교신저자：안철민, 463-050 경기도 성남시 분당구 서현동 255-2  대진의료원 분당제생병원 이비인후과
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서     론

   류마티스성 관절염은 파괴적인 전신질환으로 정확한 원인은 밝혀지지 않고 있다. 이 질환은 증상의 정도나 유병기간이 파동성으로 다양하게 나타나는 특징이 있다. 특히 관절에서는 무릎과 같이 큰 관절에 급성으로 나타나는 경우도 있지만, 주로 작은 말단 관절에서 동시에 나타나는 경우가 많다. 후두에서 나타나는 경우는 류마티스성 관절염이 있는 환자의 약 25~35%에서 관찰된다고 보고하고 있으며,¹⁾²⁾ 사후 연구에서는 50~80%까지 후두의 류마티스 관절염이 관찰된다고 보고하였다.³⁾
   그러나, 국내에서는 아직 후두에서 류마티스성 관절염에 대한 보고가 없는 실정이다. 이것은 질환에 대한 관심 부족으로 많은 질환들은 단순히 후두염이나 성대마비 정도로 간과하였던 것이 아닌가 생각이 든다. 저자들은 음성 변화와 성대마비가 관찰되었던 환자 중 후두의 류마티스성 관절염으로 확인된 1예에서 스테로이드를 이용하여 좋은 결과를 보였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   66세 남자 환자로 1개월 전부터 발생한 연하곤란을 주소로 본원 이비인후과 외래를 내원하였다. 내원시 환자는 애성과 만성 기침을 호소하였으나 호흡곤란은 없었다. 환자의 과거력상 약 10년간 불규칙하게 관절염 치료로 약물 복용하고 있었으며, 5년전 방광암 수술을 받았으나 현재 전신 질환은 없는 상태였다. 개인력상 약 45년간의 흡연력이 있었다.
   환자는 중심성 뇌질환으로 인한 원인을 확인하기 위하여 신경과에 의뢰되어 입원하였으며, 입원기간 중 호흡곤란 증상을 호소하여 본과에 협진 의뢰 되었다. 환자에게 시행한 후두 내시경 검사에서 흡기시와 발성시 양측 성대의 움직임이 저하되어 있었다. 신경과 입원 검사로 흉부 방사선 검사, 좌측 손의 방사선 검사 및 뇌 자기공명단층촬영을 시행하였다. 흉부 방사선 검사상 약간의 심비대 소견이 보였으며, 우측 상엽에 불규칙적인 경화소견이 보이고 있었으나 내과적 진찰소견상 호흡곤란을 일으킬 만한 소견은 아니었다(Fig. 1). 손목 관절 방사선 사진에서 손목관절의 수근골 간격이 좁아져 있었으며 여러 골면에서 미란성 변화를 보이고 있어 류마티스성 관절염의 소견을 보이고 있었다(Fig. 2). 뇌 자기공명 사진상 뇌 실질내에 중심성 성대마비를 일으킬 수 있는 병변의 소견은 보이지 않았으며, 단지 좌측 하악의 오상돌기에서 골수의 singnal 강도가 감소되어 있는 소견이 있어 류마티스성 관절염의 소견이 보이고 있었다(Fig. 3). 음성 검사로 후두화상회선경술, 음향분석, 공기역학검사 그리고 후두근전도 검사를 시행하였다. 후두화상회선경술 소견으로 성대의 움직임이 상당히 제한되어 있었으며, 발성시 성대는 부정위에 고정되어 있었다(Fig. 4). 음향학적 분석결과는 F₀ 106 Hz, Jitter 15.989%, Shimmer 30.063% 그리고 NHR 0.475로 모두 증가되어 있었고, 공기역학적 분석결과 최대발성시간과 성문하압은 각각 2.76초와 2.54 cmH₂O로 감소되어 있었다. 신경마비로 인한 성대 마비 유무를 알아보기 위해 양측의 윤상갑상근과 갑상피열근의 후두근전도 검사를 시행하였으며 모두 정상 전위를 나타내고 있었다. 외래에서 시행한 검사실 검사에서 ESR, CRP가 증가되어 있었으며 약물 치료 후 점차 감소하였다.
   이상의 소견으로 중심성 양측 성대마비를 배제 하였으며, 말초성 성대 마비 원인으로 우선 전신적 관절염에 의한 후두 침범으로 진단하여 스테로이드 치료와 항 관절염치료제를 투약하기로 하였다. 이후 환자의 증상 호전이 있었으며 3개월간의 유지요법(prednisolon 20 mg tid)을 시행하였다. 3개월 후 스테로이드 용량을 점차 감소하였으며, 환자는 더 이상의 연하곤란과 호흡곤란 증상을 호소하지 않았고, 화상회선경술에서도 성대의 움직임이 호전된 모습을 볼 수 있었다. 환자는 지속적인 신경과 외래에서 추적관찰을 하였으며 호흡곤란 증상이 재발되어 신경과에 다시 입원하였고 내원 당시 성대의 움직임도 감소되어 있었다. 치료 중 환자의 흉부 방사선 소견상 폐렴소견이 관찰되어 내과로 전과 되었으며 내과 호흡기 치료중 흡기성 폐렴으로 인해 사망하게 되었다.

