교신저자：나기상, 301-721 대전광역시 중구 대사동 640번지  충남대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   비폐색감은 비질환에서 가장 많이 호소하는 증상 중 하나이나 이를 객관적으로 평가하기는 매우 어렵다. 비강통기도검사에 의한 비저항이나 음향비강통기도검사에 의한 비강의 단면적과 용적을 측정하여 평가하지만 환자가 느끼는 주관적인 비폐색감과 항상 상관관계를 보이지는 않는다.¹⁾²⁾
   코가 막혀 있다고 느끼는 비폐색감은 비기류를 느끼는 감각에 의해 달라질 수 있다. Jones 등³⁾은 lidocaine을 비전정에 주사하여 마취했을 때 비저항은 변화가 없었으나 비폐색을 호소함을 보고하였고, Burrow 등⁴⁾과 Eccles 등⁵⁾은 비점막의 cold receptor를 자극하는 menthol을 흡입하였을 때 비저항은 감소하지 않았으나 코가 뚫리는 느낌을 준다고 보고하여 비기류를 느끼는 감각이 비폐색감 형성에 기여함을 시사하였다.
   비전정과 비점막에서 비기류를 느끼는 지각신경의 수용체는 삼차신경에 의해 지배를 받는다. 만일 이 지각신경에 손상이 있거나 수용체에 변화가 있는 경우에는 비저항과 관계없이 비폐색을 호소할 수 있을 것이다. 그 예로 위축성 비염 환자는 비점막 지각신경 종말의 손상에 의해 비기류를 잘 느끼지 못하기 때문에 비강이 넓음에도 불구하고 비폐색을 호소하는 것으로 생각되고 있다.⁶⁾⁷⁾ 그러나 비과 영역에서 가장 흔한 질환의 하나인 만성 부비동염 환자에서 비기류에 대한 민감도가 어떻게 변하는지에 대하여는 아직 잘 알려져 있지 않다.
   이에 본 연구에서는 첫째, 만성 부비동염 환자에서 비기류에 대한 민감도를 측정하여 정상 대조군과 차이가 있는지 알아보고, 둘째, 민감도의 변화가 부비동염 정도에 대한 방사선적 분류, 비용의 유무 및 정도, 비강 점막의 상태 등과 어떤 상관 관계가 있는지 알아보고자 하였다.

