교신저자：정민교, 301-723 대전광역시 중구 대흥2동 520-2  가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   점막 연관성 림프조직(MALT)은 외부환경에 직접 노출되어 있으며 투과성 있는 점막을 보호하도록 특별히 분화된 림프양 조직으로 구성되어 있다. Isaacson과 Wright 등¹⁾이 MALT 림프종의 특성을 기술한 이후, MALT 림프종은 림프절외(extranodal)에 발생하는 비호지킨림프종(non-Hodgkin's lymphoma)의 범주에 속하는 저악성도(low-grade) B세포 림프종으로 인식되고 있다.
   조직병리학적으로 전형적인 MALT 림프종은 중간크기의 중심세포양 (centrocyte-like) 세포의 존재와 더불어 반응성의 림프양 여포의 침윤, 림프상피성(lymphoepithelial) 병변의 형성, 그리고 연관된 형질세포의 분화로 정의된다.²⁾ MALT 림프종은 다른 아형의 림프종과 자연사(natural history)나 예후가 상이하여 진단에 있어 면역조직화학 검사가 반드시 적용되어야 한다.³⁾ 
   MALT 림프종은 위장관, 폐, 유방, 신장, 전립선, 간, 담낭, 자궁경부 등의 부위에서의 발생이 보고된 외에, 두경부 영역에서도 갑상선, 이하선, 기관, 후두, 안구, 편도선, 비부비동 부위에서의 이환이 보고되어 있다.⁴⁾⁵⁾ 드물지만 다병소성의 MALT 림프종이 수례 보고된 바 있으며, 대부분의 증례에서 위장관이 이환되어 있는 것으로 보고되고 있다.^5)6)7)8) 저자들은 이제까지 발생이 보고된 바 없는 부위인 경구개, 협부와 더불어 사골동과 골수가 이환되었으나 위장관에는 침범이 없었던 진행된 다병소성의 MALT 림프종 1예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 이를 보고하고자 한다.

증     례

   47세 남자 환자가 4년간의 좌측에 치우친 경구개의 종물과 1년간의 좌측 협부종창을 주소로 내원하였다. 이학적 소견상 좌측 경구개에 약 1.5×2 cm 크기로서 타원형이며 고정된 무통성의 단단한 종괴가 촉지되었으며 종괴를 덮고 있는 점막은 정상 소견을 보였다. 좌측 협부의 종창 부위에서 동통이나 압통, 국소열감은 없었다. 부비동 전산화단층촬영 소견상 경구개와 좌측 협부의 연부조직음영 외에 좌측 상악동과 사골동의 점막비후 소견이 관찰되었다(Figs. 1 and 2). 경구개에서 시행한 세침검사에서는 가염성의(tingible) 대식세포나 다양한 발달 단계의 림프양 세포들의 소견 없이 단조로운 소림프구들만이 관찰되었다.
   진단 및 치료의 목적으로 좌측 경구개 종물의 절제생검, 치은구순구를 통한 협부 병변의 생검, 내시경하 상악동 절개술과 사골동 절제술을 시행하였다. 경구개와 협부, 내시경수술시 통상적으로 채취한 사골동 점막의 조직검사 결과 전형적인 림프상피성 병변은 없었지만 전반적인 중심세포양 세포들의 침윤 소견을 보여 저악성도 MALT 림프종을 의심하게 되었다(Fig. 3). 이어 시행한 면역조직화학검사에서 CD20(Fig. 4), CD79a 표지자들은 양성, CD3, CD5, CD43 표지자들은 음성이었으며 면역 글로불린 κ경쇄의 클론화(clonal pattern) 소견은 보이지 않았다. 추가로 시행한 유전자 재배치 분석에서도 면역글로불린 중쇄의 단일성 유전자 재배치를 소견을 보여 MALT 림프종으로 진단되었다.
   병기결정을 위해 흉부 및 복부 전산화 단층촬영과 골수생검을 시행하였다. 전산화 단층촬영에서는 특이 소견이 관찰되지 않았으나 골수로의 침윤 소견이 있어 4기로 판정되었다. 환자는 혈액종양내과로 전과되어 6회의 CVP(Cyclo-phosphamide, Vincristine, Prednisone) 항암화학요법을 계획하였으나 스스로 타병원으로 전원하여 추적되지 않았다.

