교신저자：김정수, 700-721 대구광역시 중구 삼덕 2가 50  경북대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   비출혈은 흔한 질환으로 이비인후과에서 응급환자의 많은 수를 차지한다. 한편 두부외상 후 발생한 경동맥의 가성동맥류에 의한 비출혈은 매우 드물지만 비출혈이 지연성으로 발생하며 조기 발견의 어려움으로 치명적인 대량의 비출혈을 유발할 수 있다. 따라서 비출혈 환자에서 이들 질환에 의한 원인을 염두에 두어야 한다. 지금까지 외상성 가성동맥류에 대한 국내 보고는 주로 가성동맥류가 내경동맥에서 발생한 경우로 외경동맥에서 발생한 경우에 대한 보고는 매우 드물었다.^1)2)3)4)5) 최근 저자들은 두부외상 후 발생한 외경동맥의 가성동맥류 1예, 비인강암으로 오인되어 조직검사 중 대량 출혈한 1예 그리고 반복되는 토혈과 동반된 간질환으로 진단이 지연된 각각의 경우를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하고자 하는 바이다.

증     례

증  례 1：
   46세 남자 환자로 1980년 1월 오토바이 사고로 두부 손상 후 뇌수술을 시행 받았고 1999년 8월 11일 좌측의 이충만감과 동반된 청각장애를 주소로 본원 이비인후과 외래를 방문한 당시 이학적 검사상 좌측 비인강내에 종창이 발견되어 컴퓨터 단층촬영을 시행하여 좌측 접형동내에 존재하는 종괴를 발견하고(Fig. 1A) 비인강암을 의심하여 비내시경으로 조직검사를 시행 중 좌측 접형동을 채우고있는 흑색의 종괴에서 대량의 비출혈로 응급 경동맥 혈관조영술을 시행하여 좌측 내경동맥의 상돌기상부(supraclinoid segment)의 전내측에 위치하며 접형동내로 돌출 되어있는 가성동맥류를 확인하여(Fig. 1B) 내경동맥 폐쇄검사로 충분한 측부순환을 확인 후 가성동맥류 원위부와 근위부를 5 mm microcoil 3개, 5 mm coil 3개를 이용하여 색전술을 시행하여 치료하였다(Fig. 1C). 시술 후 시력장애를 동반하지 않는 우측 반신마비와 구음장애가 발생했고 의식상태가 나빠져서 중환자실에서 스테로이드 정맥주사 등의 보존적치료 후 신경학적 증상이 호전되어 퇴원했다. 

증  례 2：
   45세 남자 환자로 2000년 7월 14일 건설공사 현장에서 전안면부골절로 본원 성형외과에서 개방성 안면골정복술과 내고정술을 시행받고(Fig. 2A) 외래 통원치료 중 2000년 9월 4일 좌측 비출혈이 발생하였으며 이후 3회 더 좌측 비출혈로 치료받았다. 2000년 9월 26일 심한 좌측 비출혈로 타 병원에서 수혈과 후비공패킹 후 본원으로 전원되어 응급으로 시행한 경동맥 혈관 조영술상 좌측 외경동맥의 분지인 좌측 상악동맥의 접구개동맥에 위치한 가성동맥류를 확인하여(Fig. 2B) 좌측 상악동맥의 접구개동맥 말단 부위를 gelfoam으로 색전술을 시행하여 치료하였다(Fig. 2C).

