교신저자：윤태현, 138-736 서울 송파구 풍납동 388-1  울산대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   1955년 Shea¹⁹⁾에 의해 처음으로 이경화증 환자에 대한 등골절제술이 시행된 이후 등골 수술에 대한 많은 진보가 이루어져왔다. 일반적으로 등골 수술은 large fenestra technique인 등골절제술(stapedectomy)과 small fenestra technique인 등골절개술(stapedotomy)로 구분할 수 있는데, 등골절개술을 시행한 경우 등골절제술을 시행한 것보다 술후 합병증의 빈도가 적고 술후 고주파수에서의 청력개선의 효과가 더 좋다는 보고²⁾들이 있어 근래 와서는 등골절제술 대신 등골절개술을 시행하려는 경향이 있다. 
   본 연구에서는 신체 다른 부위의 기형이 없고 외이 및 내이의 기형을 동반하지 않으며 외상 및 감염의 병력이 없고 정상 고막 소견을 보이는 환자 중 시험적 고실 개방술로 등골 고정이 확인되어 등골절개술을 시행한 25예(23명)를 대상으로 술전 임상적 특징과 술후 청력 개선의 정도를 살펴보고 또한 술후 청력개선에 영향을 미치는 인자들에 대해 알아보고자 하였다. 

대상 및 방법

   1992년 1월부터 2001년 8월까지 임상적으로 선천성 등골고정이 의심되어 시험적 개방술(Exploratory tympanotomy)로 등골고정이 확인된 선천성 등골고정 환자 25예(23명)를 대상으로 하였다. 
   후향적인 의무기록 고찰을 통해 성별, 수술 시의 연령, 술전 증상 및 양측성 여부, 가족력, 동반 기형 유무, 임피던스 청력 검사, 수술 전후 순음 청력 검사, MFT(Multifrequency Tympanometry), 마취 방법, 수술방법과 수술 소견, 수술시 사용한 piston teflon wire(PTW)의 길이와 직경, 수술 중 또는 수술 후의 합병증에 대해 알아 보았다. 남녀 분포는 남자 11명, 여자 12명으로 성별에 따른 차이는 보이지 않았다. 수술 시 연령은 11세에서 62세까지 다양했으며 평균 나이는 46.2세였다(Table 1).

   모든 예에서 어려서부터의 비진행성의 청력 장애를 주소로 내원하여 이경화증과 감별이 되었고, 이명은 18예(72%), 일시적 현훈은 1예(4%)에서 호소하였다. 양측성으로 청력장애를 호소하는 경우는 23명 중 16명(70%)이었다(Table 2). 가족력은 단 한 예(4%)에서만 관찰되었다.
   이학적 소견상 고막은 모든 예에서 정상 고막 소견을 보였으며 외이나 기타 전신적으로 동반된 기형은 보이지 않았다. 컴퓨터 단층 촬영은 모든 예에서 시행하였는데 내이나 외이도 및 내이도의 이상 소견은 관찰되지 않았으며 중이 내의 병적 소견 역시 관찰되지 않았다.
   술후 청력 호전 정도 비교를 위해 1995년 AAO(American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery)에서 추천한 바대로 0.5 kHz, 1 kHz, 2 kHz, 3 kHz 네 주파수에서의 술후 기도골도 청력차와 같은 주파수대에서의 술전 기도골도 청력차를 알아보았다. 
   본 연구의 모든 수술은 1인 술자에 의해 시행되어졌고, 모든 예에서 전신 마취하에서 외이도를 통한 고실개방술을 시행했다.
   Tympanomeatal flap을 들고 이소골과 난원창 등을 확인할 수 있는 적절한 시야를 확보한 후 이소골의 가동성여부를 시험했다. 등골 고정이 확인되면 침등골 관절을 분리하고 등골건과 등골의 후각(post crura of stapes)을 절제한 후 전각마저 분리해 등골의 상부구조를 제거했다. 
   그 후 0.5 mm 직경의 Skeeter드릴을 이용해 등골족판 가운데에 구멍을 뚫고 0.4 mm 직경을 가진 piston teflon wire를 구멍에 삽입했다. Piston의 고리는 침골의 장각에 걸고는 외림프액의 유출을 방지하기 위해 지방과 gelfoam으로 등골족판 주위를 다져놓았다. Piston의 가동성을 확인한 후 tympanomeatal flap을 원래 자리로 위치시킨 후 외이도 패킹을 시행했다