고     찰

   MALT 림프종은 변연대(marginal zone) 림프종에 속하는 가장 흔한 림프절외 B세포 림프종이다.⁹⁾ MALT 림프종은 위장관 병변과 연관된 독특한 임상병리학적 성상으로 1983년 처음 기술되었다.¹⁾ 임상적으로 MALT 림프종은 림프절(no-dal) 저악성도 B세포 림프종과는 달리 기원한 자리에 오랜 동안 국소화되어 있다는 특징이 있다. 이는 종양의 범발이 림프구 회귀현상(lymphoctye homing phenomenon)에 의해 제한되며 종양의 성장이 항원에 대한 노출에 의해 영향받기 때문이다.¹⁰⁾ 
   MALT 림프종의 진단은 종양의 잠행성 성장과 임상적 제시 양상이 위중하지 않아 진단이 어려운 경우가 많다. 방사선학적 검사는 MALT 림프종 진단 후 병기를 결정하고 외과적 생검을 위한 계획을 세울 때 필요하나 초기에 진단적 가치는 적다. 조직병리학적으로 림프절외 림프종은 종종 림프종 병발 전 기존 질환 소견의 일부로서, 혹은 종양 자체의 특징으로서의 반응성 혹은 염증성 성상을 보이게 되는데, 이 소견이 비특이적이어서 림프절외 림프종의 어떤 아형인지 확진을 내리기가 어렵다. 그러므로 반응성과 종양성의 림프양 침윤을 구별할 목적으로 면역조직화학 검사와 분자생물학적인 기법을 추가 검사를 시행하게 된다.
   면역조직화학 검사상 CD3, CD5, CD43 음성, B세포 항원인 CD20 양성, κ 또는 λ면역글로불린 경쇄의 단일성(monotypic) 염색 소견 등이 MALT 림프종에 합당한 소견이며,¹¹⁾ 특히 CD5 음성은 CD5＋ 만성 림프구성 백혈병 그리고 림프절에 근거한 외투세포(node-based mantle cell) 림프종과의 감별진단에 유용하다.¹²⁾ 
   림프종은 유전자적 변형에 의한 클론성 세포증식의 결과이므로 분자생물학적 기법으로 단클론성 B세포 증식을 증명하여 진단에 이용하는 데,¹³⁾ 중합연쇄반응으로 MALT 림프종의 유전자형 검사를 하면 면역글로불린 유전자의 클론 재배열 양상을 보인다. 따라서 저악성도 MALT 림프종을 진단하거나 치료 후 조직학적 관해를 평가하려면 단클론성 B세포 증식의 유무를 증명하여야 한다.¹⁴⁾ 
   일단 MALT 림프종의 진단이 내려지면 병기결정을 위해 침범이 가능한 경부, 흉부, 복부, 골반부의 전산화단층촬영과 골수생검을 한다. MALT 림프종에서는 좀 더 드물지만 림프절외 두경부 림프종의 경우 골수 전이가 25%의 빈도까지 보고되고 있다.¹⁵⁾ 신경학적 증상이 있거나 방사선 소견에서 뇌내 침범이 의심되는 경우에는 뇌척수액 검사도 시행하여야 한다.¹⁶⁾ 
   MALT 림프종의 예후는 여타 저악성도 B세포 비호지킨 림프종의 아형들보다는 덜 침습적인 것으로 알려져 있으며,³⁾¹⁷⁾ 한곳에 오랫동안 국소화되어 있는 특성으로 인하여 절제나 방사선치료와 같은 국소적 요법으로 치료가 가능한 경우가 많다.^15)18)19) 다발성이거나 파종성으로 진행된 경우에는 복합 항암화학요법을 방사선치료를 포함하여, 혹은 단독으로 시도할 수 있으나 진행된 병기의 MALT 림프종 환자의 예후는 여타 비호지킨 림프종 아형들의 예후에 근접하게 나빠진다.²⁰⁾ 

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