고     찰

   윤상피열관절은 관절막과 활액막 그리고 섬유막을 갖춘 양측성 관절이며 관절염의 침범시 활액막에 염증이 시작하여 혈류가 감소하고 섬유화가 증가하게 된다. 이런 과정이 진행되면 섬유화된 조직이 더욱 성숙되어 반대측의 관절면과 교합되어 강직를 이루게 된다.
   이런 류마티스성 관절염은 임상적인 경과를 급성기와 만성기로 나눌 수 있으며, 급성기는 활액막염, 관절의 삼출액증가, 그리고 활액낭의 증식을 특징으로 하는 시기로 가역적이며 내과적으로 충분히 치료 할 수 있는 단계이다. 초기 증상은 없을 수도 있고 후두 점막의 발적과 부종으로 인하여 통증과 압통이 존재할 수 있다. 이런 관절 운동의 제한으로 인하여 발성장애가 나타나기도 한다. 후두 류마티스성 관절염의 초기 병리학적 특징은 여러 문헌에서 논의된 것처럼 말단 소관절에서 관찰되는 변화와 유사하며 이는 윤상갑상관절과 윤상피열관절에서 동등하게 영향을 미치고 있다.³⁾ 이 시기의 치료는 항염증약물과 진통제 그리고 음성 안정과 가습과 같은 내과적 치료로 충분할 때가 많다. 후두 류마티스성 관절염의 초기에는 환자에게 위험성이 적은 시기이며 병리학적 소견 또한 가역성을 가지고 있기 때문에 외국 문헌에서도 후두 류마티스성 관절염에 대한 조기 진단 및 내과적 치료의 중요성에 대해 보고하고 있다.^4)5)6)7) 그러나, 초기 후두 류마티스성 관절염의 치료에 있어 스테로이드의 사용은 논란이 있어 왔다. 이미 스테로이드를 투여 받고 있는 동안에 후두의 증상이 나타나는 경우도 많았다. 그러나 Sladek 등,⁸⁾ Chalmers 등⁹⁾ 그리고 Jurik 등¹⁰⁾은 전신적인 스테로이로 성공적인 치료에 대해 보고 하였으며, Habib 등¹¹⁾은 윤상피열관절의 스테로이드의 직접주사로 성공적인 치료를 하였다고 보고하고 있다. 본 증례에서도 경구 스테로이드의 사용으로 후두 증상의 호전을 볼 수 있었다. 후두 류마티스성 관절염이 진행되어 만성화가 되면 pannus가 형성되고 관절의 파괴와 섬유화로 인하여 기도 폐쇄을 일으키게 된다. 이때는 외과적 치료가 필요하게 되는 위험한 단계이다. 만성화는 급성 염증과 관련된 증상이 없이 나타날 수 있으며 성대가 내전되고 윤상피열관절이 고정되어도 환자는 평상시 무증상일 수도 있다. 단지 상기도 감염과 같은 염증으로 인하여 천명와 호흡기 폐쇄등을 일으키는 경우도 있다.
   결론적으로 이비인후과 의사들은 성대마비 증상을 호소하는 환자에 있어 후두 류마티스성 관절염에 대한 관심을 가져야 하며 또한 치료에 있어 급성기는 가역적이며 내과적으로 치료할 수 있는 시기이므로 조기 증상에 대한 관심이 있어야 한다. 그리고 기도 폐색이 없는 환자에서는 초기에 전신적인 스테로이드의 사용이 추천되며 관절이 움직이지 않는 것도 완전히 경직이 온 것이 아니라 류마티스 관절염 진행 과정의 가역적 염증 현상일 수 있다는 것을 명심해야 하겠다.¹²⁾¹³⁾

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