교신저자：홍성화, 135-710 서울 강남구 일원동 50번지  성균관대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   이명(tinnitus)은 외부의 소리 자극이 없이 귀나 머리에서 들리는 청각적 자각을 의미하며, 심한 경우 청력 장애를 유발하여 일상 생활에도 많은 장애를 초래한다.¹⁾²⁾³⁾ 이명의 유병율은 매우 다양하게 보고되고 있는데, Coles⁴⁾에 따르면 이명을 경험하는 사람은 전체 집단의 약 8~10%에 달하며, 이들 중 대부분의 사람들은 이명에 습관화가 일어나지만 1~2%의 사람들은 심각한 불편감을 겪고 있다. 국내 이명 유병율은 10.5%로 보고되고 있다.¹⁾ 이들은 이명으로 인해 사회적 기능을 수행하는데 어려움을 겪기도 하며, 이와 함께 우울, 불안, 수면장애 등의 심리 사회적 어려움을 호소하기도 한다.⁵⁾⁶⁾⁷⁾ 이렇듯 많은 이들이 이명으로 인해 사회적, 심리적 불편감을 겪고 있음에도 불구하고, 이들의 불편감을 평가하거나 치료 효과를 검증할 도구는 많지 않은 실정이다. 국내 일부에서 Tinnitus Handicap Questionnaire(THQ)가 사용되고 있기는 하지만, Newman 등⁸⁾은 THQ의 세 가지 하위 요인 중 이명에 대한 개인적 관점에 해당하는 요인 3의 검사-재검사 신뢰도가 부적합하다고 평가하고 있다. 또한 국외에서 사용된 적이 있는 Tinnitus Handicap/Support Questionnaire, Tinnitus Effect Questionnaire, Tinnitus Severity Questionnaire 등은 검사의 내적 일치도 조차 제시되어 있지 않은 실정이다.⁹⁾ 이러한 점으로 인해 Newman 등⁹⁾은 Tinnitus Handicap Inventory(THI)를 개발하게 되었으며, THI는 가장 널리 사용되고 있는 척도 중의 하나가 되었고, 후속 연구에 의해서 그 타당성이 입증되었다.¹⁰⁾ THQ는 0점에서 100점까지의 점수로 각 문항을 평가하여 총점이 지나치게 큰 분포를 이루는 반면(범위 0~2700점), THI(범위 0~100)는 실시 및 채점이 더 간편하며, 이명으로 인한 불편감을 치료 전, 후로 측정함으로써 치료 효과를 간편하게 평가할 수 있다는 장점을 지니고 있다.
   따라서 본 연구에서는 THI를 국내 실정에 맞게 번역하고, 검사 도구로서의 신뢰도 및 타당도를 검증해 보고자 한다.

재료 및 방법

번역절차
   THI는 총 25문항으로 구성되어 있으며, 기능 하위 척도(functional subscale；11문항), 정서 하위 척도(emotional subscale；9문항), 그리고 재앙화 하위 척도(catastrophic subscale；5문항)로 구성되어 있다. 각 문항의 번역은 임상심리 전문가 1인과 임상심리학을 전공한 석사 2인에 의해 시행되었다. 각 문항은 “아니다”, “가끔 그렇다”, “그렇다”로 표기하도록 구성되었으며, “아니다”는 0점, “가끔 그렇다”는 2점, “그렇다”는 4점으로 점수를 매기도록 되어 있다(Table 1).

