교신저자：이한국, 602-702 부산광역시 서구 암남동 34번지  고신대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   신경초종(neurilemmoma)은 양성의 단발성 종양으로 신체의 어느 부위에서나 발생할 수 있으며 가장 흔한 부위는 두경부이다. 청신경과 미주신경에서의 발생은 흔히 보고 되고 있으나 상완신경총에 발생한 신경초종은 매우 드문 편이다. 본 예는 상완신경총의 중신경간(middle trunk)에 발생한 신경초종으로 쇄골상부절개(anterior supraclavicular incision)를 이용한 전방 접근을 통해 신경학적 결손 없이 신경초종을 제거하였다. 이에 저자들은 치험례를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   52세 여자 환자가 약 2년 전부터 서서히 커지는 우측 쇄골상와에 종물을 주소로 내원하였다. 이학적 검진에서 우측 쇄골상와에 약 2.5 cm 정도의 지름을 가지는 단단하고 고정된 둥근 성상의 종물을 촉지할 수 있었다. 종물을 촉지시 우측 세 번째, 네 번째 손가락으로의 방사통이 발생하였다.
   운동신경과 감각신경에 대한 신경학적 검사와 근전도 검사는 정상이었다. 일반 방사선학적 검사에서는 특이사항을 발견할 수 없었고, 흉부 사진에서도 정상소견을 보여주었다. 경부 초음파 검사에서 우측 쇄골상와 부위에 경계가 분명한 고형성 종물을 확인 할 수 있었다. 컴퓨터 단층촬영에서는 우측 쇄골상와에서 중사각근(middle scalene muscle)과 후사각근(posterior scalene muscle)의 전방에 약하게 조영증강 되어지는 종물을 확인 할 수 있었다(Fig. 1). 세침 흡인 세포 검사에서 양성의 방추상 세포(spindle cell)가 관찰되어 신경원성 종물로 추정되었다.
   전신마취하에서 쇄골 상부에 수평절개를 가하고 전방접근을 통해 종양 절제술을 시행하였다(Fig. 2). 수술 시야에서 종물은 심재성 경근막 심층(deep layer of deep cervical fascia)에서 상완 신경총의 중신경간(middle trunk)에서 기원하고 있었고 약 2×1.5 cm 크기로서 피막으로 둘러싸여 있었다. 종물을 주위 신경으로부터 박리한 후 주행방향을 따라 피막을 종으로 절개하고(longitudinal incision) 신경초종을 노출시킨 후 신경섬유를 보존하면서 종물을 적출하였다. 병리조직학적 검사에서 Antoni A type과 Antoni B type이 혼재된 신경초종으로 진단되었다(Fig. 3).
   술 후 감각, 운동 기능의 장애 소견은 발견되지 않았고 방사통도 소실 되었으며 12개월째 재발 소견 없이 현재 추적 관찰 중이다.

