전양상을 살펴보면 본 연구에서는 코골이, 주간기면, 조조두통 등에서 의의있는 증상호전을 보였는데 이는 Kim 등¹⁸⁾과 Mickelson과 Ahuja³⁾의 연구와 일치하였다. 주간기면은 수면의 조각화(sleep fragmentation)에 의해 발생되며 주간기면이 적어진다는 것은 수술에 의해 수면의 질이 향상된 것을 의미한다고 할 수있다. 이는 주간기면과 수면의 조각화에 대한 다른 보고¹⁹⁾와도 일치된 결과를 나타내고 있다. 조조두통도 의미있게 개선된 것으로 나타났는데 이 역시 수면의 조각화가 억제된 것으로 설명할 수 있다. 이러한 결과는 단순 코골기의 경우 주간기면, 조조두통 등이 동반될때 수술후 좋은 결과를 기대할 수 있다 하겠다. 이런 성적은 수면무호흡이 동반된 경우 더욱 명확해진다.
   수술성적의 객관적인 분석에는 대개 무호흡횟수, 심혈관계의 변수 등이 사용되고 있으나 판단기준에 대한 공통된 의견이 확립되어 있지는 않다. 수술 성공여부에 대한 판단여부는 주로 환자의 술후 증상 개선도에 의존해 왔으며 이때 환자가 느끼는 증상, 즉 코골음이나 수면무호흡증, 낮에 느끼는 피곤함 내지는 졸음증 등의 개선 여부는 환자와 그의 가족들의 주관적 판단에 따르기 때문에 객관적 척도가 될 수 없다.
   이 때문에 수술성과에 대한 객관적인 검사방법인 수면다원검사를 사용하여 수술전후 비교가 이용되고 있다. 이러한 객관적인 분석에서 성공률을 규정할만한 기준에 대한 공통된 의견이 확립되어 있지는 않지만 대개는 무호흡의 횟수나 동맥혈 산소포화도 등을 지표로 한다. Wetmore 등²⁰⁾은 한개의 호흡지수로 수술결과를 정확히 예측할 수 없다고 하여 무호흡지수, 무호흡-저호흡지수, 최저 동맥혈 산소포화도의 조합으로 수술의 결과를 평가하였는데 수술의 결과를 평가할 때 환자의 주관적 증상에만 의존할 때는 과대평가가 되고 수면다원검사에만 의존할 때는 과소 또는 과대평가 할 수 있다고 하였다. 본 연구에서도 술전 무호흡지수, 호흡장애지수, 평균과 최저치의 동맥혈 산소포화도에만 호전을 보였다. 이와같이 수술성공에 대한 판단기준이 아직 확립되어 있지 않고 현재 여러 가지 방법이 사용되고 있으나 본 연구에서는 Mickelson과 Ahuja³⁾가 제안한 기준을 사용하였다. 그 결과 40%에서 75%까지 다양한 성공률을 보였고 1991년 미국수면학회⁸⁾에서 정의한 수면무호흡정도에 따른 기준으로 평가하였을때에는 OSAS가 경도인 예, 즉 호흡장애지수가 5~20인 경우는 40%, 중등도인 경우, 즉 호흡장애지수가 21~40인 경우는 43%, 고도인 경우, 즉 호흡장애지수가 40보다 큰 경우에서는 33% 이었는데 이는 경도나 중등도의 수면 무호흡증의 경우 레이저 코골기 수술후 무호흡지수가 감소하며 동반된 증상들이 호전된다고 한 Kamami¹⁾의 결과와 유사하여 LAUP의 수술적응을 정하는데에는 보다 객관적인 기준이 필요하리라 생각된다. 술후 수면양상의 변화는 술전보다 급속안구운동수면이 증가하고 비급속안구운동수면의 S3, S4 비율이 증가하였는데 이는 술전보다 생리적인 수면양상으로 변화한 것으로 추정된다.

