교신저자：정광윤, 136-705 서울 성북구 안암동 5가 126-1  고려대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   성문상부암은 후두암 중 33.7%를 차지하며 대부분 무증상이어서, 발견 당시 50.9%에서 원발 부위의 병기가 T3 혹은 T4를 나타낸다.¹⁾ T3 성문상부암은 성문상부에서 기원하여 성대 고정, 후두개전극 침윤, 후윤상부 침윤 등의 특징과 후두 내에 국한된 암으로 정의되며(American Joint Committee for Cancer Staging, AJCC. 1997), 높은 경부 림프절 전이율을 보인다.²⁾
   T3 성문상부암의 치료에 대해서는 수술, 수술과 방사선치료 병행, 항암 화학요법과 방사선치료 병행, 방사선치료 후 구제수술(salvage operation) 등 여러 가지 방법이 있고,³⁾ 이러한 방법들 중 종양학적 안전도를 감안하여 선택해야 할 것이다.
   1961년 McGavran 등이 경성문암은 후두실을 통과하여 진성대와 가성대를 침범하는 암으로 기술한 이래로, 경성문암의 불량한 임상적 양상 때문에 성문암이나 성문상부암과 분리해 분류하려는 시도가 있다.⁴⁾
   성문상부암의 예후 인자는 환자와 관련된 것, 종양과 병기에 관련된 것, 치료에 관련된 것 등 여러 인자들에 대한 보고가 있으나, 성문상부암 중 많은 부분인 T3 병기의 예후 인자는 확실히 정립되어 있지 않아 치료 방법 선택과 예후 예측에 명확한 도움이 되지 않는다.⁵⁾
   이러한 논란에 대해 T3 성문상부암의 치료 결과, 예후 인자 그리고 경성문암의 치료 결과를 비교 분석함으로써 치료 방법과 예후 예측에 도움을 주고자 하였다.

대상 및 방법

대  상
   1990년 8월부터 2000년 6월까지 고려대학교 의과대학 두경부외과에서 성문상부의 편평세포암종으로 진단된 환자들로서, AJCC 병기로 T3이며 수술 또는 수술 후 방사선치료를 시행받은 32예를 대상으로 하였다.
   성별은 남자 28예, 여자 4예였고, 수술당시 연령분포는 52세에서 78세로 50대와 60대가 23예(72%)로 대부분이며, 평균 64세였다. 흡연력은 29예(91%), 음주력은 21예(66%)에서 관찰되었다.
   호흡곤란을 호소한 환자는 8예(25%)였고, 이중 수술 전에 미리 기관절개술을 시행받은 환자가 3예(37%)였다. 수술 전 굴곡성 후두경 검사(fiberoptic laryngoscope)에서 성대 고정이 19예(59%)에서 관찰되었다(Table 1).
   원발병소의 병기는 T3로 수술 후 병리학적 결과에서 후두개전극을 침윤한 경우(이하 T3 성문상부암)는 14예(44%), T3 경성문암(이하 경성문암)은 18예(56%)가 있었으며, 경성문암은 수술 전 후두내시경이나 방사선학적 검사에서 성문상부에서 유래한 경우만을 선별하였다. 임상적 경부 림프절의 병기는 N0 12예(37.5%), N1 9예(28.1%), N2a 0예, N2b 7예(21.9%), N2c 4예(12.5%)였고, 병리학적 경부 림프절의 병기는 N0 10예(31%), N1 5예(16%), N2a 1예(3%), N2b 13예(41%), N2c 3예(9%)였고, N3는 두 경우 모두 없었다.
   수술은 후두전적출술(total laryngectomy)을 19예에서 시행하였고, 성문상후두절제술(supraglottic laryngectomy)은 10예, 상윤상후두절제술 및 윤상설골결찰술(supracricoid partial laryngectomy with cricohyoidopexy)은 2예, 후두근전적출술(near total laryngectomy)은 1예였다.
   경부청소술은 수술자의 선택에 따라 27예(84.4%)에서 선별적으로 시행하였다. 경부 림프절 전이가 임상적으로 발견된 20예(62%)는 치료적 경부청소술을 시행하였고, 발견되지 않은 12예(38%)중 7예(58%)에서는 예방적 경부청소술을 시행하였고 나머지 4예에서는 술후 방사선치료를 시행하였다(Table 2). 치료적 경부청소술은 18예(90%)에서 광범위 경부청소술(comprehensive neck dissection)이 시행되었고, 예방적 경부청소술은 4예(57.1%)에서 선택적 경부청소술(selective neck dissection)은 3예(42.8%)에서 광범위 경부청소술이 시행되었다.
   수술 후 방사선치료는 조직의 병리학적 결과에 따라 결정하였으며 24예(75%)에서 시행하였다.
   치료 종결 후 추적관찰 기간은 평균 45.6개월로 대부분의 환자가 36개월 이상이었다. 의무기록이 불충분하였거나 수술을 시행받지 않은 경우는 연구대상에서 제외시켰다.