재료 및 방법

   2001년 6월부터 9월까지 충남대학교병원 이비인후과에서 양측의 만성 부비동염으로 진단하고 부비동 내시경수술을 시행한 31명의 환자, 62쪽의 비강을 대상으로 하였다. 대상 환자는 남자 17명, 여자 14명이었으며, 연령은 13세에서 68세 사이로 평균 45.2세이었다. 정상 대조군으로는 비내시경 검사상 정상 소견을 보였고 최근 1개월 이상 비부비동 질환에 걸린 병력이 없는 20명의 건강한 의과대학생을 이용하였으며, 남자 15명, 여자 5명으로 평균 연령은 26.1세이었다.
   대상 환자는 부비동염의 정도에 따른 민감도의 차이를 알아보기 위하여 2주 이상 항생제 치료 후 촬영한 수술 전 비부비동 전산화 단층촬영을 Lund-Mackay 분류법(Table 1)⁸⁾에 의해 분류하고 각 부비동의 점수를 합산한 다음 0~4점을 1군, 5~8점을 2군, 9~12점을 3군으로 정하였다.
   그리고 비용종의 유무 및 정도, 하비갑개와 중비갑개의 점막 상태에 따라 민감도가 차이가 있는지를 알아보기 위하여 비내시경검사에서 비용종이 없는 경우를 1군, 중비도에 국한된 경우를 2군, 중비도를 넘어선 경우를 3군, 비강을 모두 채우고 있는 경우를 4군으로 나누었으며, 중비갑개의 점막에 대해서는 정상인 경우를 1군, 부종이 있는 경우를 2군, 용종이 있는 경우를 3군으로 나누었고, 하비갑개의 점막에 대해서는 점막이 정상인 경우를 1군, 부종이 있는 경우를 2군, 용종이 덮고 있는 경우를 3군으로 나누었다(Table 2).
   비기류에 대한 민감도는 공기의 속도를 조절하면서 박동성으로 분사할 수 있도록 고안된 장치⁹⁾를 이용하여 측정하였다(Fig. 1). 압축된 의료용 공기를 압력조절기를 거쳐 일정한 압력이 유지되도록 한 다음, 무균 상태의 물을 통과시켜 가습을 한다. 가습된 공기는 기체유량계(flowmeter：Optiflow 650 Digital Flowmeter No. 2-2912, Humonics, Folsom, CA)를 거치면서 유량이 조절된 다음, 솔레노이드 밸브(solenoid valve)를 통과하게 되는데 솔레노이드 밸브는 공기를 1초 간격으로 분사구(delivery nozzle)나 폐기 통로(waste line)로 교대로 향하도록 하여 분사구를 통해 나오는 공기가 박동성으로 될 수 있도록 해준다. 분사구로는 척수천자용 15 gauge 침을 이용하였으며, 공기가 측정부위에 직각으로 분사되도록 하기 위하여 끝을 90°구부려 사용하였다. 기류 자극의 강도는 속도로 정량화되기 때문에, 유량을 분사구의 단면적(1.54 mm²)으로 나누어 기류 속도를 계산하였다.
   비전정의 비모를 깎은 다음 측정하는 방의 조건에 익숙해지도록 하기 위하여 측정 20분전에 입실하였다. 측정 부위로는 비전정의 외측면과 내측면, 하비갑개의 전단, 하비갑개 전단 맞은 편의 비중격, 중비갑개의 전단 등 다섯 부위가 선정되었다(Table 3).
   0.5% phenylephrine HCl 용액을 분무하여 점막을 수축시킨 다음 내시경으로 보면서 분사구를 측정 부위에 정확히 위치하고 기류의 속도를 증가시켜가며 자극을 주어 환자가 기류를 느끼는지 물어보았다. 3회의 자극 중 2회 이상 느끼는 최저 기류 속도를 역치로 정하였다.
   대조군과 환자군 사이의 민감도 차이와 환자군 중 방사선적 분류, 비용의 유무와 정도, 비갑개 점막의 상태 등에 따른 민감도의 차이를 분석하기 위하여 independent samples t-test와 one-way ANOVA를 이용하였으며, p<0.05인 경우를 유의성이 있는 것으로 정하였다.

결     과

대조군과 만성 비부비동염 환자군의 비기류에 대한 민감도 차이
   대조군과 환자군 모두 비전정의 내측면에서 역치 속도가 가장 낮았으며 중비갑개 전단 부위에서 역치 속도가 가장 높았다. 그리고 대조군에 비해 모든 측정부위에서의 역치 속도가 환자군에서 유의있게 높았다(Fig. 2).

부비동염의 정도에 따른 비기류 민감도의 차이
   Lund-Mackay staging system에 의해 전산화단층촬영을 분석한 결과 11쪽의 비강이 1군, 22쪽의 비강이 2군, 29쪽의 비강이 3군에 속하였다. 각 군 사이의 민감도를 비교한 결과 모든 부위에서 통계학적으로 유의한 차이가 없었다(Fig. 3).

비용의 유무 및 정도에 따른 비기류 민감도의 비교
   비용이 없는 경우(1군)가 18쪽, 중비도에 국한된 경우(2군)가 27쪽, 중비도를 넘어선 경우(3군)가 11쪽, 그리고 전체 비강을 가득 채우고 있었던 4군이 6쪽이었다. 비전정의 내측과 외측 부위에서는 각 군간에 역치 속도의 차이가 없었으나, 하비갑개 전단 부위에서는 1군에서 4군으로 갈수록 민감도가 떨어지는 경향을 보였으며 하비갑개 맞은 편의 비중격에서는 1군과 2군에 비해 4군의 역치 속도가 유의하게 증가하였고, 중비갑개 전단 부위에서는 3군의 역치 속도가 1, 2군에 비해 유의한 증가를 보였다(Fig. 4).

