교신저자：전은주, 403-720 인천광역시 부평구 부평 6동 665  가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   돌발성 난청은 흔하지 않은 이과 영역의 응급질환 중 하나로 연속된 세 주파수 이상에서 30 dB 이상의 청력감소가 12시간에서 3일간 지속될 때 진단할 수 있으며 대략 한 해에 인구 10만명 당 5명에서 20명 가량이 이환된다.¹⁾ 돌발성 난청에 관한 많은 연구가 있었으나 그 원인 및 발생기전은 아직 명확히 밝혀지지 않은 상태로서 여러 저자들에 의해서 다양한 치료 방법들이 소개되고 있다. 그 중 스테로이드는 돌발성 난청이 바이러스나 자가 면역 반응의 결과라는 가설 하에 내이의 염증 반응을 감소시키기 위해 사용되는데 일반적으로 경구 복용을 하며 단독으로 사용하거나 다른 치료법과 병행하여 사용할 수도 있다. 그러나 이러한 전신 스테로이드 치료는 심각한 합병증을 유발할 수 있으며 혈-외림프 장벽을 통과하여 내이까지 도달하는 양이 전신 투여 용량에 비해 미흡하다.²⁾ 이에 비해 고실 내 주입법은 스테로이드가 정원창을 통해 직접 흡수되므로 상대적으로 소량으로도 외림프내 스테로이드 농도를 높일 수 있다는 장점이 있으며,³⁾⁴⁾⁵⁾ 국소적으로 작용하므로 스테로이드의 전신적 독성이 나타나지 않는다.²⁾ 본 연구에서는 돌발성 난청 환자에서의 치료로 고실 내 스테로이드 주입법과 경구 투여의 효과를 비교하였다.

대상 및 방법

   1998년 1월부터 2000년 7월까지 가톨릭 의대 부속 성모자애병원을 방문하여 원인 불명의 돌발성 난청으로 진단받고 입원하여 경구 스테로이드 치료를 받은 환자(PO군) 40명을 대상으로 후향적 방법으로 의무기록을 조사하였고, 2001년 10월부터 2002년 5월까지 동일 진단명으로 입원하여 고실 내 스테로이드 주입법을 받은 환자(IT군) 32명을 대상으로 전향적 연구를 하였다.
   돌발성 난청으로 진단된 모든 환자는 10일간의 입원 치료를 원칙으로 하였으며 절대 안정, 고단백 저염 식이, carbogen 치료, 혈량 증량제(Rheo-macrodex D^®, 일성), 혈류 개선제(Sermion^®, 일동；A.T.P.^®, 제일) 및 성상신경 차단술을 병행하였다. PO군에서 사용한 경구 스테로이드는 prednisolone(Solondo^®, 5 mg/T, 유한)이었으며, 1일에서 5일까지는 60 mg, 제 6, 7일에 40 mg, 제 8, 9일에 20 mg, 제 10일 째에 10 mg을 경구 투여하는 방식으로 Kg당 1 mg으로 시작하여 점진적으로 감량하였다.
   IT군에서의 고실 내 스테로이드 주입은 입원 당일부터 일주일 간격으로 시행하였으며 2회 째 시행 후 10일 째 퇴원하였다. 3회와 4회는 외래에서 시행하였으며 4회 째 주입 후에도 청력의 호전이 없을 경우 원하는 환자에 한하여 경구 스테로이드 요법으로 전환하여 치료하였다. 환자에게 경구 투여와 고실 내 주입 각각의 장점과 합병증을 충분히 설명한 후 동의하는 환자에 한하여 고실 내 주입을 실시하였다. 시술은 현미경 하 앙와위에서 치과용 주사기를 이용하여 외이도의 후상방에 국소마취를 한 후, 먼저 고막의 전상부에 환기를 위한 고막절개를 가하였다. 그 후 25-gauge 척추용 침을 연결한 1 cc 주사기를 이용하여 고막의 전하부에 dexamethasone(dexamethasone^®, 5 mg/mL, 유한)을 0.3 cc 주입하였다(Fig. 1). 정원창과 dexamethasone과의 충분한 접촉이 이루어지도록 환자를 앙와위로 약 45분간 유지시켰으며 이 동안 환자에게 침을 삼키거나 움직이지 말도록 하였다.
   청력의 변화를 측정하기 위한 검사로는 순음청력검사 및 어음청력검사를 이용하였으며 입원 기간에는 주 2회 측정하였고 퇴원 후에는 주 1회 고실 내 스테로이드 주입을 받기 직전 실시하였다. PO군에서는 후향적 방법으로 의무기록을 조사하였기 때문에 치료 후의 어음청력검사 자료가 충분치 못해 결과에 포함시키지 않았다. 청력 호전의 정의는 치료 전과 4회 치료 후의 순음청력검사상 4분법 평균 역치가 10 dB 이상 증진되었을 때 혹은 어음청력검사상 어음명료도가 15% 이상 증진되었을 때 호전된 것으로 판정하였다.⁶⁾⁷⁾⁸⁾ 통계적 분석은 각 군의 치료 전과 치료 후의 청력 비교에 paired t-test를, 군 간의 변수 비교에 unpaired t-test를 사용하였으며 p값이 0.05이하인 경우에 의의가 있는 것으로 판정하였다.