증  례 3：
   34세 남자 환자로 2000년 6월 8일 교통사고 후 비골 골절, 좌측 측두골절, 우안의 외상성 망막박리, 우측 시신경 손상, 제 6번 뇌신경마비로 우안유리체 절제술을 시행받고 입원치료 후 우측 안검하수와 결막충혈이 있고 청진상 안구성 잡음(bruit)이 있어 2000년 8월 9일 본원으로 전원되었다. 안구부 컴퓨터 단층촬영상(Fig. 3A) 외상성 경동맥 해면정맥동루가 의심되어 경동맥 조영술로 외상성 경동맥 해면정맥동루를 확인하여 풍선으로 색전술을 시행 후 환자상태가 호전되었다. 환자는 사고 전부터 간경화로 치료받고 있던 중으로 2000년 8월 22일 비출혈을 동반하지 않은 대량의 토혈로 본원 내과에서 상부위장관 내시경검사를 실시하여 위궤양만을 확인했을 뿐 특별한 출혈부위를 찾지 못했고 보존적 치료 후 저절로 호전되었고 이 후에도 4회에 걸쳐 대량의 비출혈과 토혈이 있었으나 별다른 치료없이 지냈다.
   2000년 10월 17일 비출혈이 있어 타 병원에서 후비공 패킹으로 치료했으나 지속적인 비출혈로 전원되어 본원에서 시행한 경동맥 혈관 조영술상 우측 내경동맥의 해면정맥동부의 내측으로 우측 접형동의 천장부위에 위치해 있는 가성동맥류를 확인하고(Fig. 3B) 내경동맥 폐쇄검사로 충분한 측부순환을 확인 후 GDC(Guglielmi detachable coil)⁶⁾로 색전술을 시행하여 치료하였다(Fig. 3C). 술 후 특별한 합병증은 없었으나 우측 대퇴부동맥 천자부위에 봉와직염이 발생하여 치료받고 퇴원하였다.