방  법

예후 인자의 선택
   자료는 후향적인 방법으로 의무기록을 통해서 수집 및 분석하였다.
   전체 치료 성적을 알아보기 위하여 추적관찰 기간을 고려하여 3년 생존율을 구했고, 후두개전극을 침윤한 T3 성문상부암과 경성문암의 치료 성적을 알아보기 위해 각각의 3년 생존율을 구했다. 예후 인자들로 나이(65세를 기준), 흡연, 음주, 호흡곤란, 성대 고정, 임상적 또는 병리학적 경부 림프절 전이, 치료적 경부청소술, 예방적 경부청소술, 조직학적 분화도, 다른 후두 부위 침윤, 수술 후 방사선치료 등에 대해 분석하였다.

통계학적 분석
   통계학적 분석을 위해 SPSS 프로그램(Statistical Package for the Social Science Plus)을 사용하였다. 생존율은 Kaplan-Meier 방법을 이용하였고, 예후 인자들에 대한 단변수 분석(univariate analysis)은 log-rank 검사법을 이용하였다. Pearson's chi-square 검사법, Fisher's exact 검사법을 이용하여 예후 인자들과 T3 성문상부암, 예후 인자들과 경성문암의 통계학적 상관성을 분석하였다. p값은 0.05이하를 통계적으로 유의하다고 평가하였다.

결     과

T3 성문상부암의 치료 결과
   전체 생존함수를 추정하여 구한 전체 3년 생존율은 81.6%였고, T3 성문상부암은 91.7%, 경성문암은 73.2%였다. 전체 생존율 추정 함수에서 추정된 전체 5년 생존율은 63%였고, 5년 이후에는 생존율 함수가 평형을 이루는 것을 볼 수 있다(Figs. 1 and 2).
   치료 실패로 사망한 환자들은 8예로 모두 성문상부암의 전이로 사망했으며, 재발한 부위는 폐 전이 4예(50%), 림프절 전이 1예, 간 전이 1예, 골부 전이 1예, 비강 전이가 1예였다. 그 외에 재발한 환자는 폐 전이 1예로 추적관찰이 중단되어 생존여부를 알 수 없었고, 국소 재발 1예는 생존한 경우였다.
   암의 재발은 총 10예(31.2%)였고, 재발 시기는 대부분 5년 내에 발생했으며, 평균 39개월이었다. 재발 후 사망한 시기는 평균 4개월이었다.

예후 인자가 치료 결과에 미치는 영향
   예후 인자 분석에서 경성문암과 성대 고정의 경우만이 통계적 유의성을 보였으며, 나이, 호흡곤란, 임상적 경부 림프절 전이, 병리학적 경부 림프절 전이, 수술 후 방사선치료 등은 통계적 유의성이 없었다(p<0.2). 진단 당시 굴곡성 후두경 검사법에서 성대 고정이 있는 경우 유의하게 낮은 생존율을 나타내었고, 65세 이상의 고령, 진단 당시 호흡곤란 증상이 있는 경우, 수술 조직에서 병리학적으로 경부 림프절 전이가 확인된 경우, 수술 후 방사선치료를 하지 않은 경우는 낮은 생존율을 보이는 경향을 나타내었으나 통계적 유의성은 없었다. 성별, 음주, 임상적 경부 림프절 전이, 치료적 경부청소술, 예방적 경부청소술, 조직학적 분화도, 타 후두 부위 침윤 등은 통계적 차이를 나타내지 않았다(Table 3).

예후 인자의 상호 관련성
   T3 성문상부암과 경성문암의 예후 인자 비교에서 경성문암은 성대고정 16예(88.9%), 65세 이상의 고령 9예(50%), 호흡곤란 증상 6예(33.3%), 임상적 경부 림프절 전이 14예(77.8%), 병리학적 경부 림프절 전이 14예(77.8%), 조직학적 저분화도 4예(22.2%), 타 후두 부위 침윤 6예(33.3%) 등으로 T3 성문상부암의 성대 고정 3예(21.4%), 65세 이상의 고령 4예(28.6%), 호흡곤란 2예(14.3%), 임상적 경부 림프절 전이 6예(42.8%), 병리학적 경부 림프절 전이 8예(57.1%), 조직학적 저분화도 1예(7.14%), 타 후두 부위 침윤 1예(7.14%) 등보다 높은 값을 보였다. 이중 경성문암과 성대 고정 인자만이 유의한 상관성을 보였다. 또, 암의 재발에서 경성문암은 7예(38.9%), T3 성문상부암은 3예(21.4%)로 경성문암에서 재발율이 높았고, 모든 예에서 원격 전이로 나타났다. 그러나 이것은 통계적으로 유의하지 않았다(Table 4).