대상 및 특성
   본 연구는 2001년 3월부터 2001년 8월까지 이비인후과에 이명을 주소로 내원한 환자 111명을 대상으로 전향적으로 분석하였다. 참여자들 중 여자가 40명(평균연령 54.78±11.97세), 남자가 71명(평균연령 51.64±14.51세)이었다.
   참여자들이 이명으로 인해 불편감을 겪은 기간은 평균 4년 4개월±7년(1개월~20년)이었으며, 한가지 종류의 이명을 호소하는 사람이 52명(46.8%)으로 가장 많았다. 또한 이들이 이명과 가장 비슷한 소리로 묘사한 것은 휘파람 소리가 26명(23.4%), 매미 소리가 16명(14.4%)으로 가장 많았고, 주로 ‘윙(25명, 22.5%)’소리, ‘쉬(16명, 14.4%)’소리, ‘쏴(12명, 10.8%)’소리 등이었다.
   이명의 위치는 오른쪽 귀가 30명(27%), 왼쪽 귀가 32명(28.8%), 양쪽 귀가 35명(31.5%)이었으며, 머릿속에서 이명이 들린다고 호소하는 사람이 14명(12.6%)이었다. 또한 이명의 높이를 알아본 결과, 이들이 주관적으로 느끼는 이명의 높이는 높은 음이 44명(39.6%), 중간 음이 51명(45.9%), 낮은 음이 16명(14.4%)인 것으로 나타났다.

평가도구

이명 설문지
   이명 관련 기초 자료 수집을 위해 ‘이명에 대한 설문지’¹¹⁾를 수정하여 사용하였다. 설문에는 이명의 기간, 종류, 수 등 구체적인 양상을 질문하는 문항과 함께 이명의 주관적 크기, 이명을 느끼는 시간, 이명으로 인해 느끼는 괴로움의 정도를 10점 척도로 평가하는 문항이 포함되어 있다(0：전혀 괴롭지 않다~10：매우 심각하게 괴롭다).

이명 불편감 검사
   이명으로 인한 불편감을 측정하기 위해 Newman 등⁹⁾이 고안한 THI를 번역하여 사용하였다. THI의 신뢰도 계수는 Cronbach's α＝.96, 각 하위 척도의 신뢰도는 각각 .86, .87, .68로 보고된 바 있다.

이명 불편감 질문지
   THI의 타당도를 알아보기 위해 Kuk 등¹²⁾이 고안한 THQ를 번역¹¹⁾한 것을 사용하였다. THQ는 이명으로 인한 신체, 정서, 사회적 영향(physical, emotional, and social consequence of tinnitus；15문항), 청력(hearing ability of the patient；8문항), 이명에 대한 개인적 관점(patient's view of tinnitus；4문항) 하위 척도로 구성되어 있으며, 각 척도는 0점에서 100점까지 평가하도록 되어 있다. THQ의 신뢰도 계수 Cronbach's α는 .94, 각 하위 척도의 신뢰도는 각각 .95, .88, .47로 보고되었다. 본 연구의 번역된 THQ 내적 일치도 계수는 .97이었으며, 각 하위 척도의 신뢰도 계수는 각각 .96, .93, .81이었다.

Beck 우울 척도
   우울 증상 평가를 위해 Lee 등¹³⁾이 번역한 BDI 한국판을 사용하였다. BDI는 우울증의 정서적, 인지적, 동기적, 생리적 증상 영역을 포함하는 21 문항으로 구성되어 있으며, 증상 정도에 따라 0~3점까지 평가하도록 구성되어 있다. Lee¹⁴⁾에 의하면 일반 성인에게 실시한 결과 반분 신뢰도 계수 α는 .84였다.

상태-특성 불안 척도
   불안 증상 평가를 위해 Kim¹⁵⁾이 번안한 척도를 사용하였다. STAI는 4점 척도(1：전혀 그렇지 않다~4：대단히 그렇다)로 평가하도록 구성되어 있으며, 본 연구에서는 상태 불안 척도가 사용되었다. Lee¹⁶⁾의 연구에 따르면 STAI의 내적 일치도 계수는 .87이었다.

SCL-90-R의 신체화 척도
   신체적 증상을 평가하기 위해 Kim 등¹⁷⁾이 번역한 척도를 사용하였다. SCL-90-R은 90문항, 9개 하위 척도로 구성되어 있으며, 본 연구에서는 신체화 척도(SOM)만을 사용하였다. 신체화 척도는 12문항이며 5점 척도(0：전혀 없다~4：아주 심하다)로 평가하도록 구성되어 있다. SOM의 내적 일치도 계수 α는 .72로 보고되고 있다.

