교신저자：최진수, 경북 경주시 석장동 1090-1  동국대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   톡소포자충증(Toxoplasmosis)은 경부 림프절염을 일으키는 원인중의 하나로 세계적으로 넓게 분포되어 있는 기생충 질환이며, 원인균인 톡소포자충(Toxoplasma gondii)은 조직낭이 포함된 날고기나 덜 익힌 고기를 섭취할 때, 토양에 포함된 난포낭을 섭취할 때 또는 태반을 통한 선천성 감염의 형태로 전파된다.¹⁾ 감염시 대부분은 특별한 증상이 없으나, 증상이 발현되는 경우 경부 림프절 종대가 가장 흔하고 심근염, 비특이성 폐렴, 수막염, 중추신경계 감염, 맥락망막염 등의 양상을 보일 수도 있다.²⁾ 최근 해외여행 증가, 육류 소비증가, 애완동물의 사육과 버려진 애완동물들의 증가로 유병율은 점차 증가할 것으로 사료된다.
   저자들은 악하부 림프절 종대를 주소로 내원하여, 조직검사와 면역혈청학적 검사로 진단한 톡소포자충증 환자를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   42세 남자가 2개월 전 우연히 발견된 악하부 종물을 주소로 내원하였다. 직업력상 환자는 식당업을 하며 돼지, 개, 오리 등의 다양한 가축을 사육하고 주변에 야생 고양이가 많은 농촌에서 생활하였으나, 날고기의 생식이나 고양이 등의 애완동물 사육의 과거력은 없었다.
   이학적 검사상 악하부에 2×1 cm과 0.5×1 cm 크기의 무통성이며 주위 조직과 유착이 없는 비교적 단단한 두 개의 종물이 촉지되었고(Fig. 1), 그 외 비강, 구강, 인후두와 경부의 특이소견은 없었으며, 혈액검사상 호산구치가 7.2%로 증가된 것 외에 이상소견은 없었다.
   경부 초음파상 악하부에 1.7×0.8 cm의 저음영을 보이는 종물이 관찰되었고, 그 외 양측 경부에 1 cm 이상 커진 종물이 다수 관찰되었다. 미세침흡인세포검사상 다수의 림프구와 일부의 상피모양세포를 가진 만성 육아종성 염증 소견을 보여, 확진을 위해 전신마취하에 림프절 절제생검을 시행하였다. 수술 소견상 악하부에 2×1 cm의 얇은 섬유피막에 싸여 주위 유착이 없이 박리가 잘되는 비교적 단단한 하나의 종물을 적출하였다. 적출후 절개시 연한 노란색의 균일한 내부 조직소견을 보였다. 조직생검의 광학현미경 소견상 저명한 배중심(germinal center)을 가진 부피질의 팽대와 비건락성 미세육아종을 형성하는 상피모양세포의 군집이 관찰되는 만성 림프절염 소견을 보였으며(Fig. 2), 톡소포자충증이 의심되어 술후 면역혈청학적 검사를 시행하였다. 화학발광면역측정법(Chemiluminescent Immunoassay)에 의한 Toxoplasma IgG가 2.72로 양성, IgM이 0.68로 양성으로 확인되어 최근의 감염을 시사하였다. 환자는 현재 특별한 치료없이 외래 추적관찰중이며, 악하부 림프절의 종대는 자연 치유되었다.

