교신저자：박효진, 138-736 서울 송파구 풍납동 388-1  울산대학교 의과대학 서울아산병원 이비인후과학교실
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서     론

   만성 비감염성 비염(chronic noninfectious rhinitis)은 알레르기비염과 비알레르기성 비염으로 대별되며 비알레르기성 비염은 비즙 호산구증다증이 없는 혈관운동성비염(vasomotor rhinitis, VMR)과 호산구증다증이 있는 호산구성 비알레르기성 비염(Eosinophilic Nonallergic Rhinitis, ENR)으로 구분한다. 이들 3종류의 만성비염은 병태생리가 서로 다르고 치료방법 및 치료에 대한 효과도 차이가 많다. 호산구성 비알레르기성 비염은 만성비염의 증상과 비즙 호산구증다증이 있지만 특정 항원에 대한 제 1 형 과민반응은 없는 비점막의 만성적인 염증성 질환이다. 많은 임상의들은 환자의 증상만 가지고 알레르기비염으로 속단하고 치료하여 기대한 만큼의 치료성적을 올리지 못하는 경우가 흔하다. 
   호산구성 비알레르기성 비염은 1980년대 초 알레르기비염과는 다른 새로운 질병으로 분류된 이후¹⁾²⁾³⁾ 국외에서는 많은 보고가 있었지만, 국내에서는 임상적 특성 및 치료 효과에 대하여 아직 문헌보고 된 바가 없는 실정이다. 
   저자들은 전향적 연구를 통하여 호산구성 비알레르기성 비염의 발병시기, 연령에 따른 분포, 임상증상, 약물치료에 대한 효과 등을 알아보고자 하였다. 

대상 및 방법

   전향적 연구계획에 따라 만성비염의 증상이 3개월 이상된 환자에게 설문지를 작성하게 하고 비강검사, 비즙도말검사, 알레르기 피부반응검사 또는 최근 1주일 내 항히스타민제 투여력이 있는 경우는 혈청 MAST(multiple antigen simultaneous test, Hitachi Chemical Diagnostics, USA)검사를 받도록 하였다. 
   1994년 9월부터 2002년 6월까지 이비인후과를 방문하여 호산구성 비알레르기성 비염으로 진단된 환자 59명을 연구 대상으로 하였다. 
   대상 환자의 조건은 1) 비폐색, 비루, 재채기, 소양감 등 4가지 주요 증상 중 2가지 이상을 동반하며 증상이 최소 3개월 이상 지속되고, 2) 비즙도말검사상 호산구의 비율이 전체 백혈구의 10% 이상 되는 호산구증다증(eosinophilia)이 존재하고, 3) 알레르기비염 진단을 위한 피부반응검사나 MAST 검사에서 음성반응을 보인 환자로 하였으며,²⁾ 이학적 소견 및 방사선검사상 부비동염이 의심되는 환자는 대상에서 제외시켰다. 
   비즙도말검사는 아무런 전 처치를 하지 않은 상태에서 면봉으로 중비도의 중비도의 주위 비강점막에서 분비물을 채취하여 슬라이드 검경판에 도말한 다음 95% ethanol로 고정 후 Wright-Giemsa 염색을 시행하였다.⁴⁾ 광학 현미경으로 100배의 저배율에서 전체 시야를 검경하여 세포들이 균등하게 분포되어 있는 부위를 정하고 400배의 고배율에서 백혈구 100개를 세는 동안 호산구의 개수를 호산구 백분율로 하였으며 호산구가 10% 이상인 경우를 호산구증다증으로 하였다.⁴⁾ 
   피부단자검사는 양성 대조액으로 1% 히스타민 용액을 음성대조액으로는 생리식염수를 이용하였고, 항원으로는 집먼지 진드기 2종, 진균 2종, 개털, 고양이털, 바퀴벌레, 수목화분 혼합항원, 목초화분 혼합항원, 돼지풀화분, 쑥화분 등 11종의 항원(BencardTM, Brenford, England)을 이용하였으며, 판정은 팽진의 최장경 및 이에 수직방향의 지름을 측정하여 평균한 값을 반응의 크기로 정하여 양성대조액의 반응과 비교해 항원반응의 크기가 25%인 경우 1+, 50%인 경우 2+, 같은 경우 3+ 그리고 히스타민 대조치 보다 큰 경우를 4+로 분류하여 1+이하인 경우를 음성반응으로 판정하였다.⁵⁾ 최근 1주일 내 항히스타민제를 복용한 환자에서는 피부반응검사 대신 MAST검사를 시행하여 발광 단위(luminoscence unit)에 따라 0에서 4등급으로 분류하였으며, 1등급 이하인 경우를 음성으로 판정하였다. 
   증상점수(symptom score)는 환자들의 증상에 대한 주관적인 점수를 설문지로 조사하였다. 비염의 대표적 증상인 비폐색, 비루, 재채기, 소양감에서 각 증상에 따른 점수를 0점에서 3점까지 4단계로 분류하고 각각의 증상 점수 및 4가지 증상점수의 합계(총 증상점수：total symptom score)를 계산하여 치료 전과 후를 비교하였다(Table 1).¹⁾⁴⁾
   치료방법으로 국소 스테로이드제를 3주간 투여하게 하고 재방문하여 변화된 증상에 대하여 설문지를 작성하게 하였다. 국소 스테로이드제는 Flixonase^®(fluticasone propionate nasal spray, Glaxo Smithkline Co, UK)와 Nasacort^® AQ (triamcinolone acetonide nasal spray, Fisons Ltd., UK)를 무작위로 선택하여 투여하였는데 37명의 환자에게는 Nasacort^® AQ를 각 비공당 두번씩(110 μg) 하루 1회 분무하게 하였고, 22명의 환자에게는 Flixonase^®를 하루 1회 각 비공당 두 번씩(100 μg)분무하게 하였다. 
   통계처리는 Wilcoxon signed-rank test와 Mann-Whitney U test로 하였으며 유의 수준은 p<0.05로 하였다.

