교신저자：김형종, 431-070 경기 안양시 동안구 평촌동 896번지  한림대학교 의과대학 이비인후­두경부외과학교실
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서     론

   호산구성 육아종은 조직구, 호산구, 거대세포의 침윤이 있는 골용해성 병변을 특징으로 하며, 1953년 Lichtenstein에 의해 처음으로 Hand-Schuller-Christian disease, Letterer-Siwe-disease와 함께 Histiocytosis X로 명명되었다.¹⁾ 아직까지 정확한 원인이 밝혀지지 않았지만 이 세 가지 질병군은 조직구의 비정상적 증식을 보이는 질환의 여러 단계로서 생각되고 있다. 그 중 호산구성 육아종은 비교적 예후가 좋은 양성질환이며 조직구의 비정상적 증식과 함께 호산구와 거대세포의 침윤을 관찰할 수 있다. 대부분에서 신체의 한 부분만이 이환되나 대퇴골, 하악골 및 늑골 등 전신 골격계와 연부조직 등에 동시 다발성으로 발생할 수도 있다. 신체부위 중 두개골 침범이 가장 흔하며 두개골에서는 측두골 및 전두골에 호발한다. 저자들은 5세 남아의 측두골에 발생한 호산구성 육아종 1예를 수술적 방법으로 치료한 경험을 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   현병력：5세 남아가 내원 2개월 전부터 시작된 우측 후이개부의 부종 및 압통으로 개인병원에서 치료받았으나 증상이 지속되었고 부근 병원서 안면부 전산화 단층촬영상 거대한 골파괴병변 관찰되어 본원 이비인후과로 전원됨.
   과거력 및 가족력：특이 소견 없음.
   전신 소견：우측 이통 외에 특이 소견 없음.
   이학적 소견：우측 고막은 외이도 후상방의 종창으로 관찰하기 힘들었고 이루는 없었으며 후이개부의 부종과 압통이 관찰되었음.
   청력 검사 소견：표준 순음 청력검사상 우측 기도청력의 역치는 39 dB HL이었고, 좌측은 정상이었음.
   방사선학적 소견：외부에서 시행한 안면부 전산화 단층촬영상 측두골에 골파괴를 동반한 연부조직음영이 관찰되었으나 측두골에서 병변부위가 전체적으로 관찰되지 않아서 본원 내원시 측두골 전산화 단층촬영과 측두골 자기공명촬영을 시행하였다. 측두골 전산화 단층촬영상 우측 측두골의 유양돌기부(mastoid portion), 인상부(squamous portion) 및 중두개와(middle cranial fossa)에 광범위한 골파괴 소견과 우측 중이강과 유양동내에 연부조직 음영을 관찰할 수 있었다. 이소골은 부분적 미란 소견 보였지만 반규관 및 와우관은 잘 보전되어 있었다(Fig. 1).
   측두골 자기공명촬영상 우측 유양돌기부를 채우며 강하게 조영증강되는 종물이 관찰되었고 주위의 경막을 따라서 조영증강되어 있었다. 이 종물은 T1영상에서는 뇌의 회백질과 같은 음영을 보이며 T2영상에서는 고음영으로 관찰되었고 내부에는 불균질한 부분이 관찰되었다. 종물은 우측 측두엽과 인접하고 있었으나 측두엽이나 소뇌로 침범한 소견은 관찰할 수 없었다. 우측 악관절낭과 인접하여 있는 모습을 관찰할 수 있었고 내이도에서 특이소견은 관찰되지 않았다(Fig. 2).
   상기 방사선학적 검사소견으로 소아의 측두골에서 골용해성 연부조직 병변을 보일 수 있는 질환들의 감별이 필요하였고 이를 감별하기 위하여 우선 후이개부 종창 부위의 조직생검을 시행하였다.
   병리조직소견：조직의 현미경적 소견상 회선상의 둥근 핵을 가진 조직구와 다수의 호산구의 침윤이 관찰되었고 면역조직화학적 검사상 S-100단백에 양성반응을 보였다. 이로써 호산구 침윤이 동반된 Langerhans세포 조직구증으로 밝혀졌고, 이에 호산구성 육아종으로 진단할 수 있었다(Fig. 3)
   수술 경과 및 소견：후이개부 종창부위의 조직생검 시행 2주 후 외측 측두골 절제술 및 종물 절제술을 시행하였다. 수술 소견상 외측 측두골은 염증으로 파괴되어 있었고, 육아조직이 가득차 있었다. 병변은 측두골 인상부를 침범하여 중두개 뇌경막에 근접하여 있었으나 뇌실질로의 침범은 관찰되지 않았고 협골(zygoma)의 침범을 통해 측두하악 관절낭이 노출되어 관절내 병변도 관찰되었다. 안면신경은 유양동 부위가 노출되어 있었으나 보존되어 있었다. 경막은 유양동과 상고실 부위에서 노출되어 있었고, S자형 정맥동도 노출되어 있었다. 이소골은 골미란의 소견이 없이 정상이었고 중이 점막은 두꺼워져 있었다. 종물은 수술로서 완전 제거하였다. 중이와 유양동은 복부지방조직으로 폐쇄하였고 외부와의 소통을 차단하기 위하여 이관을 폐쇄하였고 외이도를 결찰하였다. 환아는 술후 10일째에 특별한 합병증 없이 퇴원하였다. 술후 3주째 시행한 측두골 자기공명촬영상 경막에 조영증강되는 소견 없이 유양동 삭개술 시행한 부위에 복부지방조직으로 폐쇄되어 조영 증강된 소견 외에 재발이나 잔류 종양의 소견은 보이지 않았다. 술후 1년째 시행한 측두골 자기공명촬영에서도 재발이나 잔류 종양의 소견이 보이지 않았으며 특별한 합병증은 관찰되지 않았다.