고     찰

   두부외상 후 비출혈은 대부분 비점막의 손상, 접형구개동맥 혹은 전사골동동맥의 열상에 의해 발생하며 자연 치유되는 경향을 보인다. 두부외상 후 발생하는 가성경동맥류는 매우 드무나 주로 내경동맥에서 발생하며 이 중에서도 해면정맥동내의 내경동맥에서 가장 많이 발생하며 외경동맥에서 발생하는 경우는 비교적 드물다.
   저자들은 대량의 비출혈을 동반한 2예의 내경동맥에서 발생한 가성동맥류와 함께 보다 드물게 발생하는 외경동맥에서의 가성동맥류를 치험하였으며 이들은 다양한 임상 경과를 나타내었다(Table 1).
   Renn 등⁷⁾⁸⁾에 의하면 해부학적으로 내경동맥이 접형동내로 돌출된 경우가 약 71%, 내경동맥을 덮고 있는 접형동의 골벽이 1 mm미만인 경우가 66%, 골벽의 결손이 약 4%에서 관찰된다고 한다. 이러한 사실은 내경동맥과 접형동과의 밀접한 관계를 보여주고 있으며 이 구조물 사이의 얇은 골벽은 외상이나 접형동 수술시 쉽게 손상받을 수 있는 소인으로 작용하고 있다. 외상성 가성동맥류는 동맥벽의 손상으로 형성된 출혈 및 혈종이 섬유성 혈관벽으로 대치되고 이 후 지속적인 박동성의 압박에 의해 혈관벽이 팽창되어 형성될 수 있으며⁹⁾¹⁰⁾ 이 후 취약한 혈관벽의 파열에 의해 대량의 비출혈을 일으키게 된다.
   임상적으로 안와부골절, 두개골기저부 골절 등 두부외상의 병력, 편측성 실명, 대량의 비출혈(Maurer's triad) 등이 있을 때 가성동맥류를 의심할 수 있으며⁹⁾ 가성동맥류에 의한 비출혈은 두부외상 후 수주내지 수개월에 지연성으로 발생하는 반복적인 비출혈과 그 후 동반되는 치명적인 비출혈의 형태로 발현된다. 두부외상 후 비출혈이 발생하기까지의 기간은 Chamber 등¹¹⁾에 의하면 수상 후 1개월 이내가 54%, 6개월 이 후에 발생한 경우가 13% 정도로 보고된 바 있으며, 수상 후 3주이내에 발생한 경우가 88%라는 보고도 있으나 이러한 지연성의 비출혈은 수개월, 수년, 심지어 수십년이 지난 후에 발생한 경우도 보고되고 있다.^1)2)4)12) 본 증례들에서는 비출혈은 수상 후 2개월째와 4개월째에 발생하였으며 증례 1에서는 19년 7개월까지 비출혈이 없이 종괴로 의심되어 조직검사시 대량 출혈을 나타내었다. 증례 1의 경우처럼 장기간의 잠복기를 보이는 경우에는 병력상 가성동맥류에 의한 비출혈을 의심하기 힘들며 비출혈이 발생하지 않는 경우 가성동맥류와의 직접적인 연관성을 알기 힘든 다른 증상에 의해 타 질환으로 의심하여 조직검사를 시행하거나 기타의 비내수술 시행 중에 미리 발견하지 못하였던 가성동맥류에 손상을 주어 치명적인 출혈을 일으킬 수 있는 잠재적인 위험 요소로 존재하게 된다. 또한 증례 3에서의 경우에서처럼 비출혈이 아닌 재발성의 토혈을 주소로 내원하여 진단이 지연된 경우처럼 가성동맥류의 전형적인 임상경과를 나타내지 않는 비특이적 양상으로 다른 질병으로 오인되어 진단과 치료가 지연되는 경우가 있으므로 더욱 주의해야 한다. 일부환자에서는 대량의 비출혈 발생직전에 동측의 두통, 안면부 감각이상 및 충만감, 박동성의 통증 등의 전구증상을 보이기도 하며 경우에 따라서는 해면 정맥동내 가성동맥류에 의한 압박 등으로 III, IV, V-1, VI 뇌신경 결손의 증상을 동반할 수도 있으나¹¹⁾ 본 증례들에서는 이러한 전구증상이 나타나지 않았다.
   가성동맥류의 진단을 위해서는 자세한 병력과 이학적검사를 통해 의심을 하는 것이 가장 중요하며 일단 가성동맥류에 의한 비출혈이 의심되면 즉각적인 방사선학적인 확진이 필요하다. 비강의 이학적 검사상 특이소견을 발견할 수 없는 경우가 흔하나 상비도나 접형사골동와에서 혈흔이나 혈종이 관찰되는 경우 의심해 볼 수 있으며 드물지만 거대한 해면 정맥동내의 가성동맥류가 접형동을 거쳐 비강내로 돌출한 경우 박동성의 종물로 관찰될 수도 있다.³⁾ 