결     과

   호산구성 비알레르기성 비염으로 진단된 59명의 성비는 남자 25명(42%), 여자 34명(58%)으로 여자가 남자보다 많았다. 연령 분포는 6세에서 67세까지였으며 평균 35세였고, 20에서 39세 사이의 환자가 전체의 46%를 차지하였다(Table 2).
   증상 지속기간은 2개월에서 15년으로 환자에 따라 차이가 심하였고 평균 지속기간은 49개월이었으며 증상이 시작된 연령은 평균 31세였다.
   주 증상(chief complaint)으로는 비폐색(64%)을 가장 많이 호소하였으며, 다음이 비루(27%), 재채기(9%) 순이었다. 주 증상 이외에도 여러 증상을 동반하였는데 비폐색의 경우 모든 환자에서 동반하였고(100%), 다음이 비루(88%), 재채기(67%), 소양감(64%) 순이었다(Table 3).
   비즙도말검사상 호산구의 백분율은 90% 이상이 25명(42%)으로 가장 많았으며 평균 71%였다(Table 4). 
   3주간의 국소 스테로이드제 치료효과에 대한 분석에서 대상환자의 증상점수 중 비폐색은 치료 전 평균 2.3점에서 치료 후 0.7점으로, 비루는 2.0점에서 0.7점으로, 재채기는 1.5점에서 0.5점으로, 소양감은 1.2점에서 0.4점으로 모든 증상이 치료 전에 비하여 통계적으로 유의하게 개선되었다(p<0.05). 
   총 증상점수는 치료 전 평균 7점(3~12점)에서 치료 후 2.2점(0~8점)으로 유의하게 감소하였다(p<0.05)(Fig. 1). 59명의 환자 중 53명에서 치료 후 총 증상점수가 50% 이상 감소하여 90%의 유효율을 보였으며 나머지 6명의 환자에서도 대부분 증상의 개선이 있었고 1명에서 변화가 없었던 반면에 치료로 악화된 환자나 부작용을 호소한 환자는 없었다. Nasacort^® AQ 치료군과 Flixonase^® 치료군 사이의 치료 전후 총 증상점수 변화의 차이는 통계적으로 유의하지 않았다(p>0.05).