절  차
   본 연구는 이명을 주소로 이비인후과에 내원한 사람들을 대상으로 설문지 방식으로 이루어졌으며, 인구통계학적 자료 및 이명의 특성에 대한 자료는 기술통계에만 이용되었다.
   본 연구의 자료 분석은 SPSS 10.0 for WINDOWS를 사용하여 다음과 같은 절차로 분석되었다. 첫째, 각 검사들의 내적 일치도를 알아보기 위해 신뢰도 분석(reliability analysis)을 하였다. 둘째, THI의 검사-재검사 신뢰도를 알아보기 위해 상관관계 분석(correlation analysis)을 하였다. 평균 재검사 기간은 18±9.59일이었다. 수렴 타당도, 구성 타당도를 알아보기 위해서도 THI와 각 검사 점수간의 상관을 알아보기 위해 상관관계 분석이 사용되었다. 셋째, THI 원문에서 제시하고 있는 기능 하위 척도(F), 정서 하위 척도(E), 재앙화 하위 척도(C)가 한국판에서 얼마나 잘 재연되고 있는지를 평가하기 위해 요인분석(factor analysis)을 실시하였다. 스크리 검사(scree test：가장 중요한 요인부터 아이겐 값-eigen value-이 하락하다가 급격한 하락에서 완만한 하락으로 추세가 바뀌는 시점에서 요인 수를 결정하는 방식) 결과 세 번째 요인 이후의 아이겐 값은 거의 유사한 수치를 보이고 있었으며 외국에서 구성된 원 검사가 세 개의 요인을 가지고 있는 점을 고려하여, 산출될 요인을 세 개로 지정한 확증적 요인분석(confirmatory factor analysis)을 실시하였다. 요인 분석 방법 중 주축 분해법(principal axis factoring)을 사용하였으며, 최적의 요인을 찾기 위하여 직교 회전(varimax)을 하였다.

결     과

신뢰도

내적 일치도
   THI 총점에 대한 Cronbach's α는 .95로 나타났다. 이는 높은 내적 일치도를 의미하며, THI 원 문항에 비해서도 다소 높은 신뢰도 계수이다. THI 각 척도에 대해서도 Cronbach's α가 계산되었는데, 기능 하위 척도는 .90, 정서 하위 척도는 .92, 재앙화 하위 척도는 .79를 보여, 각 하위 측정 영역이 동질적인 구성 개념을 측정하는 것으로 나타났다.

검사-재검사 신뢰도
   THI 총점 및 각 하위 척도의 검사-재검사 신뢰도는 모두 통계적으로 유의하여(r＝.73~.91, p<.001), THI가 시간 경과에 안정적인 검사임을 보여주고 있다(Table 2).

타당도

수렴 타당도
   THI와 THQ와의 상관은 r＝.83, p<.001로 나타나 유의하게 높은 상관을 보여주고 있었으며, 이는 THI가 THQ와 유사한 수준으로 이명으로 인한 고통감을 측정해주고 있음을 의미하는 것이다.

구성타당도
   THI 점수와 우울, 불안 등의 심리적 스트레스, 기타 신체 증상, 주관적으로 느끼는 이명의 크기 및 이명으로 인한 괴로움(10점 척도) 간의 상관을 분석하였다. THI 총점 및 각 하위척도들은 우울(r＝.40~.51), 불안(r＝.43~.68) 등의 심리적 스트레스와 중간 정도의 상관을 보여주고 있다. 정서 하위척도와 상태 불안 사이에는 다소 높은 상관이 나타나고 있었다(r＝.68). THI와 신체적 증상(r＝.49~.59), 이명의 주관적인 크기(r＝.33~.46), 이명에 대한 주관적인 불편감(r＝.44~.64)에 대해서도 중간 정도의 상관이 있는 것으로 나타났다(Table 3).
   THI 각 하위 척도들 간의 상관(r＝.68~.95)도 모두 유의한 것으로 나타났다(Table 4).