결     과

임피던스 및 MFT(Multifrequency Tympanometry) 검사 결과
   임피던스 청력 검사상 As type이 가장 많았고, 그 외 A, B, C type 순이었다(Table 3). MFT(Multifrequency Tympanometry)는 술전 술후 모두 시행한 12예에서만 그 결과를 관찰하였는데 susceptance graph의 변화를 관찰하여 중간 notch값이 최초로 200 daPa의 값보다 낮아지는 주파수를RF(resonance frequency)로 정했고²²⁾ 술전, 술후 RF의 평균치 및 표준편차는 각각 1440±332 Hz, 810±112 Hz로 나타났다(Fig. 1).

술전 술후 순음청력검사 역치 변화
   순음 청력검사상 수술전 500 Hz, 1,000 Hz, 2,000 Hz, 3,000 Hz에서의 평균 청력역치는 기도 64.0 dB, 골도26.5 dB이었으며 기도골도청력차는 평균 36.5 dB이었다. 
   추적관찰기간은 6개월에서 55개월까지 평균 19.2개월이었는데 수술 후 마지막에 측정한 순음청력검사 500 Hz, 1,000 Hz, 2,000 Hz, 3,000 Hz에서의 평균 청력역치는 기도 37.0 dB, 골도24.9 dB이었으며 기도골도청력차는 12.1 dB이었다(Fig. 2).
   각 주파수별 술전, 술후 평균 기도청력역치 변화는 500 Hz에서 32.0 dB, 1000 Hz에서 25.7 dB, 2000 Hz에서 23.5 dB, 3000 Hz에서 21.0 dB로 나타나 저주파수에서 고주파수에 비해 상승폭이 다소 큰 소견을 보였다.
   골도청력역치는 술전 평균 26.5 dB에서 술후 24.9 dB로 등골절개술 후 골도청력역치가 1.6 dB상승한 결과를 보였다.
   Carhart notch는 술전 7예에서 관찰이 되었으며 술후 6예에서 notch가 없어졌고, 술후 2000 Hz에서의 평균 골도청력역치의 상승폭은 2.5 dB이었다.

술전 술후 기도골도청력차의 변화
   수술에 의한 청력 호전정도를 비교하기 위해 술전, 술후 기도골도청력차의 변화를 관찰하였다. 
   술전 기도골도청력차는 31 dB에서 40 dB이내인 경우가 12예로 가장 많았으며 41 dB에서 50 dB이내인 경우도 4예가 있었다. 술후 기도골도청력차가 10 dB이내인 경우가 11예(44%), 20 dB이내인 경우가 22예(88%)로 술후 기도골도청력차가 20dB이내로 좁혀진 청력개선의 경우를 수술성공이라고 정의할 때 전체적인 수술성공율은 88%였다(Table 4). 술후 기도골도청력차가 20 dB로 좁혀지지 않은 나머지 3예에서도 술전 기도골도청력차가 평균 39.3 dB에서 술후 23.0 dB로 좁혀진 소견을 보였다.

인자들에 따른 수술 결과 비교

양측성 또는 단측성 청력장애에 따른 차이 비교
   양측성 청력 장애의 경우 평균 기도골도청력차는 술전35.4 dB에서, 술후 11.3 dB로 24.1 dB의 향상을 나타냈고, 단측성일 경우 평균 기도골도청력차는 술전 37.9 dB에서, 술후 13.1 dB로 24.8 dB의 향상을 보였다(Table 5).