고     찰

   성문상부암은 진단 당시 원발 부위의 병기가 T3나 T4이며, 이미 경부 림프절의 전이가 되어있는 경우가 많다. 이러한 성문상부암 중 T3 성문상부암의 치료에 대해서 아직도 논란의 여지가 있다. 수술과 방사선치료를 조합하는 전례적인 방법뿐만 아니라, 수술 전 화학요법과 방사선치료의 조합 등 여러 가지 방법이 기관 보존을 위해서 시도되고 있다.⁶⁾ 1988년 Shaw는 T3나 T4 성문상부암에 대해서 방사선치료 후 구제수술을 통해서 5년 생존율을 55%로 보고하였으나,⁷⁾ 방사선치료 후 조직의 유착이나 수술 후 높은 합병증 등을 이유로 진행된 성문상부암의 경우 수술과 방사선치료를 병행하는 방법이 많이 시행되고 있는 실정이다.¹⁾⁵⁾⁸⁾ 이 연구에서도 모든 예에서 수술이 선행되었고 수술자의 선택에 따라 방사선치료를 병행한 결과, T3 성문상부암의 3년 생존율은 81.6%였고, 추정된 5년 생존율은 63%였다. 이는 1997년 Nicolai 등이 보고한 50.1%보다 우수하고,⁵⁾ 2001년 Scola 등이 보고한 74.9%에는 다소 미흡한 결과였다.⁹⁾ 그러나, 1999년 Maurizi 등이 보고한 67%와 비슷하다.¹⁰⁾ 1999년 Song 등은 성문상부암의 5년 생존율을 60%로 보고하였고,⁸⁾ 이 연구에서 성문상부에서 기원한 T3 경성문암을 제외시키면 3년 생존율과 추정된 5년 생존율이 91.7%이므로 양호한 결과일 것이다.
   최근 방사선치료 후 구제수술,⁷⁾ 구강을 통해 레이저를 이용한 절제술 후 방사선치료,¹¹⁾ 등 기능 보존을 위한 수술방법이 제시되고 있고, 1999년 Suh 등은 성문상부암에서 3년간 기능 보존율을 60.4%로 보고하고 있다.¹⁾ 그러나, 이 연구에서는 13예(40.6%)에서만 보존적 후두 수술이 시행되었다. 이에 대해서는 종양학적 안전도가 검증되어야 하므로, 더 이상의 연구가 필요할 것이다.
   경성문암은 후두실을 종단하여 진성대와 가성대를 침범하는 경우로 분류된다.⁴⁾ 후두실에서 기원하여 위, 아래로 침범한다는 가설도 있으나,¹²⁾ 그 기원은 명확하지 않다. 후두암 중 T3이상이면 실제로 경성문암인 경우가 대부분이고, 성문주위 공간(paraglottic space)을 통하여 후두 연골이나 후두외 부위로 침윤한다. 경부 림프절 전이도 높은 것으로 보고된다.¹³⁾ 최근에 T3 성문암에서는 경성문암과의 비교에서 생존율이나 임상 양상이 유의한 차이가 없다는 보고가 발표되면서, 경성문암은 하나의 서술적인 용어라는 주장도 제기된다.³⁾ 그러나, 성문상부암과 경성문암의 비교에서는 이 연구처럼 경성문암의 생존율이 낮은 것으로 보고하는 경우가 많다. 이 연구에서는 T3 성문상부암과 경성문암의 3년 생존율 비교에서 전자는 91.7%, 후자는 73.2%로 유의한 결과를 보였으며, 이는 1997년 Ncolai 등이 발표한 성문상부암에서 기원한 경성문암의 생존율이 유의하게 낮은 것과 합치된다.⁵⁾ 또, 1984년 Mittal 등은 T3 경성문암의 5년 생존율을 44%로 보고하였는데,¹³⁾ 이는 이 연구의 T3 경성문암의 생존율 함수에서의 추정값과 유사하다.