요인분석
   THI의 총 25문항에 대한 KMO ratio는 .91로 나타나, 본 자료는 요인 구조를 탐색하는데 적합한 것으로 판단되었다(KMO ratio：자료의 적합성을 측정하는 지수로 1에 가까울수록 요인분석하기에 적합하다는 것을 의미). 확증적 요인분석 결과 세 개의 요인이 산출되었는데, 각 요인의 설명 변량은 요인 1이 22.67%, 요인 2가 18.46%, 요인 3이 13.51%이었으며, 세 개 요인은 변량의 54.64%를 설명하고 있었다.
   각 요인 내에서 가장 높은 요인 부하량(factor loading)을 보이는 문항이 그 요인을 가장 잘 설명하는 대표 문항이라고 볼 수 있는데, 요인 1 “정서적 스트레스”의 대표 문항은 21번(“이명 때문에 우울감을 느끼십니까?”)으로, 요인 2 “기능 장해”의 대표 문항은 9번(“이명으로 인해 사회적 활동에 방해를 받습니까?”), 요인 3 “재앙화”의 대표 문항은 23번(“이명에 더 이상 대처할 수 없다고 생각하십니까?”)으로 나타났다.
   본 연구의 요인분석 결과, “정서적 스트레스” 요인에는 원 요인인 정서 하위 척도(E)의 문항이 7개 이상 포함되어 있다. 나머지 4 문항은 기능 하위 척도(F), 1 문항은 재앙화 하위 척도(C) 문항으로 구성되었다. “기능 장해” 요인에는 정서 하위 척도(E)에 포함되었던 1 문항을 제외하고는 모두 기능 하위 척도(F) 문항으로 구성되었으며, “재앙화” 요인 또한 기능 하위 척도(F)에 포함되었던 1 문항만을 제외하고는 모두 재앙화 하위 척도(C)의 문항들로 구성되었다(Table 5).