중비갑개의 상태에 따른 비기류 민감도의 비교
   중비갑개의 점막이 정상점막인 경우(1군)가 36쪽, 부종이 있는 경우(2군)가 17쪽, 용종이 있는 경우(3군)가 9쪽이었다. 비전정에서는 각 군간에 역치 속도의 차이가 없었으나, 하비갑개 전단과 중비갑개 전단 부위의 역치 속도는 3군이 1군에 비해 유의하게 증가하였으며, 하비갑개 맞은 편의 비중격에서는 3군의 역치 속도가 1, 2군에 비해 유의하게 증가함을 보였다(Fig. 5).

하비갑개의 상태에 따른 비기류 민감도의 비교
   하비갑개의 점막이 정상인 경우(1군)가 40쪽, 부종이 있는 경우(2군)가 20쪽, 용종이 덮고 있는 경우(3군)가 2쪽이었다. 비전정에서는 각 군간에 역치 속도의 차이가 없었으나, 하비갑개의 전단과 그 맞은 편의 비중격 부위의 역치속도는 1, 2군에 비해 3군에서 유의하게 증가하였으며, 중비갑개의 전단부위에서는 2군이 1군에 비해 유의하게 증가함을 보였다(Fig. 6).

고     찰

   비부비동 질환에서 가장 흔한 증상의 하나인 비폐색을 평가하기 위해 비저항과 비기류를 측정하는 비강통기도검사와 거리에 따른 비강내의 단면적과 용적을 측정하는 음향통기도검사, 그리고 전산화단층촬영 등의 영상진단이 이용되어 왔다. 그러나 이러한 객관적인 검사 결과와 환자가 주관적으로 호소하는 비폐색감이 항상 일치하지는 않는다.
   최근 Jones 등¹⁰⁾과 Im 등⁹⁾은 비기류 감각을 측정하기 위하여 비강에 다양한 속도의 기류 자극을 주고 피검자가 느낄 수 있는 기류의 최저 속도를 측정하는 장치를 고안하여 정상인에서의 부위별 역치 속도를 측정하고 그 결과를 보고하였다. 그러나 아직까지 국내외에서 비부비동 질환에서 비기류에 대한 민감도가 정상인과 어떻게 다른지에 대한 연구는 없다. 이에 본 연구에서는 Im 등⁹⁾이 고안한 장치를 이용하여 만성 부비동염 환자에서 비기류에 대한 민감도를 측정하였다.
   비기류에 대한 민감도는 비전정 부위에서 가장 높고 비강의 뒤쪽으로 갈수록 감소한다고 보고되어 있다.⁹⁾¹⁰⁾ 본 연구에서도 정상 대조군 뿐만 아니라 만성 부비동염 환자군에서도 비전정 부위가 고유 비강의 점막보다 역치 속도가 낮았으며, 비강 내에서는 하비갑개 전단 부위의 역치 속도가 가장 낮고 중비갑개의 전단 부위가 가장 높았다.
   만성 부비동염 환자에서는 대조군에 비해 모든 측정 부위에서 민감도가 감소함을 보였다. Eccles 등¹¹⁾은 상기도 감염이 있는 경우 비점막의 지각신경 종말 주위의 염증이나 부종으로 인해 지각신경 기능의 장애를 초래하여 비폐색감을 유발할 수 있을 것이라는 가설을 제시하였다. 따라서 만성 부비동염 환자에서도 비강 내 점막의 지속적인 염증에 의해 기류 자극에 대한 비점막의 민감도는 감소할 수 있을 것이다. 하지만 본 연구에서는 피부로 덮여 있는 비전정 부위에서의 민감도도 감소함을 보였다. 이는 다소 의외의 결과이며 이에 대한 원인은 정확히 알 수 없다. 그러나 비점막의 부종, 비용 등으로 인한 비폐색으로 장기간 비강을 통하는 기류 자극이 줄어들게 되면 비전정의 감각도 저하될 수 있지 않나 생각한다. 그리고 러한 비점막과 비전정에서의 민감도 감소가 만성 부비동염 환자가 느끼는 비폐색감 형성에 주된 역할을 하지는 않겠지만 어느 정도는 기여할 것으로 생각한다.