요     약

   수면무호흡증후군 환자에서 레이저 구개성형술의 장기간 치료효과를 알기 위해 최소 5년 이상의 추적관찰이 가능하였던 환자를 대상으로 주관적 증상변화와 객관적 수면다원검사를 시행한 결과 주관적 증상은 80%의 환자에서 호전을 보였으며 증상중 코골이, 주간기면, 조조두통 등이 의의있게 호전되었으며 술전 무호흡지수(AI)와 호흡장애지수(RDI), 산소포화도도 수술후 의의있는 호전을 보였다. Mickelson과 Ahuja⁵⁾의 기준에서 호흡장애지수가 10이하로 감소하는 경우는 40%이었고 수면무호흡의 정도가 경할수록 성공률이 높았으며 수면양상은 비급속안구운동수면의 S₃, S₄ 비율이 증가하였고 급속안구운동수면이 감소하였다. 결론적으로 술전 호흡장애지수가 낮은 환자에서 레이저 구개성형술은 수면무호흡증의 안전하고 효과적인 치료방법으로 생각한다.

1. Kamami YV. Laser CO₂ for snoring-Preliminary results. Acta Otorhinolaryngol Belg 1990;44:451-6.

2. Walker RP, Grigg-Demberger MM, Gopalsami C, Totten MC. Laserassisted uvulopalatoplasty for snoring and sleep apnea: Results in 170 patients. Laryngoscope 1995;105:38-43.

3. Mickelson SA, Ahuja A. Short-term objective and long-term subjective results of laser-assisted uvulopalatoplasty for obstructive sleep apnea. Laryngoscope 1999;109:362-7.

4. Cheng DS, Weng JC, Yang P, Cheng LS. Carbon dioxide laser surgery for snoring: Results in 192 patients. Otolaryngol Head Neck Surg 1998;118:486-9.

5. Park YH, Park SY, Park HS, Kim JM, Yoon HR. The prognostic factors of uvulopalatopharyngoplasty in obstructive sleep apnea. Korean J Otolaryngol 1998;41:213-7.

6. Gislason T, Lindholm CE, Almqvist M. Uvulopalatopharyngoplasty in the sleep apnea syndrome-Predictors of results. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988;114:45-51.

7. Shehab ZP, Bobin PE. Comparison of the effectiveness of uvulopalatopharyngoplasty and laser palatoplasty for snoring. Clin Otolaryngol 1997;22:158-61.

8. American sleep disorders association. Sleep apnea committee. sleep apnea: Physiology and diagnosis slide series;1991.

9. Ancoli IS. Epidemiology of sleep disorders clinics in geriatric medicine 1989;5:347-82.

10. Ikematsu T. Study of snoring, fourth report. Therapy J Jpn Otorhinolaryngol 1964;64:434-5.

11. Fujita S, Comsay WA, Zorick FT, Roth T. Surgical correction of anatomic abnormalities in obstructive sleep apnea syndrome: Uvulopalatoplasty. Otolaryngol Head Neck Surg 1981;89:923-34.

12. Simmons FB, Guilleninault C, Silvestri R. Snoring and some obstructive sleep apnea can be cured by oropharyngeal surgery. Arch Otolaryngol 1983;109:503-7.

13. Lee JG. The new treatment of snoring. J Korean Med Association 1994;37:736-43.

14. Krepsi YP, Pearlman SJ, Keidar A, Coleman JA. Laser-assisted UPPP. J Otolaryngol 1994;9:1-8.

15. Kamami YV. Outpatient treatment of sleep apnea syndrome with CO2 laser: Laser-assisted UPPP. J Otolaryngol 1994;23:391-4.

16. Kim JH, Park YK, Yu HK, Lee BJ, Chu KC. Clinical application of Muller maneuver in snoring and obstructive sleep apnea syndrome patients. Korean J Otolaryngol 1995;38:725-31.

17. Astor FC, Hanft KL, Benson C, Amaranath A. Analysis of short-term outcome after office-based laser-assisted uvulopalatoplasty. Otolaryngol Head Neck Surg 1998;118:478-80.

18. Kim JH. Lee YS, Park HW, Song YJ, Nam SY, Kim YJ, et al. Laser-assisted uvulopalatoplasty and laser uvulopalatopharyngoplasty for snoring and obstructive sleep apnea: Long-term postoperative patient's satisfaction. Korean J Otolaryngol 2000;43:38-43.

19. Carskadon MA, Brown E, Dement WC. Sleep fragmentation in the elderly: Relationship to daytime sleep tendency. Neurobiol Aging 1982;3:321-7.

20. Wetmore SJ, Scrima L, Snyderman NL, Hiller FC. Postoperative evaluation of sleep apnea after uvulopalatopharyngoplasty. Laryngoscope 1999;109:362-7.