교신저자：안철민, 463-050 경기도 성남시 분당구 서현동 255-2  대진의료원 분당제생병원 이비인후과
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서     론

   피열연골은 윤상피열관절의 역동적인 운동을 통해 호흡시와 발성시 성대의 폐쇄와 개방을 가능하게 하는 가장 중요한 구조물로서 임상에서 발성시 다양한 움직임을 나타내게 된다.
   신경근육 활동의 결과로 야기되는 피열연골의 움직임은 윤상피열관절낭과 윤상피열인대, 성대인대, 가성대 등으로 이루어진 인대 구조물들로 인하여 매우 제한되어 있다. 몇몇 선행연구에서 정밀한 검사도구의 보급으로 피열연골의 역학적 운동양상이 처음으로 밝혀지게 되었고,^1)2)3)4) 최근에 Letson 등5)이 피열연골의 다양한 움직임을 재조명하고 그 특성들을 세가지로 분류하여 보고하였다.
   먼저 윤상연골면의 장축 위에서의 흔들림운동(rocking)과 둘째, 윤상연골면의 장축에 수평으로 움직이는 활주운동(gliding), 그리고 셋째, 윤상피열인대를 축으로 선회하는 축성 회전운동(rotation)으로 보고하였다.⁶⁾⁷⁾⁸⁾ 또한 성대의 내전과 외전이 일어날 때 피열연골의 내-외측 이동과 관련된 움직임이 수직적 이동임을 강조하기도 하였다.⁵⁾
   한편 음성변화를 주소로 후두 회선경 검사를 시행하여 기능성 성대질환으로 진단받은 환자군에서는 여러가지 형태의 변형된 피열연골의 움직임을 쉽게 관찰할 수 있다. 또한 과도한 긴장성 발성이나 잘못된 발성방법에 의해 나타나는 기능성 성대질환은 발성방법에 대한 치료 후에 피열연골의 움직임이 변화되는 것을 흔히 관찰할 수 있다. 그러나 이러한 기능성 성대질환에서의 피열연골의 다양한 움직임과 질환에 대한 치료후 피열연골의 움직임의 변화에 대해 구체적으로 보고하였던 문헌은 없었다.
   이에 저자들은 후두질환에서 기능성 성대질환들의 다양한 피열연골의 모양을 조사하여 음성변화를 초래하는 기능성 성대질환과 다양한 피열연골의 움직임간에 어떠한 상관관계가 있는지를 알아보고자 본 연구를 시작하였다.

대상 및 방법

   2000년 8월부터 2001년 7월까지 음성변화를 주소로 본원에 내원하였던 환자중 기능성 성대질환으로 진단받았던 224명의 환자들을 대상으로 하였고, 환자의 연령분포는 17세에서 58세로 평균 39세였다. 대조군은 이학적 검사상 특이소견이 없었던 30명을 대상으로 하였으며 평균연령은 35세였다.
   먼저 모든 대상들은 화상회선경술(RLS 9100, Kay Elemetrics Corp. Lincoln Park, N.J., U.S.A.) 검사를 시행하여 발성시 피열연골의 움직임을 관찰하였을 때 동일한 모양을 나타내는 것끼리 구분하여 유형별로 분류하였다. 이에 따라서 저자들은 발성시 양측 피열연골의 접촉부위가 절흔모양을 나타내는 절흔형(Notch type)과 양측 피열연골의 첨부가 공모양을 나타내는 구형(Ball type), 첨부가 구분이 되지 않고 접촉부위가 수평으로 보이는 수평형(Flat type)으로 구분할 수 있었다. 또한 절흔형은 발성시 양측 피열연골의 접촉부위가 대칭인 대칭 절흔형(N1)과 편측 피열연골이 중앙을 넘어 상대측 피열연골의 상부로 겹쳐진 편측 상방내전형(N2), 편측 피열연골이 중앙을 넘어 상대측 연골하부로 밀려 들어간 편측 하방내전형(N3), 그리고 편측 피열연골이 외전된 편측 외전형(N4)으로 각각 분류하였다(Fig. 1). 구형은 발성시 피열연골의 접촉부위가 대칭이며 첨부가 공모양인 대칭 구형(B1)과 연골의 접촉부위가 비대칭이면서 첨부가 공모양인 비대칭 구형(B2)으로 나누었다. 또한 수평형은 발성시 피열연골의 접촉부위가 수평을 보이며 대칭인 대칭 수평형(F1)과 연골의 접촉부가 수평이면서 비대칭인 비대칭 수평형(F2)으로 나누었다(Fig. 2).
   그리고 모든 대상들은 화상회선경술 검사상 성대점막에 존재하는 질환을 확인하여 정상군과 질환군 간의 피열연골의 움직임이 유형별로 어떠한 차이가 있는지 알아보았다. 또한 질환군에서 각각의 질환간에 피열연골의 움직임이 유형별로 차이가 있는지 조사하였다.
   그리고 피열연골의 움직임을 간접적으로 확인하기 위해 피열연골에 붙어있는 갑상피열근에 나타나는 현상을 보고자 하였고, 이를 위해서 videokymography(이하 VKG로 함) system(Model 8900, Kay Elemetrics Corp. Lincoln Park, N.J., U.S.A.)을 시행하여 발성시 성대의 진동 양상중 성대점막의 높이차를 확인하여 유형별로 차이점을 서로 비교하였다.
   대부분의 대상들은 특별한 마취없이 검사가 가능하였으며, 가장 편안한 음도와 강도 수준에서 지속모음 /이/를 발성하게 하여 검사를 시행하였다.
   통계처리는 각 유형별로 질환의 차이를 알아보기 위하여 Chi-Square 검정을 사용하였으며 통계학적 의의는 p값이 0.05 이하로 하였다.