   가성동맥류의 확진은 경동맥 혈관조영술을 통하여 이루어지며 이는 또한 치료적 목적으로도 이용된다. 경동맥 혈관조영술상에서 특징적으로 경동맥으로부터 가성동맥류벽의 돌출을 관찰할 수 있으며 해면정맥동부의 가성동맥류의 경우 해면정맥동의 하내부, 전부로 돌출하거나 접형동을 채우는 양상으로 나타난다.¹³⁾ 일반적으로 가성동맥류의 내강은 방사선 비투과성의 소견을 보이며 조영제로 채워지며 진성동맥류의 윤곽은 거의 원형으로 규칙적인 표면의 양상으로 나타나는 것과 비교해서 가성동맥류의 벽은 불규칙한 양상으로 나타나는 경향이 있다.¹¹⁾¹⁴⁾ 
   가성동맥류의 치료는 수술적 요법이 전통적으로 시행되어 왔으나 최근에는 중재적 방사선학적인 방법의 급속한 발달로 다양한 재료(embolic device)를 이용한 동맥류 색전술이 보편화되어 있다. 수술적 요법에는 역사적으로 경동맥 결찰술이 시행된 바 있으나 측부 혈류에 의한 비출혈의 재발이 있을 수 있으며^15)16)17) 해면정맥동내에서 손상된 경동맥의 확인은 기술적인 한계로 거의 불가능하였다. 중재적 방사선학적인 치료로 동맥류 색전술이 널리 이용되고 있으며 이는 동맥류의 근위부와 원위부를 분리형 풍선, 코일 및 gelfoam과 같은 장비를 이용하여 폐쇄시켜 동맥류를 혈류에서 완전히 차단하는 방법으로 수술적 요법에 비하여 낮은 합병증의 빈도와 국소 마취하에 시행하여 환자의 신경학적인 증상을 감시하며 시행할 수 있으며 수술적요법으로는 접근이 어려운 부위에도 비교적 용이하게 접근할 수 있다는 점과 색전술 시행 이전에 비분리형 풍선등을 이용하여 내경동맥 폐쇄검사를 시행하여 측부순환의 유뮤를 확인할 수 있는 등의 장점이 있다.¹⁾²⁾ 본 증례들 중 증례 1에서는 coil을 이용하였고 증례 2에서는 gelfoam 그리고 증례 3에서는 GDC를 이용하여 색전술을 시행하여 치료하였다. 이 중 증례 2의 gelfoam은 외경동맥에서 발생한 외상성 가성동맥류에서 주로 사용되며 큰 조직반응없이 1주 내지 2주후에 조직내로 흡수되어 버리지만 대부분의 비종양성 출혈의 경우에 이 기간에 폐쇄부위에 혈전이 형성되고 생체의 지혈기전이 작용하여 비정상출혈부위는 막히는 동시에 정상 혈관은 재관통하게 되는 장점을 가지고 있다. 이외에 쉽게 구할 수 있고 값이 싸고 또 적당한 크기로 만들어 쓸 수 있는 장점이 있다.¹⁸⁾ 증례 3의 GDC는 누공이 작은 경동맥 해면정맥동루에서 성공적으로 폐색하였다는 보고가 있고 가격이 비싸다는 단점을 제외하면 코일의 위치를 조절할 수 있고 코일의 위치가 부적당하면 재시도하거나 다시 위치시킬수 있고 필요하다면 다른 코일로 교체할 수 있다는 장점이 있다.¹⁹⁾ 이외에도 분리형 풍선을 이용한 색전술도 현재 많이 이용되고 있는데 분리형 풍선을 이용한 색전술은 혈류를 따라 유도되기 때문에 누공의 크기가 작거나, 오래 되어 해면동내에 혈전이 있고 정맥의 압력이 높은 경우에는 기술적으로 어려운 경우가 있다.¹⁹⁾ 
   증례 1과 증례 3에서는 경동맥조영술을 시행할 때 내경동맥 폐쇄검사를 시행하여 충분한 측부순환을 확인한 후에 색전술을 시행하였다. 이러한 색전술의 합병증은 혈전색전증에 의한 뇌경색, 부적절한 측부순환에 의한 허혈성 증상에 의해 주로 발생하며 대부분의 경우 일시적인 허혈성 증상으로 나타나며 영구적인 후유증은 드물다. 그 외 분리풍선의 파열 및 전위 등의 합병증도 발생할 수 있다.
   부적절한 측부순환이 확인될 경우에는 천측두동맥과 중뇌동맥 문합술을 시행하여 뇌혈류를 확보한 후에 경동맥폐쇄를 시행하는 것이 바람직하다.¹³⁾ 증례 2와 3에서는 합병증이 관찰되지 않았고 증례 1의 환자에서 내경동맥 폐쇄검사에서는 충분한 측부순환이 확인되었으나 색전술 후에 일시적인 반신마비와 구음장애가 발생하였고 보존적 치료 후 호전되었다.

결     론

   두부외상 후 생긴 가성동맥류에 의한 비출혈은 드물지만 반복적인 심한 비출혈이 있는 환자에서는 이들 질환을 의심하여야 하며 특히 이번 증례들처럼 비특이적 증상을 나타내는 경우 철저한 병력과 방사선학적 검사를 통해 조기진단과 적절한 조치가 가능하고 따라서 이 질환으로 인한 사망률 및 합병증을 의미있게 감소시킬 수 있다고 생각된다.

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