결     과

   전체 72명의 환자를 대상으로 하였으며 PO군 40명, IT군 32명이었다. PO군에서는 남녀비가 19대 21, 평균 나이는 42.4±15.7세였고, 발병 후 초기 치료가 이루어지기까지의 기간은 평균 6.6±8.2일이었으며 초기 순음 청력은 67.1±23.1 dB이었다. IT군의 남녀 비는 14대 18, 평균 나이는 41.4±19.1세였고, 발병 후 초기 치료가 이루어지기까지의 기간은 평균 7.5±8일이었으며 초기 순음 청력은 평균 68.4±21.8 dB이었다(Table 1). 양 군을 비교하였을 때 연령(p=0.93), 발병 후 초기 치료까지의 기간(p=0.71) 및 초기 순음청력(p=0.93)의 통계학적 차이는 없었다.
   치료 후 한달 째 마지막으로 실시한 순음청력검사를 보면 PO군에서는 44.1±32 dB, IT군에서는 45±28.1 dB로 나타났으며, 두 군 모두 치료 전에 비해 치료 후 청력의 뚜렷한 증진이 있음을 알 수 있었다(p<0.05, Fig. 2A and B). IT군에서 실시한 어음청력검사에서는 치료 전 어음명료도가 36±38%, 치료 후 76.6±34.3%로 나타났고, 치료 전 후의 변화 역시 통계학적으로 의미 있게 나타났다(p<0.05, Fig. 2C). 평균 순음청력의 변화를 보면 PO군에서는 치료 전에 비해 치료 후 평균 22.2±25.5 dB의 증진이 있었고 IT군에서는 23.4±25.7 dB의 증진이 있었으며, 이러한 호전이 두 군에서 차이가 나지는 않았다(p=0.84). 순음청력에서 10 dB 이상의 청력 증진이 있을 때를 청력 호전이라 하였을 때 PO군에서는 62.5%, IT군에서는 65.6%의 환자가 청력 호전을 보였으며 어음명료도 차이가 15% 이상일 때를 청력 호전이라 하였을 때 IT군 중 60%의 환자에서 호전이 있었다. 고실 내 주입 횟수는 2.2±1.3회였으며 보통 2회 주입 후 청력의 호전이 나타났다. 지속적으로 외래 추적 관찰이 가능한 환자에서는 청력 호전 후에도 4회 째까지 고실 내 주입을 시행하였다.
   PO군에서 간혹 안면부종이 나타난 것 외에는 두 군 모두에서 특이한 합병증은 없었다.