고     찰

   호산구성 육아종은 어느 나이에나 발생가능하나 약 50%가 5세 이전에 진단되고 75%가 20세 이전에 진단된다. 즉 성인보다는 소아나 청소년기에 호발하며 여성보다는 남성에 호발하는 경향이 있다.²⁾³⁾
   원인은 확실하게 밝혀지지 않았으나 최근 특정한 원인 인자에 의한 염증반응으로 생각되고 있다. 병소의 조직학적 형태는 조직구, 호산구 및 염증세포의 침투를 보이는 특징적 염증반응을 나타내며 호산구가 육아조직과 함께 발견되는 것으로 면역반응의 범주로 생각되어 면역계의 이상이 중요한 역할을 하는 것으로 생각되고 있다.⁴⁾
   임상증상은 다양하나 골병변이 가장 흔하고 연부조직에도 발생가능하며 발진, 발열, 임파선염, 성장저하, 중이염, 폐질환 등이 나타나며⁴⁾ 간과 조혈조직에 발병하면 예후가 나쁜 것으로 알려져 있다.⁵⁾ 간에 침범할 경우에는 간경변까지 야기될 수 있으며 중추신경계 침범시에는 운동장애가 나타날 수도 있고 뇌하수체와 시상하부의 기능이상으로 성장장애와 요붕증도 발생할 수 있다. 두경부에 초기 증상을 보이는 경우가 80%이므로 이비인후과 영역에서 중요하게 다루어져야 한다. 측두골 침범은 약 15%에서 61% 정도가 발견되며 이과적 증상만이 나타나는 경우는 0%에서 25% 정도로 보고되었다.²⁾ Cunningham 등은 1989년에 Langerhans' cell histiocytosis 62예 중에서 6예에서는 이과적 증상만을 관찰할 수 있었다고 보고하였다.²⁾ DeMarino 등은 이과적 증상을 보이는 histiocytosis X 환아 2예를 보고하였다.⁶⁾
   국내에서는 측두골에 발생한 호산구성 육아종이 한이인지에서 네 차례 보고되었으나^7)8)9)10) 일측 측두골의 단일 병변으로 보고된 경우는 한 예밖에 없었다. 측두골에서는 주로 유양돌기부에서 발생한다. 골조직에서 발병하는 경우에는 골수에서 병변이 시작되어 점진적으로 골피질을 침식하고 주위 연부조직으로 팽창하기 때문에 처음에는 국소골의 통증을 느끼게 된다. 골파괴 병변이 진행하는 동안에는 감염이 되지 않는 한 통증은 없고 증상으로는 이용종, 반복되는 이루, 유양돌기부의 종창, 청력 감소 등이 있다. 환자들은 측두골의 감염으로 인한 중이염이나 유양돌기염의 증상이 나타나게 되고 이로 인하여 병원을 찾게 된다. 양측성으로 오는 경우도 30%까지 보고되고 있다.²⁾ 호산구성 육아종에서 이과적 증상은 18~61%로 보고되고 있고,³⁾ Toohill은 이루가 가장 흔한 증상이었으며 후이개부 통증과 종창도 흔하게 호소하였다고 보고하고 있다.⁴⁾ 청력소실의 정도는 병변의 중이 구조물이나 내이를 침습하는 정도와 연관되어 경도의 전음성 난청에서 고도 감각신경성 난청까지 다양하게 나타날 수 있다.
   확진을 위해서는 조직학적 진단이 반드시 필요하며 임상증상과 방사선학적 소견도 반드시 고려하여야 한다. 방사선학적으로는 단순촬영상 “punched out” 골병소가 특징적으로 관찰될 수 있고 측두골 전산화 단층촬영이나 자기공명 촬영으로 질환의 범위를 명확히 알 수 있다. 조직학적으로는 광학 현미경하에서 조직구, 호산구, 백혈구가 다양하게 관찰되고 면역조직화학검사상 S-100단백 외에 CD1, CD4, CD11b, CD11c, EBM11, UCHM1, KB61 및 HLA-DR 등의 양성반응을 보이는 경우 Langerhans 세포임을 증명할 수 있다고 하며, 전자현미경하에서 조직구의 일종인 Langerhans세포내의 세포질에서 Birbeck granule을 관찰할 수도 있다.¹¹⁾