결     과

   정상군과 기능성 성대질환군의 피열연골 움직임을 비교해 본 결과 정상군과 질환군 모두 절흔형이 가장 많은 것으로 나타났다. 그리고 정상군은 각 유형별로 대칭형이 많이 나타났으며, 반면에 기능성 성대질환군에서는 절흔형에서 비대칭인 편측 상방내전형(N2)이 가장 많았고 편측 하방내전형(N3), 편측 외전형(N4)이 정상군에 비해 많이 나타났다. 그리고 구형과 수평형에서도 정상군에 비해 비대칭형이 현저하게 많이 나타났다(Table 1).
   기능성 성대질환군에서 각 질환들간에 피열연골의 움직임을 유형별로 비교해 본 결과 절흔형에서는 비대칭형인 편측 상방내전형(N2)과 편측 하방내전형(N3)에서 성대결절과 성대폴립이 유의하게 많이 관찰되었다. 그리고 구형의 비대칭형인 비대칭 구형(B2)과 수평형의 비대칭형인 비대칭 수평형(F2)에서 성대결절이 유의하게 많이 관찰되었다. 반면에 절흔형의 대칭형인 대칭 절흔형(N1)과 구형의 대칭형인 대칭 구형(B1)에서 성대부종이 유의하게 많이 관찰되었다(Table 2).
   발성시 성대의 진동양상을 유형별로 비교해 본 결과 정상 대조군에서 성대의 높이차이가 없었던 반면, 기능성 성대질환군에서는 각 유형들의 대칭형에 비해 비대칭형에서 성대의 높이차이가 나타났던 피험자가 많이 관찰되었으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다(Table 3).