고     찰

   돌발성 난청은 수 시간 내지 수일 동안에 걸쳐 갑자기 청력 소실을 일으키는 이과적 응급질환이지만 불행히도 아직 병인을 확실히 밝혀내지 못한 질환이다. 그러나 현재까지 밝혀진 바로는 한 가지 원인에 의해서 생기지 않고 여러 가지 원인들에 의해 돌발적으로 생긴다고 알려져 있다. 그 중 대표적인 학설이 바이러스 감염설, 순환장애설, 내이막 파열설 등인데,⁹⁾ 현재까지의 치료는 주로 혈류 개선 및 항염증 작용을 목적으로 하는 치료법이 이용되고 있다.
   Haberkamp 등¹⁰⁾은 돌발성 난청에 효과를 보이는 유일한 치료가 스테로이드라 하였으며, 이에 관한 연구로는 Wilson 등¹¹⁾이 시행한 전향적 연구가 있다. 이들은 돌발성 난청 환자의 청력 회복율이 위약 군(32%)에 비해 전신 스테로이드 치료를 한 군(61%)에서 통계학적으로 유의한 차이가 있음을 증명하였다. 이러한 스테로이드의 기전 및 효과에는 통일된 견해가 없는 실정이나, 항염증 작용과 cyclic adenosine 3’,5’-monophosphate의 지방분해 작용을 촉진시키는 효과가 있어 부종을 방지하고 collagen 형성과 상처조직 형성을 둔화시킴으로써¹²⁾ 바이러스 감염에 의하여 손상이 발생한 청각을 담당하는 와우 영역에 영향을 미치는 것으로 생각된다.⁷⁾¹³⁾
   스테로이드를 와우 영역으로 보내는 방법은 경구나 정맥을 통한 전신적 투여와 정원창을 통한 방법, 즉 고실 내로 스테로이드를 주입하는 방법이 있다. 그러나 전신 투여는 환자의 기존 질병을 악화시킬 수 있으며 와우 영역에 국소적으로 작용하지 못한다는 단점이 있다. Chon 등¹⁴⁾은 경구 투여의 합병증으로 비출혈, 약물 유발성 간기능 장애, 좌창, 위장관염, 둔부 농양 형성 등을 보고하였으며 Eix 등¹⁵⁾은 스테로이드의 전신 투여로 인한 무혈성 괴사를 보고한 바 있다.
   Fetterman 등¹⁾이 837명의 돌발성 난청 환자를 대상으로 동반 질환을 조사한 바에 따르면 고혈압이 17.2%, 당뇨 5.7% 그리고 임신이 여성 중 2.8%를 차지한다고 하였고 본 연구에 참여한 환자들 중에서는 당뇨 11.1%, 고혈압 4.2%로 나타났으며 이러한 환자들에게는 전신적 스테로이드 투여가 제한적일 수밖에 없다. 이에 비해 고실 내 주입은 외림프 내의 스테로이드 농도가 투여량에 비해 높다는 점과 전신으로 분포되지 않고 국소적으로 작용하므로 스테로이드의 전신 투여에 의한 부신 억제나 대퇴골두의 무혈성 괴사 같은 부작용 및 합병증이 없다는 장점이 있다.
   Parnes 등¹⁶⁾은 기니픽을 대상으로 경구와 정맥, 그리고 고실 내로 hydrocortisone, methylprednisolone, dexamethasone을 투여한 후 내이 내의 농도를 측정하였다. 투여 한 시간 후 측정하였을 때 최고치를 보였고 dexametha-sone의 경우 외림프 내 농도는 고실 내 투여 시 평균 1.553 mg/L, 정맥 투여 시 평균 0.220 mg/L이었으며 경구 투여 시는 측정되지 않았다. Hydrocortisone과 methylprednisolone에서도 고실 내 투여 때의 외림프 내 농도가 경구 투여나 정맥 투여 때보다 높게 나타났으며 통계학적으로 유의한 차이를 보였다고 한다. 그리고 methylprednisolone이 hydrocortisone과 dexamethasone에 비해 높은 흡수율을 가진다고 발표하였다. 본 연구에서는 dexamethasone을 사용하였는데, 이유는 고실 내 주입으로 가장 많이 쓰여 왔고, methylprednisolone을 투여했을 때 일어날 수 있는 인후 및 이내 작열감이 없기 때문이다.
   Chandrasekhar⁶⁾는 기니픽을 이용하여 스테로이드의 정맥 투여와 고실 내 주입의 외림프 내 농도를 비교해 보았는데, 정맥 투여 시 평균 5.22 μg/dL, 고실 내 주입 시 평균 13.2 μg/dL로 정맥 투여보다 고실 내로 주입했을 때 외림프 내 스테로이드 농도가 더 높다고 하였다. 그리고 스테로이드의 흡수를 촉진시키는 여러 물질을 사용하여 dexamethasone의 외림프 내 농도를 측정하였는데, 히스타민을 촉진제로 사용했을 경우 가장 높은 농도를 보였다고 한다. 그러나 촉진제를 사용한 인체 실험은 아직 시행되지 않아 안전성이 증명되지 않았기에 본 저자들의 연구에서는 히스타민을 사용하지 않았다.