   본 연구에서는 조직학적 소견과 면역조직화학적으로 S-100 단백 외에 CD1a와 CD4에 양성 반응을 보여 확진할 수 있었다.
   측두골의 골용해성 병변을 보이는 질환과의 감별진단이 필요하다. 우선 외과적 결손부위, 진주종, 결핵성 골수염, 매독, 단발성 골낭종과의 감별이 필요하며 이외에 거대 세포종, 다발성 골수종, 전이 신경종, 골육아종, 임파종, 수막종 등과의 감별진단도 필요하다.²⁾¹²⁾
   치료는 단발성 골병변인 경우는 일차적으로 수술적 치료가 선택되어진다.¹³⁾ 전신병변이나 다발성 병변인 경우에는 방사선 치료와 화학요법을 단독 혹은 병합요법으로 사용하여야 하며 측두골에 다발성 병변이 있는 경우에는 주로 유양동삭개술 시행후 방사선치료와 화학요법을 시행한 예들이 보고되고 있다. 병변에 의해 파괴된 부위에 steroid 주사도 사용되고 있다. 주로 장골 병변에 사용되고 두개골의 병변에는 사용되지는 않는다. Steroid가 골병소의 회복에 미치는 영향의 기전이 밝혀지지는 않았지만 종양세포에 대한 억제 효과를 보이고 골생성과 치유를 가능하게 하는 것으로 알려져 있다. 이러한 방법으로 소아에 대한 방사선 치료를 피할 수 있고 치료중 발생가능한 위험부담을 줄일 수 있다.¹⁴⁾ 잔류 종양이나 재발의 경우에는 방사선 치료가 필요하고 간기능 손상이나 골수 억제가 발생한 경우에는 적극적인 화학요법이 필요하다.¹⁵⁾
   화학요법약물은 vinblastine, methotrexate, prednisolne, cyclophosphamide, 6-mercaptopurine, topical nitrogen mustard 등이 사용된다. 그러나 아직까지는 호산구성 육아종에 선택적으로 쓰이는 약물이 확립되어 있지는 않은 상태이다.¹⁶⁾ 방사선치료는 450~700 rad의 중등도 방사선 조사에 좋은 결과를 보인다.¹³⁾ 단발성 골병변의 치료율은 치료방법에 상관없이 90% 이상으로 알려져 있다.²⁾ 호산구성 육아종의 외과적 절제술시 악성종양이 아니기 때문에 종양의 절제연을 확인할 필요가 없고 광범위절제로 완전절제의 효과를 나타낼 수 있다.¹⁷⁾ 본 증례의 경우 측두골 부위에 국한된 단발성 병변이고 환아의 측두골 성장을 고려하여 종물제거술과 유양동 삭개술후 방사선 치료를 시행하지는 않았다.
   측두골을 포함한 전신적 질환인 경우에 술후의 방사선 치료나 화학요법에 대하여는 이견이 없겠으나 측두골에만 발생한 단발성 병변에 대한 병합요법은 확립이 되어 있지 않다. 측두골의 단발성 병변에 대한 수술적 치료와 추후의 병합요법을 사용한 경우¹⁰⁾와 본 증례의 경우에 있어서 결국 치료 방법의 선택은 우선 환자의 연령과 임상양상을 고려한 후에 화학요법이나 방사선 요법을 받음으로써 올 수 있는 위험성과 이점을 고려하여 선택되여야 한다. 또한 각 경우에 대한 많은 증례의 축적과 추적관찰이 필요할 것이다.
   단발성 골병변인 경우에는 치료에 반응을 잘 보이고 예후도 좋으나 나이가 어릴수록, 다발성인 경우는 예후가 나쁘고 간과 조혈기관의 부전시 가장 예후가 나쁘다. 재발률은 약 16% 정도로 보고되고 있으며 적어도 5년 이상의 추적 관찰이 필요한 것으로 알려져 있다.¹³⁾ 본 증례의 경우 술후 1년째 촬영한 측두골 자기공명촬영에서 재발이나 잔류종양의 소견 보이지 않았으나 추후에도 지속적인 관찰이 필요할 것이다.