   수술 전 부비동염의 정도를 평가하기 위하여 전산화단층촬영을 이용하여 Lund-Mckay 분류법에 의해 분류하고 각 군의 민감도를 비교하였을 때 비전정 뿐만 아니라 비강 점막에서도 유의한 차이가 없었다. 이는 다소 의외의 결과이다. 그러나 이는 전산화단층촬영에서 범발성 부비동염을 보이지만 비점막은 정상인 경우도 있고 반대로 비내시경검사에서 중비도에 다발성 비용을 보이나 전산화단층촬영에서는 아주 국한된 부비동염 만을 보이는 경우도 있기 때문이라고 생각한다.
   비용종의 유무 및 정도에 따라 환자군을 분류하고 민감도를 비교하였을 때 비전정 부위의 민감도는 각 군간에 차이를 보이지 않았으며 하비갑개 전단부에서는 비용이 클수록 민감도가 떨어지는 경향을 보였으나 각 군간에 유의한 차이는 없었다. 그러나 하비갑개 전단부 맞은 편의 비중격에서는 전체 비강을 비용이 채우고 있는 4군에서 유의하게 민감도가 저하되었고, 중비갑개의 전단부에서는 1군과 2군에 비해 3군에서 민감도의 유의한 저하를 보여 비용이 클수록 비점막의 민감도가 감소함을 보였다. 이는 비용이 큰 경우 비중격이나 중비갑개 등과의 접촉으로 이들 점막에 부종을 초래하기 때문이라 생각한다.
   또 중비갑개의 점막 상태를 정상, 부종, 비용양(polypoid) 병변으로 분류하고 각 군간의 민감도를 비교하였을 때 비전정 부위에서의 민감도는 차이가 없었으나 중비갑개의 점막이 비용양 병변을 보인 경우 비점막의 모든 측정 부위에서 민감도가 저하됨을 보였으며 하비갑개 점막의 상태를 분류하고 민감도를 비교하였을 때에도 마찬가지로 점막의 병변이 심할수록 비점막의 모든 측정 부위에서 민감도가 저하됨을 보였다. 따라서 만성 부비동염 환자에서 비점막의 비기류에 대한 민감도는 부비동염의 정도보다는 비용의 유무 및 정도, 비점막의 상태 등과 밀접한 관계가 있다고 생각한다.

결     론

   31명의 만성 부비동염 환자 62쪽의 비강에서 다섯 부위를 선정하여 비기류에 대한 역치 속도를 측정하여 정상인 역치 속도와 비교하고, 비기류에 대한 민감도와 전산화단층촬영으로 분석한 부비동염의 정도, 비용의 유무 및 정도, 하비갑개와 중비갑개 점막의 상태 등과의 상관관계를 분석한 결과 다음과 같은 결론을 얻었다.
   만성 부비동염 환자에서 비기류에 대한 민감도는 비전정과 비점막의 모든 측정 부위에서 정상인보다 유의하게 낮았으며 이러한 민감도 감소가 만성 부비동염 환자가 느끼는 비폐색감 형성에 어느 정도는 기여할 것으로 생각한다.
   비점막의 비기류에 대한 민감도는 전산화단층촬영에 의해 평가한 부비동염의 정도와는 유의한 상관관계가 없었으나, 비용이 클수록 그리고 비갑개의 점막이 부종이나 비용양 변성을 보이는 경우 민감도가 낮은 경향을 보였다.

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