고     찰

   톡소포자충증(Toxoplasmosis)은 원충류인 톡소포자충(Toxoplasma gondii)의 감염에 의한 기생충 질환이며, 인수공통감염증을 유발하고 고양이, 개, 양, 돼지 등의 포유류와 조류에 감염될 수 있다. Hutchison 등³⁾이 고양이가 종숙주임을 증명하였으며, 급성 감염된 고양이는 일반적으로 1~3주간 대변에 매일 수 백만 개의 난포낭(oocyte)을 분비한다.
   인체 감염 경로는 태반을 통한 선천성 감염과 고양이 분변에 의한 오염과 육류 섭취 등의 후천적 감염으로 구분할 수 있으며, 장기이식, 수혈 후, 실험실 종사자가 감염된 동물, 바늘, 실험기구와 접촉으로도 발생하는 것으로 알려져 있다. 중간숙주인 인체에서 급성감염시 충체는 빠른 분열소체(tachyzoite)의 형태로, 만성감염시는 느린분열소체(bradyzoite)로 존재한다.
   유병율은 세계적으로 75%, 미국에서는 35%로 흔한 질환이지만,⁴⁾ 국내 감염율은 외국에 비해 낮은 수치로 Soh 등⁵⁾이 톡소플라스민(toxoplasmin)을 이용하여 373명의 피부반응을 실시한 결과 5.6%의 양성률을 처음 보고하였으며, Kook 등⁶⁾은 542명의 10세 미만의 내원 환자를 대상으로 한 연구에서 7.7%의 양성률을 보고하였으나, 최근 후천면역결핍증(AIDS), 장기이식, 방사선 치료 등의 증가로 인하여 톡소포자충증의 발병이 증가하고 있다.⁷⁾
   Hong 등⁸⁾은 위험인자로 토양에 노출 정도가 많은 농촌지역, 고기를 주로 하는 식습관, 특히 육고기를 생식할 경우, 애완동물을 키우는 경우를 보고하였으며, 본 증례도 농촌지역에서 식당업을 하며 가축들을 사육하고 주위에 야생고양이가 많이 서식하는 것으로 조사되어 다수의 위험인자에 노출되었을 것으로 사료된다.
   선천성 톡소포자충증은 무증상으로 출생하는 불현성 감염이 75% 정도 되지만,⁹⁾ 증상이 심한 경우 자궁내 사망, 유산, 뇌척수막염, 맥락망막염, 뇌수종, 소뇌증, 두개내 석회화 및 신경학적 손상, 간비종대, 자반증, 황달 등의 임상소견을 보인다.¹⁰⁾ 무증상으로 출생하더라도 면역기능의 저하시 잠복감염의 활성화로 증상이 나타날 수 있으므로 톡소포자충증의 유병률이 높은 지역에 서는 임신시 감염여부를 검사할 것을 권유하고 있으며 임신중에 톡소포자충에 감염되지 않도록 산모에 대한 보건교육을 하고 있다.⁸⁾ 따라서 임신중 경부 림프절염을 호소하는 환자에서 간과하지 말아야 할 질환으로 사료된다.
   후천적 감염인 경우 면역기능이 정상인 사람에서는 대부분 증상이 없으며, 증상이 발현되는 경우는 경부 림프절 종대가 가장 흔하고 심근염, 비특이성 폐렴, 수막염, 중추신경계 감염, 맥락망막염 등의 양상을 보일 수도 있다.²⁾ 림프절 종대는 주로 편측의 경부에서 발생하고, 양측 경부나 복강내, 이하선, 구강에서도 발생하는 것으로 알려져 있으며, 대부분 후경부에 발생한다.
   진단은 환자에서 톡소포자충을 직접 분리하여 확인하거나 조직병리학적인 검사법과 혈청학적인 검사법 등이 이용되고 있는데 일반적으로 Sabin-Feldman dye test, 면역형광항체법, 직접응집검사와 혈구응집검사, ELISA(enzyme linked immunosorbent assay) 등의 면역혈청학적인 검사법이 많이 이용된다. 그 중 가장 많이 사용하는 것은 ELISA에 의한 톡소플라스마 항체를 검출하는 것이다. 감염후 IgM은 3개월까지 지속후 대부분 감소하므로,¹¹⁾ 비교적 최근의 감염을 나타내는 지표이며, 진단적 민감도가 매우 높고 검사법 사이의 차이는 거의 없으나 오랫동안 양성으로 남아있어 특이도가 떨어지는 것으로 나타나 IgE 항체검사를 시행하여 보완하고 있다.²⁾ 최근에는 분자생물학적 기술의 발달로 민감도 및 특이도가 높은 PCR(polymerase chain reaction)이 도입되고 있다. 혈액조직학적 소견은 비특이적이며 증례에서 보인 호산구의 증가는 기생충 질환에서 볼 수 있는 호산구 증가증의 일환으로 사료된다. Lin 등¹²⁾은 조직병리학적인 소견과 PCR 진단법을 사용하여 반응성 여포증식, 상피모양조직구의 불규칙한 군집, 단구양 B세포의 국소적 동모양 확장 등의 세 가지 징후가 톡소포자충에 의한 림프절염 진단에 높은 특이도가 있음을 보고하였다. 감별해야 할 질환으로는 사르코이드증, 결핵, 고양이긁힘병, 성병림프육아종, 호지킨림프종, 레너트림프종, 히스토플라스마증, 리슈만편모충, 파동편모충 등이 있다.¹³⁾
   심한 급성 감염이나 전신 질환의 경우 pyrimethamine과 sulfadiazine이 원충의 세포내 증식을 억제할 수 있으며, 선천성 톡소포자충증 치료는 pyrimethamine, sulfadiazine, trisulfapyridine, leucovorin, spiramycin 등이 사용되는데 ELISA에 의해 톡소포자충에 대한 IgM이 검출된 모든 영아에게 증상의 발현과 관계없이 사용된다.
   유럽이나 미국에 비해 국내 유병율은 비교적 낮은 것으로 알려져 있으나 해외여행의 증가, 육류 섭취 등의 식생활 습관의 변화로 국내 발병율도 점차 증가할 것으로 생각되며, 특히 원인불명인 림프절염에서 감별진단해야 할 중요한 질환으로 사료된다.

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