고     찰

   신경초종은 신경초 세포(schwann cell)에서 기원하며 발생 부위는 뇌신경, 교감신경, 말초신경이 분포하는 신체 어느 부위에서나 발생 할 수 있으며 두경부에서 가장 빈발하여 약 25%의 빈도를 보인다. 두경부에서는 외측경부, 후두, 부비동, 부인강, 하악 등에서 호발하고 미주신경 기원이 많다.
   상완 신경총에 발생하는 경우는 매우 드문 편이어서 Fisher 등은 1886년 Couvoisier가 보고한 신경초종의 외과적 절제에 대한 보고 이후 1970년 까지 보고되었던 문헌상의 증례들을 모아서 147예의 상완신경총 기원의 종양중 37예의 신경초종을 고찰 하였었다.²⁾³⁾ 
   일반적으로 성별에 따른 차이는 없으며 어느 연령에서나 발생할 수 있으며 20대에서 40대에 가장 많다.⁴⁾ 임상증상은 대부분 신경학적 증상없이 무통성의 종괴를 보이다가 종물이 서서히 커지면서 주위 조직을 압박하여 저림, 감각이상, 촉지시 방사통 등의 증상을 나타내게 된다.³⁾⁶⁾ 약 반 수 정도에서는 신경학적 이상 소견을 보이지 않는다.²⁾ 
   신경초종의 진단은 병력이나 임상적 증상 및 증후와 방사선 검사, 조직검사 등으로 이루어지는데 술전 세침흡인 세포 검사의 중요성이 부각되고 있다. 술 전 조직 생검과정에서 조직 절제 후 신경학적 결손 증상이 나타나는 경우가 있으므로 주의를 요한다.³⁾ 방사선학적 검사로서 전산화 단층촬영보다는 자기공명영상이 artifact가 적고 주위 구조물과의 관계를 명확히 보여주기 때문에 진단적으로 더 유용하다.⁶⁾ 전산화 단층촬영에서는 조영시 중등도의 음영증강을 보이고 자기공명영상에서는 T1에서 중등도의 자기 공명 신호를, T2에서 고신호 강도를 나타내며 Gadollinium에 의해 조영 증강되어진다.⁶⁾
   병리학적 소견상 막으로 잘 싸여 있고 대체로 신경섬유가 종물을 통과하지 않고 원심성 분포를 보인다. 표면은 평활하거나 약간의 결절성을 가지며 구형 또는 난형의 모양으로 엷은 회색 내지 갈색을 나타낸다. 조직학적 소견은 Antoni A type과 Antoni B type으로 구분할 수 있으며 Antoni A 형은 신경초 세포가 주위 결합조직과 잘 배열되어 있고 Verocay body를 관찰할 수 있다. Antoni B형은 신경초 세포가 망상조직 사이에 느슨한 분포를 이루고 있다. 대부분의 경우에서는 두 가지가 혼재된 형태로 나타난다.
   상완 신경총에 발생한 신경초종과 감별해야 될 질환으로는 악성신경초종, 혈관종, 림프관종, 림프절병증, 신경섬유종, 지방종, 횡문근종, 새열 낭종 등이 있다.⁵⁾⁶⁾
   신경초종은 방사선 치료에 잘 반응하지 않아 외과적 적출을 하는 것이 원칙이며⁴⁾ 1886년 Courvoisier가 처음으로 상완신경총의 신경초종에 대한 절제를 보고하였다.²⁾ 상완신경총 기원의 종물에 대한 접근 방법은 크게 두 가지로 분류되며 일반적으로 C8, T1 신경근 또는 하신경간(lower trunk)에서 기원한 종물에 대해서는 견갑골 거상(elevation of scapula)과 제1 늑골 절제(resection of first rib)를 통한 후방접근(posterior approach)을 시행한다. 그 외의 병변에 대해서는 쇄골 상방 절개(anterior supraclavicular incision)를 통한 전방접근(anterior approach)을 시행한다.⁷⁾ 먼저 종물을 주위 신경과 주요 구조물로부터 박리한 후, 피막을 종으로 절개하고(longitudinal incision) 박리하여 신경초종을 노출시킨 후 신경 섬유를 보존하면서 종물을 적출한다.⁸⁾ 술 중 신경활동 전위(Intraoperative nerve action potential)를 측정함으로써 주요한 운동 신경과 절제 가능한 신경을 구별하는데 도움이 된다.⁷⁾ 신경섬유의 보존이 불가능한 경우 중요한 운동신경을 보존하기 위해 신경주위의 종물을 일부 남기는 방법을 선택하기도 한다.⁹⁾ 신경을 보존하기 어려운 경우 신경절단 후 비복신경(sural nerve)이나 대이개 신경(greater auricular nerve)을 이용하여 이식하는 방법을 쓸 수도 있다.⁴⁾ 

1. Seo YI, Nam SY, Ahn KH, Kim SY, Lee KS. Extracranial Nerve Sheath Tumors of thr Head and Neck. Korean J Otolaryngol 1997;40:908-13.

2. Fisher RG, Tate HB. Isolated neurilemomas of the brachial plexus. J Neurosurg 1970;32:463-7.

3. Lusk MD, Kline DG, Garcia CA. Experimental and clinical studies: Tumors of the brachial plexus. Neurosurgery 1987;21:439-53.

4. Toriumi DM, Atiyah RA, Murad T, Sisson GA. Extracranial neurogenic tumors of the head and neck. Otolaryngologic Clinics of Noth America 1986;19:609-17.

5. Inoue M, Kwano T, Matsumura H, Mori K, Yoshida T. Solitary benign schwannoma of the brachial plexus. Surg Neurol 1983;20:103-8.

6. Zabaren P, Becker M. Imaging case study of the month: Schwannoma of the brachial plexus. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996;105:748-50.

7. Horowits J, Kline DG, Keller SM. Schwannoma of the brachial plexus mimicking an apical lung tumor. Ann Thorac Surg 1991;52:555-6.

8. Sell PJ, Semple JC. Primary nerve tumors of the brachial plexus. Br J Surg 1987;74:73-4.

9. Valentino J, Boggess MA, Ellis JL, Hester TO, Jones R. Expected neurologic outcomes for surgical treatment of cervical neurilemmomas. Laryngoscope 1998;108:1009-13.