등골고정외 다른 이소골 기형의 동반 여부에 따른 차이 비교
   수술 소견시 등골고정만 있었던 경우가 22예였고 등골 고정외 다른 이소골 기형이 동반된 경우가 3예였는데 침등골 관절 이상이 2예, 침골 기형이 1예 관찰되었다. 등골고정만 있었던 22예에서는 기도골도청력차가 술전 38.0 dB에서 술후 11.2 dB로 나타나 26.8 dB의 향상을 보였으며, 다른 이소골 기형이 동반된 3예에서는 술전 27.1 dB에서, 술후 18.0 dB로 9.1 dB의 향상을 보였다(Table 6). 

술후 합병증
   총 25예중 1예에서 술전 골도청력역치가 18 dB에서 술후 골도청력역치 42 dB로 떨어진 감각신경성난청이 나타났고 그 외 현훈이나 다량의 외림프액 누출, 고막 천공 및 재수술 등의 합병증은 발견되지 않았다.

고     찰

   이소골기형은 단독으로 발생하거나 외이도 폐쇄를 동반하는 것, 그리고 이개, 악안면에 경미한 변형을 동반하는 기형으로 분류할 수 있는데 각각의 이소골 기형은 귀의 발생학적 견지에서 설명할 수 있다.¹⁰⁾ 이소골 발생의 3가지 기원은 제 1 새궁, 제 2 새궁, 이낭이 있는데 제 1 새궁으로부터는 추골두부, 침골체부, 침골단각이 발생되며, 제 2 새궁으로부터는 추골병, 침골장각, 등골두부와 전후각이 발생되고 이낭으로부터는 등골족판이 발생된다. 
   중이기형은 원인에 따라 첫째 원인을 알 수 없는 경우, 둘째 유전적 요인, 셋째 출생전 감염과 연관된 경우, 넷째 의인성 약물과 관련된 경우로 나눠 볼 수 있다. 원인을 알 수 없는 이소골 기형이 단독으로 발생하는 경우, 흔히 관찰되는 이소골기형은 등골족판의 고정이 가장 흔하며 그 외 침골장각의 결손, 원시 추골과 침골의 융합, 그리고 추골두부의 고정 등이 있다.¹¹⁾ 
   이소골 기형이 단독으로 발생하는 경우 등골고정이 가장 흔하며 또한 등골고정의 경우 대부분 양측성을 보였으며 반면에 침골 기형은 상대적으로 편측성 병변이 우세하였다고 국내문헌에서 보고되었다.¹²⁾ Hough등¹³⁾도 편측성 전음성 난청의 경우 등골 외의 이소골 기형을 생각하지만 양측성일 경우 선천성 등골고정증을 의심해야 한다고 강조하였다. 본 연구에서도 24명중 17명에서 양측성을 보여 역시 양측성이 우세한 결과를 보이고 있었고, 모든 예에서 어려서부터의 비진행성의 청력 장애를 호소하여 이경화증과 감별할 수 있었다. 대부분의 경우에서 특별한 가족력을 보이지 않았고 임피던스 청력검사상 As type이 가장 많았으며 평균기도골도청력차가 36.5 dB의 전음성 난청 소견을 보여 Park 등¹⁵⁾이 제안한 선천성 등골고정증의 진단 기준에 부합하는 소견을 보였고 시험적 고실개방술(Exploratory tympanotomy)로 등골고정이 확인된 환자들만이 본 연구에 포함되었다.
   본 연구에서는 이소골의 연결이나 고정상태를 반영하는 MFT를 시행하였는데 MFT에서 얻을 수 있는 가장 유용한 측정치인 공명주파수는 중이계의 질량과 경직성의 효과가 상쇄하는 주파수로 중이계의 경직성이 증가하면 공명주파수가 증가하고 질량이 증가하는 경우는 공명주파수가 감소하게 된다. 성인의 평균치 및 표준편차는 1195±260 Hz¹⁸⁾로 알려져 있는데 술전, 술후 MFT 공명주파수는 각각 1440±332 Hz , 810±112 Hz로 나타나 술 후 이소골 연쇄의 경직성 감소로 인한 효과로 공명주파수가 감소하는 소견을 보였다.
   1952년 Shambaugh²⁰⁾가 선천성 등골판 고정 환자의 청력개선을 위해 외측 세반고리관에 개창술을 시행한 이후 House등⁶⁾에 의해 등골유동술이 시도되었으며, 1955년 Shea¹⁹⁾가 폴리에틸렌 지주(polyethylene strut)와 정맥이식물을 이용해서 처음으로 등골절제술을 시행한 이래로 등골 수술에 대한 많은 기술적 발전이 있어왔다. 
   1969년 Schuknecht와 Appelbaum¹⁷⁾이 등골절개술을 소개한 이래로 등골절개술은 등골족판 전부를 제거하는 등골 절제술에 비해 외림프액의 누출 감소, 감각신경성난청 등의 의인성 내이 손상을 줄일 수 있고, 고음역에서의 더 낳은 청력 개선의 효과를 기대할 수 있기 때문에 이후 등골절제술을 대체하려는 경향이 있다.¹⁾¹⁴⁾