고     찰

   여러 연구에서 후두 외상⁹⁾이나 기관내 삽관¹⁰⁾ 등으로 인한 피열연골의 전위, 성대마비로 인한 피열연골의 고정¹¹⁾ 등 여러 가지 피열연골의 변형된 형태를 보고하였다. 또한 Kasperbauer¹²⁾는 실제 후두를 사용한 생체역학실험을 통하여 윤상피열인대를 인위적으로 상해를 주고 상해를 가하기 이전의 윤상피열관절 움직임과 비교하였을 때, 상해를 가한 후에 윤상피열관절의 회전운동, 활주운동, 그리고 흔들림운동의 이완정도와 운동범위가 증가되었다고 보고하였다.
   한편 Ahn 등¹³⁾은 양성성대질환에서 차지하는 질환의 대부분이 과도한 긴장성 발성이나 잘못된 발성방법에 의해 나타나는 기능성 성대질환으로 전체 질환의 84%를 차지하고 있었다고 보고하였다. 그리고 다양한 발성 유형에서의 표면전극을 이용한 후두근전도 검사를 시행하여 후두외근들의 긴장정도와 가성대를 포함한 상후두 움직임간의 상관관계가 있음을 보고하였다.¹⁴⁾ 그러나, 음성변화를 주소로 하는 다양한 기능성 성대질환에서의 피열연골의 변형된 움직임에 관한 보고는 아직 없었다. 즉, 저자들은 본 연구를 통해 화상회선경술 검사상 발성시 양측 피열연골의 전내측 이동으로 형성된 접합부의 모양을 임의로 분류하여 비교하였던 바, 유형중 절흔형이 다른 유형들에 비해 정상군과 기능성 성대질환군 모두에서 많이 관찰되었지만, 기능성 성대질환군에서는 정상군에 비해 다소 빈도가 줄어드는 양상을 보였다. 이는 정상군에서 거의 관찰되지 않았던 수평형의 빈도가 기능성 성대질환군에서 상대적으로 많아졌기 때문이다. 수평형은 양측 피열연골이 성대의 내전시 비정상적인 전중위 하강 이동(anteromedialy inferiorly displacement)이 일어나 나타나는 형태로 이는 피열연골의 전방 흔들림운동(anterior rocking motion)이 다른 유형에 비해 과도하게 발생되었을 경우이거나 윤상피열인대의 손상으로 피열연골의 이완정도 혹은 운동범위가 증가하였을 것으로 생각되지만, 어떠한 기전으로 변형된 움직임을 보이는지 밝히지는 못하였다.
   또한 정상군에서는 양측 피열연골의 대칭적 움직임이 많이 관찰되었다. 이것은 윤상연골면의 양측 윤상피열관절과 인대들의 대칭적 운동으로 비롯되는 피열연골의 움직임을 보여주는 것이라 할 수 있다. 그러나 기능성 성대질환군은 비대칭적 움직임이 현저히 많이 관찰되었다. 이는 기능성 성대질환군의 경우, 정상군에 비해 양측 피열연골의 윤상피열관절과 윤상피열인대, 성대인대, 갑상피열근 등의 운동양상이 비대칭적으로 작용하였을 가능성이 있을 것으로 사료된다.
   그리고 각 질환별로 유형을 비교하였을 때, 성대결절과 성대폴립은 유형별로 대칭형(N1, B1, F1)보다 각 유형들의 비대칭형(N2, N3, N4, B2, F2)에서 많이 나타났다. 반면에 성대부종은 유형별 비대칭형보다 대칭형에서 유의하게 많이 관찰되었다. 특히, 대부분의 성대결절은 절흔형, 구형, 수평형 모두에서 공통적으로 비대칭형에서 발견되었다. 이는 성대결절의 발생원인이 양측 피열연골의 비대칭적 움직임과 관련이 있음을 보여주는 것이다. 다시 말해, 발성시 양측 윤상피열관절의 비대칭적인 전중위 운동으로 인해 성대인대의 비대칭적 접촉을 유발하게 되어 성대결절이 발생할 가능성이 있을 것이라고 생각되어진다. 정도의 차이는 있지만 성대폴립도 역시 윤상피열관절의 비대칭적인 움직임과 관련이 있을 것으로 생각되며, 반면에 성대부종은 윤상피열관절의 대칭적인 움직임과 관련이 있을 것으로 사료된다. 그러나, 저자들은 기능성 성대질환들에서 이러한 윤상피열관절의 비대칭 운동을 유발하는 원인이 무엇인지에 대하여 밝히지는 못하였고, 추후 이에 대한 연구가 필요할 것으로 생각된다.
   한편 기능성 성대질환군에서 각 유형별 성대의 높이차이를 조사한 결과 통계적으로 유의한 차이는 없었지만, 모든 유형에서 대칭형에 비해 비대칭형에서 양측 성대의 높이차이가 나타났던 경우가 더 많았다. 이는 앞서 살펴본 결과들과 일관된 내용으로 질환군의 비대칭형이 대칭형에 비해 양측 윤상피열관절의 비대칭 운동이 많음을 간접적으로 보여준다. 또한 피열연골의 전내측 이동과 관련된 갑상피열근의 수축 및 긴장 정도가 다르게 나타날 가능성을 알 수 있었다.
   그리고 본 연구결과에서 언급되지는 않았지만 기능성 성대질환의 치료후 피열연골의 비대칭적인 움직임이 개선되어 음성향상과 후두의 전반적인 긴장의 감소가 나타나는 것을 추적관찰을 통해 확인할 수 있었다. 이러한 기전은 아마도 윤상피열관절과 윤상피열인대, 성대인대 등의 대칭적 움직임이 호전되고 갑상피열근 등의 내전근육의 긴장완화를 간접적으로 보여주는 현상으로 사료된다.
   향후 기능성 성대질환의 진단 및 치료시 피열연골의 다양한 움직임을 고려해야 할 것으로 사료되며, 이러한 양측 윤상피열관절의 비대칭 운동의 원인에 대한 지속적인 연구가 요구된다.

결     론

   기능성 성대질환들마다 피열연골의 움직임이 매우 다양하게 관찰되었는데 이는 기능성 성대질환이 양측 피열연골의 변형된 비대칭적인 움직임과 밀접한 관련이 있음을 보여준다. 특히, 성대결절과 성대폴립은 모든 유형에서 대칭형에 비해 비대칭형에서 유의하게 많이 관찰되었으며 성대부종은 대칭형에서 많이 관찰되었다.

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