고     찰

   본 연구는 이명에 대한 주관적인 불편감을 측정하는 설문지인 THI를 번역하고 한국어 번역판의 신뢰도와 타당도를 알아봄으로써 유용 가능성을 평가하는 것이었다. 본 연구 결과 한국어 번역판 THI는 높은 신뢰도 및 타당도를 지니고 있는 것으로 나타나 임상 장면에서 활용할 수 있는 유용한 검사 도구임이 입증되었으며, 국내에서 기존에 활용되고 있던 THQ 번역판과도 유사한 수준으로 이명으로 인한 불편감을 측정하고 있는 것으로 나타났다. 그러나 국외 연구 결과 THI가 THQ보다 검사-재검사 신뢰도가 더 우수하다는 보고가 있으며, THI의 실시 및 채점이 더 간편하다는 점을 고려할 때⁸⁾¹⁰⁾ THI가 오히려 더 안정적이고 효율적인 도구임을 알 수 있다. Baguley 등¹⁸⁾도 THI가 THQ 이외에도 TQ(tinnitus questionnaire)와도 높은 수렴 타당도를 지닌다고 보고하고 있어 본 연구의 결과를 뒷받침하고 있다. 이렇듯 THI는 국내 임상 현장에서 활용하기에 유용한 척도로 생각되며 임상 현장에서의 활용을 통해 실제적인 유용성을 검증해 나가야 할 것이다. 또한 아직까지 국내에서는 다른 THI와 유사한 척도에 대한 표준화 연구가 보고된 적은 없으므로 후속 연구들을 통해 척도들간의 유용성을 비교하고 검증해 나가야 할 것이다.
   그러나 한국어 번역판 THI가 유용한 척도임이 확인되었음에도 불구하고 본 연구의 확증적 요인 분석 결과 THI의 세 요인은 부분적으로만 확인되었는데, 요인 2 “기능 장해”와 요인 3 “재앙화”에서는 한 문항만을 제외하고는 원 문항과 동일한 요인으로 묶이는 반면, 요인 1 “정서적 스트레스”에서는 국외 개발 당시 다른 요인에 속했던 다섯 문항이 추가적으로 포함되어 있다. 즉, 전체적으로 일곱 개 문항에서 원 요인과 서로 다른 요인으로 분류되고 있음을 알 수 있다. 하지만 Newman 등⁹⁾이 제시한 THI의 세 가지 하위 척도는 요인 분석에 근거한 요인 분류가 아니라 이론적 개념에 따른 개발자들의 내용 분석을 통한 것이었음을 고려하여야 할 것이다.⁹⁾¹⁹⁾ 다른 나라에서 실시된 THI의 표준화 연구에서도 본 연구와 마찬가지로 원 요인과 같은 구조는 확인되지 않았다.¹⁹⁾ 또한 또 다른 가능성으로 생각해 볼 수 있는 것은 THI의 개발 논문⁹⁾(r＝.65~.78) 및 다른 나라의 THI 표준화 연구인 Zachariae 등¹⁹⁾의 연구(r＝.67~.82) 결과와 마찬가지로 본 연구(r＝.68~.82)에서 THI 각 하위 척도간의 상관이 매우 높은 것으로 나타났다는 점이다. 이러한 결과는 실제로 각 하위 척도가 독립적인 척도라기보다는 하나의 단일 척도일 가능성을 시사하는 것이다. 따라서 만약 THI가 독립적인 각 영역에 대한 불편감을 측정한다기보다 전반적인 이명 불편감을 측정하는 척도라면, 실제적으로 독립된 요인이 산출되기는 힘들 것이다. 현실적으로 이명으로 인해 야기되는 사회적, 정서적 불편감 등은 서로 유기적인 관계에 있을 가능성이 있다.
   그러나 그럼에도 불구하고 본 연구 결과에서는 한국어로 번역된 THI가 원 척도와 유사한 세 요인으로 구성되어 있음이 나타나고 있으며, 한국어 번역판 THI 총점은 본 연구에서 그 신뢰도 및 타당도가 입증되어 이명으로 인한 불편감을 잘 측정해 주고 있는 것으로 나타났다.
   후속 연구들은 임상 현장에서 THI 활용을 통하여, 실제로 THI 총점과 각 하위 척도의 점수 중 어떤 점수가 환자들의 불편감을 설명하는데 더 유용한지를 검증하고 결정해 나가는 것이 필요할 것이다. 또한 이명이라는 스트레스 외에도 환자들이 경험하는 불편감에 영향을 미칠 수 있는 사회적 지지 및 대처 행동, 성격 등과 관련된 변인들이 추가적으로 연구되어야 할 필요가 있는데, 객관적인 이명의 특성 외에도 위의 변인들이 이명으로 인한 불편감의 완충 또는 악화에 영향을 준다면, 추후 치료 계획을 세우는 데 중요한 변인이 될 것이다.

결     론

   한국어 번역판 THI는 높은 내적 일치도, 검사-재검사 신뢰도 및 타당도를 보여 신뢰할 수 있는 척도로 사용 가능할 것으로 생각된다. 또한 THI(특히 총점)는 실시 및 채점이 간편하여 임상 현장에서 이명에 대한 평가 및 치료 효과를 평가하는데 유용한 도구로 사용될 수 있을 것이다. 앞으로의 연구들은 실제 임상 현장에서 THI의 유용성에 대한 검증을 해 나가야 할 것이며, 대처 행동 등과 같이 이명을 경험하는 환자들의 심리적 불편감에 영향을 미칠 수 있는 매개 변인들에 대한 연구도 함께 이루어져야 할 것이다.

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