   등골 절개술이 등골 고정을 보이는 환자에서 점점 더 많이 시행되고 있고 그 결과에 대해서도 긍정적인 보고들이 많아 등골 절개술에 대한 관심과 여러 연구들이 진행되고 있는데, 등골절개술의 수술방법에 있어 내이의 손상 방지와 등골족판의 이탈을 막기 위해 침등골 관절을 분리하기 전에 등골개창술을 시행하고 piston wire를 건다는 보고도 있지만¹⁾ 본 연구에서는 침등골 관절의 분리후 등골의 상부구조를 먼저 제거한 후 등골개창술과 wiring을 시행하였고 그에 따른 부작용은 발견되지 않았다. 
   Ueda 등²⁾은 등골수술에 영향을 미치는 여러가지 인자를 분석한 논문을 발표하기도 하였다. 요약하면 등골 절개술을 시행했을 때가 등골 절제술을 시행 했을 때보다 2 kHz이상에서 청력개선의 효과가 더 좋았고, 술후 청력개선은 술전 기도골도청력차와도 관련이 있다고 밝히고 있는데, 250 Hz, 500 Hz, 1 kHz에서는 술전 기도골도청력차가 술후 기도골도청력차와 선형적 비례관계에 있었고, 2 kHz에서는 그런 관계가 관찰되지 않았으며, 4 kHz와 8 kHz에서는 약한 비례관계에 있었다고 보고했다. 또한 0.6 mm 직경의 PTW를 사용한 경우 0.4 mm 직경의 PTW를 사용한 것보다 청력 개선의 효과가 더 큰 것으로 보고했다. 
   이에 비해 최근에 Levent등³⁾이 등골 절개술 후 PTW의 직경이 청력개선에 미치는 효과를 비교한 바에 의하면 4 kHz이하의 주파수에 있어 0.8 mm직경의 PTW 사용시 0.6 mm 직경의 PTW 사용시보다 청력개선의 효과가 큰 것으로 나타났다고 보고하고 있다. 그러나 Fisch⁷⁾는 직경이 적을수록 술 후 첫 3주 청력검사에서는 더 나쁜 소견을 보이지만 3개월과 1년 후의 청력검사에서는 직경에 따른 청력개선의 유의한 차이가 없었다고 보고한 바 있다.
   PTW 직경에 따른 무게의 차이가 나는데 0.4 mm의 PTW의 평균 무게는 1.45 mg이고, 0.6 mm의 PTW는 1.85 mg, 0.8 mm PTW의 평균 무게는 3.3 mg이다. 질량이 증가할수록 저주파수에서의 소리전달(sound transmission)의 증진을 유발하는데, 실제 0.4 mm의 PTW는 저주파수에서의 청력개선의 효과가 떨어졌고, 0.8 mm PTW는 고주파수에서의 청력개선의 효과가 떨어졌다는 보고도 있다.¹⁴⁾ 또한 MFT에서 중이계의 질량이 증가하면 공명주파수는 감소하게 되므로 0.4 mm PTW를 사용했을 때에 비해 좀 더 무거운 0.8 mm PTW를 사용했을 때 공명주파수는 더 감소된 소견을 보일 것이다. 본 연구에서는 전 예에서 0.4 mm 직경의 piston wire를 사용하여 직경에 따른 결과 비교를 할 수 없었고 PTW의 직경과 관련된 청력개선의 효과에 대해서는 논란이 많은 실정이라 추후 많은 사례연구 결과가 필요하다 할 것이다. 
   등골족판에 구멍을 뚫을 시 사용하는 기구에 따라서도 결과가 달라질 수 있다는 보고가 있는데 Shabana등⁴⁾은 CO2 laser를 사용했을 때 드릴이나 trocar를 사용했을 때보다 내이에 손상을 덜 주고 청력개선의 효과를 볼 수 있는 것으로 보고하고 있다. Schuknecht⁵⁾는 Laser 등골절개술의 장점으로 출혈이 적고, 등골의 후각 절제시 등골족판의 이탈과 같은 부작용을 피할 수 있으며, 외림프액의 누출 없이 정확한 등골족판 개창술이 가능하며, 유동성이 있는 등골족판의 경우 등골족판에 개창술을 시행할 때 등골족판이 Vestibule내로 들어갈 위험을 피할 수 있다고 기술하였다. 이러한 장점 외에도 술후 골도청력의 개선에 더 좋다는 보고도 있다.⁴⁾ 본 연구에서는 모든 환자에서 등골족판 개창술시 Laser대신 0.5 mm의 skeeter drill을 이용하여 laser와 드릴을 이용했을 시 나타나는 청력개선도의 차이를 비교할 수 없었는데 추후 등골절개술을 시행함에 있어 드릴 대신 Laser의 사용을 고려할 만하다고 사료된다. 
