Address for correspondence : Woo-Jin Jeong, MD, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Seoul National University Bundang Hospital, Seoul National University College of Medicine, 82 Gumi-ro 173beon-gil, Bundang-gu, Seongnam 463-707, Korea
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서론

양성 다발성 대칭성 지방종증(multiple symmetrical lipomatosis, Madelung's disease)은 목, 어깨 등 상체에 다발성, 대칭성으로 지방 침윤이 좌우 대칭적으로 보이는 질병이다. 이 질환은 전세계적으로 200예 정도 보고된 드문 질환으로, 주로 중년 남성, 지중해 지역인, 음주자에서 호발한다고 알려져 있다. 보통 무증상의 경부 종괴를 주소로 내원하나, 병이 진행될 경우 애성, 호흡곤란, 연하곤란 등의 증상을 호소하기도 한다.
저자들은 기존 치료에 재발한 두경부 영역의 Madelung's disease 3예를 경험하였고, 처음으로 하인두에서 발견한 지방종증 1예를 포함하여 문헌 고찰과 함께 임상 경과와 치료에 대해 보고한다.

증례

증례 1
76세 남자가 수개월 전 발생한 코골이를 주소로 내원하였다. 상기 환자는 50년 이상 매일 소주 3~4병 정도의 음주병력이 있었고, 내원 24년, 19년 전에 양측 경부 지방종 절제술의 병력이 있으며 지방종으로 진단 받은 과거력이 있었다. 내원 10년 전부터 경부의 종괴가 다시 관찰되었고 내원 당시 진찰 소견상 무통성의 부드러운 종괴가 양측 경부 전면과 측면에 미만성으로 있었으며(Fig. 1), 후두경 검진상 우측 하인두에 큰 종괴가 관찰되었다. 종괴는 성문상부 혹은 성문부를 침범하지 않았으며 성대마비소견 역시 없었다(Fig. 2A). 환자는 호흡곤란이나, 연하곤란 등의 증상은 호소하지 않았고, 말초신경병증을 시사할 만한 소견은 보이지 않았다. 경부 자기공명영상 소견에서 우측 하인두 전반에 이르는 지방 종괴가 확인되었으며(Fig. 3), 기타 임파선 종대 등의 소견은 관찰되지 않았다. 혈액검사에서 간 수치 및 지질수치는 정상이었으며, 요산 및 당 수치도 정상이었다. 이에 CO2 laser를 이용한 미세후두수술(microscopic laryngeal surgery)로, 우측 하인두의 종괴를 절제하였다. 수술시 Weerda retractor를 사용하였으며, laser로 점막 하 근육층을 박리하였다. 종괴는 완전 절제되었다. 병리검사상 지방종(lipoma) 소견을 보였으며(Fig. 4), 종괴는 얇은 피막에 싸여져 있었다. 수술 후 후두경 검진상 우측 하인두에 보이던 지방종괴는 보이지 않았으며(Fig. 2B), 재발의 근거는 없었다. 환자의 주소였던 코골이 증상 또한 수술 이후 호전되었고, 수술 후 추가적인 약물치료는 하지 않았다. 수술 전후로 수면무호흡검사는 시행하지 않았다.

증례 2
63세 남자 환자가 10년 전부터 서서히 자라고 있는 좌측 경부종괴를 주소로 내원하였다. 다른 기저질환 없이 20년 동안 일주일에 3회에서 4회 정도 맥주 2000 mL를 마시는 음주력이 있는 환자였다. 경부종괴 이외에 특이하게 호소하는 증상은 없었다. 20년 전 양측 지방 경부 지방종 절제술을 받은 병력이 있었으며 경부검진상 양측에 좌측이 우측보다 비대한 소견으로 미만성 경부종괴가 있었다(Fig. 5). 경부 전산화단층촬영에서 지방음영의 종괴가 경부 전반적으로 광범위하게 퍼져 있었고(Fig. 6), 경부의 심재성 공간까지 지방조직이 관찰되었으나, 기도부분까지 침범하지는 않았다. 혈액검사상 간수치 및 지질수치는 정상이었으나, 요산수치는 7.4 mg/dL로 정상수치(3.0~6.0 mg/dL)보다 높은 수치를 보였다. 양성 다발성 대칭성 지방종증 진단 하에 경부지방용적축소수술을 양측 경부에 시행하였고, 하악부의 잔여 지방조직들은 성형외과로 의뢰하여 지방흡입술을 시행하였다. 병리검사상 검체는 여러 조각으로 나뉘어 졌으며, 지방종(lipoma) 소견을 보였다. 현재까지 재발소견 없이 경과관찰 중이다.