1. Lichtenstein L. Histiocytosis X; Intergration of eosinophilic granuloma of bone, Letterer-Siwe diease and Hand-Schuller-Christian disease as related manifeatations of single nosologic entity. Arch Pathol 1953;56:84-102.

2. Cunningham MJ, Curtin HD, Jaffe R, Stool SE. Otologic manifestations of Langerhans' cell histiocytosis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989;115:807-13.

3. McCaffrey TV, McDonald TJ. Histiocytosis X of the ear and temporal bone: Reveiw of 22 cases. Laryngoscope 1979;89:1735-42.

4. Toohill RJ, Kidder TM, Eby LG. Eosinophilic granuloma of the temporal bone. The Laryngoscope 1973;83:877-89.

5. Lucaya J. Histiocytosis X. Am J Dis Child 1971;121:289-95.

6. DeMarino DP, Dutcher PO, Parkins CW, Hengerer AS. Histiocytosis X: otologic presentations. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1985;10:91-100.

7. Bahk SC, Ahn KH, Paik KH, Rhee KH. A case of the Eosinophilic Granuloma of the Temporal bone. Korean J Otolaryngol 1977;20:69-72.

8. Paik SI, Chung JK, Kwon J. A case of Eosinophilic granuloma of the temporal bone. Korean J Otolaryngol 1990;33:368-71.

9. Lee WS, Kwon OH, Hong BK, Kim TH. A case report of the Eosinophilic granuloma in the temporal bone. Korean J Otolaryngol 1995;38:1597-603.

10. Cho YB, Kim HJ, Lee JH, Lim HJ. A case of Langerhans cell histiocytosis of bilateral temporal bone. Korean J Otolaryngol 2001;44:206-8.

11. Hall PA, O'Doherty CJ, Levison DA. Langerhans cell histiocytosis: an unusual case illustrating the value of immunohistochemistry in diagnosis. Histopathology 1987;11:1181-91.

12. Sweet RM, Kornbult AD, Hyams VT. Eosinophilic granuloma in temporal bone. Laryngoscope 1979;89:1545-52.

13. Nobuko W, Yoichi I, Takao Y. A case of eosinophilc granuloma in the temporal bone. Auris·Nasus·Larynx 1991;18:17-26.

14. Fradis M, Podoshin L, Ben-David J, Grishkan A. Clinical records-Eosinophilic granuloma of the temporal bone. J Laryngol Otol 1985;99:475-9.

15. Postovsky S, Daitzchman M, Dale A, Elhasid R, Myriam WBA. Unusual presentation of mastoid eosinophilic granuloma in a young patient. Pediatr Hematol Oncol 2001;18:283-9.

16. Zinkham WH. Multifocal eosinophilic granuloma. Am J Med 1976;60:457-63.

17. Schuknecht HF. Pathology of the ear. 2nd ed. Pennsylvania: Lea & Febiger; p.411-4.