   그 외 수술결과에 영향을 미칠수 있는 것으로 등골건의 절제 여부에 관해 발표된 연구결과들이 있다. Silverstein등¹⁶⁾은 등골건을 절제한 등골절개술과 등골건을 보존한 등골절개술 환자들의 결과를 비교했는데 청력개선에 있어 유의한 수준의 차이가 나지 않았다고 보고하고 있고, Colletti등¹⁴⁾도 두 그룹간에 유의한 수준의 차이가 나지 않았다며 등골건을 보존했을 때 침골의 lenticular process로의 혈류량 유지, 이식물의 안정성 유지, 침골의 괴사, 이식물의 이탈을 방지할 수 있다는 이유로 등골건을 보존할 것을 주장하였다. 본 연구에서는 모든 환자에서 등골건을 제거하여 등골건 절제여부에 따른 청력개선도의 차이를 비교할 수 없었다.
   등골절개술 후 청력 개선의 결과 비교시 술후기도청력역치와 술전 골도청력역치와의 차이를 이용하기도 하지만 본 연구에서는 술후기도골도역치 차이로 결과를 비교하였다. 등골절개술 후 술후 골도청력역치가 감소하는데²⁾ 술후 기도골도청력차로 청력개선을 비교하는 것이 술후 바뀌어진 와우의 기능을 더 잘 반영하는 것으로 여겨지기 때문이다. 본 연구에서도 술전 골도청력역치는 26.5 dB에서 술후 골도청력역치 24.9 dB로 평균 1.6 dB가량 역치가 감소한 것으로 나타났다. 본 연구에서 술전 기도골도청력차가 36.5 dB에서 술후 12.1 dB로 감소하였으며 88%에서 술후 ABG이 20 dB이내로 좁혀진 소견을 보였다. 수술성공의 기준에 들지 않은 3예에서도 술전 골도기도청력차 39.3 dB에서 술후 골도기도청력차 23.0 dB로 상승된 소견을 보여 술 후 감각신경성난청을 보인 1예를 제외한 모든 예에서 술후 청력 개선효과가 있는 것을 관찰할 수 있었다.
   장기간의 추적관찰시 청력개선율이 점차 떨어진다는 보고도 있지만⁴⁾¹⁴⁾ 본 연구에서는 최대 2년까지 추적 관찰하였을 때 점차 기도골도청력차가 감소해 청력개선율이 좋아짐을 볼 수 있었다(Fig. 3).
   등골 수술의 마취는 전신마취와 국소마취 모두 가능한데, 국소마취인 경우 수술중 즉각적인 청력의 변화나 어지럼증을 감지할 수 있고 또한 대부분의 성인에서는 국소마취 하에서 안전하고 효과적으로 시행할 수 있다는 장점이 있다. 그에 비해 전신마취의 경우는 환자와 술자 모두 편안한 상태에서 시행할 수 있다는 점과 소아에서의 돌발적 사고를 예방할 수 있다는 장점이 있어 본 연구에서는 모두 전신 마취로 시행하게 되었다.
   수술후 발생할 수 있는 합병증으로는 감각신경성난청, 안면신경의 마비, 고막천공, 일시적 현훈이나 미각의 이상, 재수술 등이 있는데 본 연구에서는 수술 중 난원창의 개창후 일부에서 일시적인 소량의 외림프액의 유출이 있었으나 극히 미량이었으며 연부조직을 이용하여 쉽게 조절되었으며, 다량의 외림프액의 유출은 관찰되지 않았다. 술 중 외림프액의 유출이나 별다른 사고 없는 1예에서 외래 경과 관찰중에 감각신경성 난청이 발견되었는데 등골절개술의 부작용에 대한 정확한 통계나 수치가 나와있지 않고 그 병태생리학적 원인이 정확히 알려지지 않아 단언하긴 어렵고 추후 더 많은 사례 보고와 분석이 필요한 항목이라 생각되어진다.
   일반적으로 선천성 등골판 고정에 의한 전음성난청보다 이경화증에 의한 전음성 난청을 가진 환자에 있어 등골 수술시 청력개선의 결과가 더 좋은 것으로 알려져있다. 이경화증에 의해 등골 수술을 시행한 경우 술후 기도청력역치와 술전 골도청력역치의 차이가 10 dB이내로 감소한 환자가 90%에서 97%까지라고 보고되고 있다.⁸⁾ 이것에 대한 원인은 등골판 고정 환자에 있어 추골과 침골의 동반된 기형, 추침골관절의 경직이나 추골의 고정 또는 침골의 고정, 정원창의 발육부전 등의 동반 기형이 있을 수 있기 때문이다.⁹⁾
   본 연구에서는 등골고정외 다른 동반된 기형으로 침등골 관절 기형 2예, 침골기형 1예가 있었는데 이 3예에서의 술전 술후 평균 기도골도청력차는 각각 27.1 dB, 18 dB로 나타났고 등골고정만 있었던 22예에서의 술전 술후 평균 기도골도청력차 38.0 dB, 11.2 dB로 나타났다(Table 6).