   성문상부암의 예후 인자 분석에서 1997년 Ncolai 등은 피막외 파급(extracapsular spread), 병기, 갑상연골 침윤, 경부의 하위 림프절 침윤, 전이된 림프절의 개수, 병리학적 T 병기, 후두외 침윤, 병리학적 N 병기, 양측 경부 림프절 전이, 후두외 연부조직 침윤, 수술 후 방사선치료, 임상적 N 병기, A.S.A 범주(American Society of Anesthesiologists category), 조직학적 분화도, 피열연골 침윤, 수술 경계부(surgical margin)의 침윤, 피열후두개주름 침윤, 후두실 침윤, 구인두 침윤, 종괴의 위치(경계부인지 입구부인지), 음주, 이시성 종양(metachronous tumor) 등의 많은 예후 인자가 단변수 분석에서 유의하다고 보고하였고, 다변수 분석(multivariate analysis)에서는 갑상연골 침윤, 이상와 내측벽 침윤, 피막외 파급, 후두외 연부조직 침윤 등이 유의하다고 보고하였다. 그밖에 나이, 발성곤란, 연하곤란, 만성 심부전, 만성 기관지염, 암의 가족력 등은 단변수 분석에서 통계적 유의성이 없었다(p<0.2).⁵⁾ 1998년 Yilmaz 등은 혈관과 신경초 침윤을 유의한 예후 인자로 보고하였다.¹⁴⁾ 이 연구에서는 T3 병기에 해당하는 성문상부암만을 분석한 결과 경성문암과 성대 고정에 대해서 유의하였으나, 나이, 호흡곤란, 임상적 N 병기, 병리학적 N 병기, 수술 후 방사선치료 등은 통계적 유의성이 없었다(p<0.2). 이는 T3 병기로 선별된 표본에 한계가 있고, 표본의 크기가 작아서 통계적 한계가 있었다고 생각된다. 또, 치료적 경부청소술의 경우 경부 림프절 전이가 발견되는 쪽만 광범위 경부청소술을 시행하였고, 예방적 경부청소술의 경우 일측의 경부청소술만을 시행하였다. 성문상부암에서 N 병기가 T 병기보다 예후에 중요하다는 보고가 있고,²⁾ 2001년 Choi 등은 T3 성문상부암에서 경부 림프절 전이가 76%이며 성문상부암의 경부 림프절 잠재 전이는 35.7%, 일측 경부 림프절 전이가 있을 때 반대측 잠재 전이는 27.8%로 보고하면서 적극적 경부 치료를 강조하였다.¹⁵⁾ 2001년 Scola 등은 성문상부암의 경부 림프절 전이 치료에서 광범위 경부청소술과 선택적 경부청소술의 결과가 동일하다는 보고를 하면서 양측 예방적 경부청소술을 강조하였다.⁹⁾ 이러한 경부 림프절 치료면에서도 생존율이나 예후 인자 분석에 영향이 있었을 것이다.
   T3 경성문암의 임상 양상을 1984년 Mittal 등은 성대 고정 100%, 병리학적 경부 림프절 전이 25%로 보고하였고,¹³⁾ 1984년 Desanto 등은 재발율을 39%로 보고하였으며,¹⁶⁾ 2001년Lassaletta 등은 임상적 경부 림프절 전이 33%, 병리학적 경부 림프절 전이 58%, 재발율 35.7%로 보고하였다.³⁾ T3 성문상부암의 병리학적 경부 림프절 전이에 대해 1999년 Song 등은 58.3%, Suh 등은 60%로 보고하였다.¹⁾⁸⁾ 또, 3년 기능적 보존율은 경성문암에서는 20%, T3 성문상부암에서는 60.4%로 보고되었다.¹⁾ 이 연구에서 경성문암은 T3 성문상부암에서 보다 65세 이상의 고령, 성대 고정, 호흡곤란, 임상적 경부 림프절 전이, 병리학적 경부 림프절 전이, 조직학적 저분화도, 타 후두 부위 침윤, 재발율 등에서 높은 값을 보였고, 이중 성대 고정만이 유의한 차이를 보였다.

결     론

   T3 성문상부암에 대해 수술 또는 수술과 수술 후 방사선치료를 병행하는 치료법은 치료 종결 후 81.6%의 3년 생존율로 보아 우선적으로 선택하기에 적절한 방법이다.
   T3 성문상부암 중 경성문암으로 분류되는 군은 예후가 불량하므로 더욱 적극적인 치료가 필요하다.
   T3 성문상부암의 치료 시 국소 병변의 진행 상태, 성대 고정, 고령, 호흡곤란, 임상적·병리학적 경부 림프절 전이, 수술 후 방사선치료 등의 예후 인자를 고려한다면 치료 방법의 선택 및 환자의 예후 상담에 유익할 것이다.

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