증례 3
64세 남자가 약 10년 전부터 발견된 양측 경부종물을 주소로 내원하였다. 그는 알코올성 간경화 이외에 다른 병력 없는 환자로, 내원 2년 전에 부분 경부종물제거술을 받은 병력이 있었다. 경부검진상 양측 경부에 미만성 경부종대 소견을 보였으며, 경부 전산화단층촬영 검사상 양측 경부에 미만성 지방음영의 종괴가 관찰되었다. 이외에 특이하게 호소하는 증상은 없었고, 혈액 및 뇨검사는 시행하지 않았다. 양성 다발성 대칭성 지방종증 진단 하에 환자에게 경과관찰 또는 수술의 치료선택을 하게 하였으며, 현재는 경과관찰 중이다.

고찰

Madelung's disease, Launois-Bensaude's syndrome 및 다발성 대칭성 지방종증(multiple symmetric lipomatosis)은 동일 상태에 대한 다른 명칭이다. 본 질환은 피막에 싸여있지 않은 지방조직, 대칭적으로 분산된 다발성 종괴로 특징되어 있다.
Madelung's disease는 전세계적으로 200예 정도 보고된 매우 드문 질환이다.
Enzi 등 1)은 Madelung's disease의 발생률을 1:25000으로 추정했으며, 지중해에 인접한 나라들에서 높은 병리적 분포율을 보이는 것으로 알려져 있다. 대부분의 보고된 환자들의 경우 전형적으로 과량의 알코올을 섭취하는 중년기 남성이며 남녀 비율은 1.12:1에서 최고 31:1로 확인되고 있다.2) 그러나, 정신 지체 및 인슐린 저항성 당뇨를 동반한 지방 침착을 가진 9세 어린 연령 아이의 예외적인 케이스 역시 보고된 적 있다.3)
Madelung's disease의 병인은 아직 알려져 있지 않으나, 지금까지의 사례들을 통해 알코올 남용간의 강력한 연관성을 확인할 수 있는데 이는 β-adrenergic 수용체를 감소시키고 기능을 변형시키는 인자로 작용하여 지방조직생성을 자극하는 것으로 알려져 있다.2) 이외에도 카테콜라민 유도 지방 분해과정의 부분적 결함,4) 기능적 교감신경계 탈 신경을 통한 갈색지방의 과 증식,5) 지방조직의 자율증에 의해 유도된 cyclic AMP합성의 기형의 결과에 따른 지방조직의 비대6)로 추정되어 왔다. 최근에는 유전적인 요인으로 지질세포의 미토콘드리아 내 MERRF에 점 돌연변이를 통해 이차적 미토콘드리아 변형을 일으켜 지질 신생증을 자극하며 Madelung's disease 환자로부터 획득한 지방조직으로부터 획득된 미토콘드리아 DNA에서 비공유단백질-1(UCP-1) 유전자 발현이 보고된 바 있다.3,7)
Madelung's disease는 대개 증상이 없으나 독특한 모양으로 쉽게 진단을 할 수 있다. 가장 보편화된 Enzi 분류에서는 지방 침착의 해부학적 분포에 따라 두 종류의 질환을 제시한다.4) 제1형 Madelung's disease의 경우 위치가 대칭적이며 주로 경추, 견갑, 쇄골상와 그리고 상지근위 부위에 분포되어 있으며, 제2형 Madelung's disease의 경우 경추 부위에 영향을 끼치지 않고 1형에 흔히 나타나는 지방 침윤 없이 신체 미골부 쪽으로 확장되는 모습을 보인다. 이 외에도 Donhauser 등8)은 Madelung 지방 경추 유형(Madelung fatty neck), 유사 운동성 유형(pseudo athletic type), 여성형 유형(gynecoid type) 3가지 유형으로 분류하기도 하였다.