결     론

   신체 다른 부위의 기형이 없고 정상 외이도와 고막 소견을 보이는 전음성 난청환자에서 시험적 고실 개방술을 시행하여 등골 고정이 확인되어 등골절개술을 시행한 환자 25예를 분석하여 다음과 같은 결론을 얻었다. 
   첫째, 등골 절개술 시행후 청력개선이 22예에서 있었고 나머지 3예에서도 술전과 비교시 기도골도청력차가 좁혀진 소견을 보여 등골절개술은 등골 고정환자에서 효과적인 치료방법이라 할 수 있다.
   둘째, 등골 절개술의 술중 술후 합병증은 감각신경성난청 1예가 발견되어 4%의 발생율을 보였는 바 이는 등골절개술의 술적 위험성에 대한 경고임과 동시에 주의를 각성시키는 항목으로 술자 개인의 주의 못지 않게 향후 합병증 발생 원인에 대한 병태생리학적 원인에 대한 논의가 요구되는 항목이라 할 것이다.
   셋째, 양측성 여부는 수술성공율에 영향을 미치지 못했고, 다른 이소골기형이 동반된 경우에는 청력개선의 효과가 다소 떨어지는 소견을 보였으나 사례가 많지 않아 통계학적 유의성에 대해 확언하기는 곤란하였다. 

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