   고실 내 스테로이드 주입을 시행하여 치료결과가 성공적이었음을 보고한 임상 연구들을 살펴보면 Parnes 등¹⁶⁾과 Chandraseckhar⁶⁾은 각각 13명과 11명의 돌발성 난청환자를 대상으로 고실 내 주입을 실시하여 53%와 72%의 환자들이 호전을 보였다고 발표한 바 있고, Silverstein 등¹⁷⁾은 다양한 내이 질환을 가진 환자군에서 고실 내 스테로이드 주입으로 약 38%의 환자가 청력의 호전을 보였다고 하였으며, Gianoli 등⁷⁾과 Kopke 등⁸⁾은 각각 23명과 9명의 경구 스테로이드 치료에 반응하지 않은 환자를 대상으로 하여 고실 내 주입을 실시하였을 때 44%와 83%의 환자들이 호전을 보였다고 하였다. 그러나 저자들이 상기 연구들을 분석해 본 바, 대부분 환자 수가 적거나 다른 치료를 받지 않은 순수한 돌발성 난청 환자를 대상으로 하지 않았다는 점에 착안하여 이번 연구를 계획하였으며, 본 연구에서는 진단 전 어떠한 치료를 받지 않은 돌발성 난청 환자를 대상으로 고실 내 스테로이드 주입을 시행하였다.
   이러한 고실 내 스테로이드 주입도 역시 잠재적 제한점이 있는데, 스테로이드가 이관을 통해 소실되었을 때 정원창을 통해 스테로이드가 충분히 흡수되지 못할 수도 있다는 점과 정원창 소와에 위막이 덮혀져 있을 경우 스테로이드의 흡수를 방해하는 차단막이 될 수도 있다는 점이다. 이관으로 스테로이드가 소실되는 것을 막기 위해 환자가 되도록 침을 삼키지 말도록 해야 하며, 이 내시경을 사용하여 정원창 소와의 위막 유무를 확인하여 제거하는 것이 도움이 될 수 있다.⁸⁾ 그러나 위막을 제거하기 위해서는 후방고실 절개술이 필요한데 이 방법은 시술 시간이 길어지고 환자에게 불편감을 줄 수 있으며 술 후 고막천공의 확률이 높아 본 연구에서는 실시하지 않았다. 고실 내 스테로이드 주입의 단점으로는 외측 반규관의 온도 효과에 의한 일시적인 어지러움증과 고막 절개로 인해 고막천공이 생길 수 있으며 중이강 자극으로 인해 중이염이 발생할 수 있다는 것이다. 본 연구에 참여한 환자들 역시 주입 직후 일시적인 어지러움증을 호소하였으나 지속적인 어지러움증을 호소하는 환자는 없었으며 중이염 및 고막천공이 발생한 환자도 없었다. 본 연구와 같은 시술을 한 과거 여러 임상 연구에서도 지속적인 어지러움증 및 고막천공이 발생한 환자는 없었다.^6)7)16)
   저자들의 연구 결과를 보면 스테로이드를 경구 투여한 경우 평균 24.7±25.5 dB의 청력 증진이 있었고 고실 내 주입을 한 경우는 평균 26.1±26.8 dB의 청력 증진이 있었으며 두 군을 비교할 때 통계학적으로 의미 있는 청력 증진의 차이는 없었다(p=0.84). 호전율은 경구투여의 경우 약 62.5%의 환자가, 고실 내 주입의 경우 약 65.6%의 환자가 회복을 보였다. 이러한 결과들은 스테로이드의 고실 내 주입과 경구투여의 효과가 차이가 없음을 나타내고 있다. 따라서 고실 내 스테로이드 주입은 돌발성 난청에서 효과적인 일차 선택 치료법으로 쓰일 수 있을 것으로 생각되며, 특히 전신 스테로이드 치료가 금기인 환자, 즉 당뇨, 고혈압, 간의 병변, 임신, 결핵이나 소화성 궤양이 있는 환자에서 이과적 응급 질환인 돌발성 난청이 발생하였을 경우 즉각 스테로이드를 사용할 수 있는 유일한 방법으로 생각된다.
   스테로이드 고실 내 주입 시 쓰이는 약제의 종류, 그리고 그 약제의 농도, 흡수 촉진제의 병용 유무, 주입의 빈도 등은 여전히 연구 대상으로 남아 있으며 더 많은 수의 환자를 대상으로 한 연구가 이루어져야 한다고 생각된다.

결     론

   돌발성 난청의 치료로서 고실 내 스테로이드 주입술은 소량으로도 외림프 내의 스테로이드 농도가 높다는 점과 전신적 독성이 없다는 장점이 있다. 본 연구에서 고실 내 주입술은 경구 스테로이드 치료와 유사한 청력 호전을 보였고 전신 독성이나 합병증이 나타난 환자는 없었다. 따라서 돌발성 난청 환자에게 적용할 수 있는 또 하나의 치료법으로 생각되며, 특히 당뇨나 고혈압 같은 전신 스테로이드 치료가 부적합한 환자에게 스테로이드를 조기에 적용할 수 있는 유일한 방법이라 여겨진다.

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