대부분 기능적 장애를 일으키지 않고 미용상의 문제만을 야기하나 기도 주위에 침착하여 애성, 호흡곤란 등을 초래하거나 종격동에 침범하여 정맥 울혈 등 종격동 증후군을 초래하기도 한다. 철저한 병력청취와 내시경 검진이 치료 방법 결정에 중요하며, 컴퓨터전산화단층촬영 혹은 자기공명영상, 병리 조직검사를 통하여 확진될 수 있다. 병리학적으로 피막이 형성되어 있지 않은 지방종이 특징이며, 현미경 소견상 혈관과 섬유성 요소가 다소 증가되고, 정상적인 지방세포보다는 크기가 다소 작은 지방세포의 증식을 확인할 수 있다.9) 지방조직의 악성 변형은 매우 드물지만 보고된 바 있기 때문에 세침세포검사는 필요 시 시행되어야 하며 내시경을 통한 검진은 두경부에서 기원하는 악성의 가능성을 배제하는 데 도움을 줄 수 있다.10)
치료로는 체중 조절, 금주, 동반된 질환의 치료가 같이 이루어져야 하겠으나, 예방적인 효과만 있을 뿐 병의 진행을 되돌릴 수는 없으며 지방분해를 촉진하는 베타 아드레날린성 촉진제(salbutamol)나 지방의 용적을 줄이거나 성장을 늦추는 fibrate 약물은 그 효과가 입증된 바 없다.11) 인후두에 발생한 Madelung's disease의 치료에 대한 문헌에 경구 접근을 통한 경우 재발률이 높아 성문 상부의 종물을 제외한 성문 혹은 성문 하부의 종물은 후두절개(laryngofissure)를 이용한 경부접근이 선호된다고 보고하였다.12) 첫 번째 증례의 경우, 환자의 주 증상이 코골이이며 성문 상부의 인두후벽 종물인 점, 타 병원에서 수차례 경부절제술을 시행하였으나 재발한 점으로 미루어 레이저를 이용한 후두미세수술만을 진행하였고 증상 호전 및 2년 동안 재발 소견은 없었다. 두 번째 증례의 경우 미용상의 이유로 수술적인 치료를 결정하여 경부접근을 통한 지방절제술과 접근이 용이하지 않은 부위에 대해서는 초음파를 이용한 지방흡인술을 이용한 혼합요법을 이용해 치료한 증례이나 혼합요법에 의한 이득은 아직 밝혀진바 없다.13)
Madelung's disease는 치료 후 수개월 혹은 수년 후 같은 부위 혹은 다른 부위에서 재발이 빈번하게 발생하는 것으로 알려져 있다. 최근 발표된 논문에 따르면 치료 방법에 따라 지방흡인술의 경우 최대 95%, 경부절제술의 경우 최대 51%의 재발률을 보이기도 한다.14) Madelung's disease 특성상 지방조직에 피막이 없기 때문에 수술 중 출혈이 많고 지방조직의 광범위한 침습으로 인해 지방종의 완전한 제거가 불가능한 점뿐만 아니라 수술 후 알코올의 지속적인 남용이 재발의 원인으로 생각된다. 본 증례의 환자 모두 기존의 수술적인 치료 후 재발한 점으로 미루어 진단에 맞춘 획일화된 치료가 아닌 환자의 특성에 맞춘 선택적인 치료로의 전환이 필요할 것으로 생각된다. 더불어 높은 재발률과 합병증을 감소시킬 수 있는 새로운 치료법들의 발전을 위한 더욱 정밀한 지식을 얻기 위해 병태생리에 대해 좀 더 연구할 필요가 있을 것이다.
저자들은 처음으로 인두후벽을 침범한 Madelung's disease 증례 및 기존 치료에 재발한 Madelung's disease 3예의 선택적인 수술 치료 및 경과에 대해 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

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