고     찰 

   호산구성 비알레르기성 비염은 만성 비알레르기성 비염의 대표적인 질환 중 하나로 전체 비알레르기성 비염의 15~33% 정도이며,³⁾ 어린이에서의 유병율(1~5%) 보다 성인에서 유병율이 13.5%로 더 높은 것으로 보고되고 있다.¹⁾⁶⁾ 국내에서는 호산구성 비알레르기성 비염에 대한 보고가 없기 때문에 단적으로 언급할 수는 없지만 Park 등⁷⁾의 보고에 따르면 400명의 만성 비감염성 비염 환자 중 77%가 알레르기비염, 19%는 혈관운동성 비염이고 단지 4%만이 호산구성 비알레르기성 비염인 것으로 나타났으며 따라서 국내에서 유병율은 1% 미만일 것으로 추정된다. Mullarkey 등⁸⁾은 만성비염을 호소하는 어른 환자들에서 실제 호산구성 비알레르기성 비염의 유병율이 10~15%라고 보고하였다. Settipane 등³⁾은 여자의 유병율이 남자에 비해 높다고 보고하였으나, 다른 외국 문헌의 보고나 저자들의 조사에서도 통계학적으로 유의한 차이는 발견할 수 없었다. 환자의 연령에 있어서 알레르기비염의 발생연령이 주로 10대 이하인 것에 비하면 호산구성 비알레르기성 비염은 평균 발병 연령이 31세로 주로 성인에서 발병하고 환자의 연령도 많은 편이다.
   호산구성 비알레르기성 비염은 부비동염, 비용, 천식 등을 자주 동반하는 것으로 알려져 있으며¹⁾⁹⁾ 특히 호산구 침착에 의한 염증 반응은 비용의 발생 기전에 중요한 요소로 알려져 있는데, 비용의 호산구 침착시 호산구의 혈관벽 접착 및 경혈관 이동에 있어 VCAM-1 같은 접착분자가 매개체로 발현되며, 이때 IL-1β, IL-13, TNF-α 등이 VCAM-1의 발현을 상향조정(up-regulation) 시키는 것으로 알려져 있다.¹⁰⁾¹¹⁾ 호산구의 이러한 작용으로 인해 호산구성 비알레르기성 비염 환자에서 비용이 많이 동반되는 듯하다. 호산구성 비알레르기성 비염의 발생기전으로‘IgE의 국소 생산’ 개념이 제시되었는데 이러한 개념이 정립되기 위해서는 혈중 IgE는 정상이지만 비즙 IgE가 증가하여야 할 것인데 이러한 학설을 뒷받침할만한 자료는 드물다.⁸⁾
   호산구성 비알레르기성 비염의 증상은 알레르기비염의 증상과 유사하며, 알레르기비염이나 혈관운동성비염보다 그 증상이 전반적으로 심한 것으로 알려져 심한 경우 무취증을 동반하는 경우도 보고되고 있다.³⁾ 주증상으로 64%의 환자가 코막힘을 호소하고 비루, 재채기의 순이었는데 이 같은 결과는 알레르기비염 환자에서 조사된 결과와 유사하다.⁴⁾ 알레르기비염에서와 마찬가지로 기온의 변화, 담배연기나 향수 등의 냄새, 오염 물질 등이 증상을 악화시키는 것으로 보고되며, 구체적인 병의 원인은 아직 규명되지 않고 있다.³⁾ 
   호산구성 비알레르기성 비염은 항히스타민제보다는 국소 혹은 전신용 스테로이드제에 잘 반응하는 것으로 알려져 있는데,^6)9)10) 스테로이드제의 작용 기전에 대해서는 ph-ospholipase A₂의 활성을 저하시켜 인지질에서 아라키돈산 생성을 억제하여 프로스타글란딘 및 류코트리엔의 생성을 억제함으로서 혈관을 수축시키고 또한 혈관 투과성을 감소시켜 효과를 나타내는 것으로 알려져 있다.^10)11)12) 저자들의 연구에서도 90%의 환자들이 증상의 현저한 개선이 있는 것으로 응답하였는데 이는 Lee 등¹²⁾이 호산구증다증이 있는 알레르기비염 환자에게 국소 스테로이드제를 투여한 결과 호산구의 현저한 감소와 함께 증상이 호전되고 서로 상관관계가 있었다는 보고와도 일치하며, 국소 스테로이드제는 비염 중에서도 호산구증다증이 있는 경우 더 좋은 반응을 보이는 것으로 해석할 수 있다. 
   호산구성 비알레르기성 비염이 알레르기비염과 유사한 증상을 나타내는 것이 비반세포에서 분비되는 화학 매개체에 의하여 발생한다는 가정 하에 비반세포 안정제인 cromolyn sodium으로 치료를 시도하였으나 효과는 없었다.¹³⁾¹⁴⁾
   알레르기비염 환자의 22.2~44%에서²⁾⁴⁾ 비즙도말검사상 호산구증다증이 관찰되며 국소 스테로이드제의 투여로 호산구의 비율이 거의 0% 수준으로 감소하는 것으로 보고된다.¹²⁾ 비즙호산구증다증이 있는 만성비염 환자라 할지라도 혈중 호산구의 증가는 11%에서만 증가한 것으로 조사되어 혈중호산구와 비즙호산구는 특별한 상관관계가 없는 것으로 보고되었다.²⁾ 
   혈관운동성비염은 주로 성인에서 발생하여 증상이 알레르기비염이나 호산구성 비알레르기성 비염과 유사한 반면 치료방법 및 효과에 있어서 차이가 현저하므로 감별진단이 필요하다. 혈관운동성 비염은 특이 항원에 의한 자극이 아니라 담배연기, 온도 혹은 기후의 급격한 변화 등 비특이적 자극에 의한 자율신경 조절 실패에 따른 과민성 점막 반응으로 생각되며, 이로 인해 점막의 부종과 비폐색, 비루 등을 호소하는 비면역학적, 비감염성, 만성 염증 질환이다.¹⁴⁾ 피부검사나 MAST 혹은 RAST 검사, 유발 검사 등에서 특정항원에 대한 과민반응이 없으며 비즙도말검사상 호산구가 증가되지 않는 것으로 구분한다.¹⁾ 혈관운동성 비염에 대한 치료로 항히스타민제, 스테로이드제, ipratropium bromide 같은 항콜린제 등이 이용되지만 알레르기비염이나 호산구성 비알레르기성 비염에 비하여 효과가 떨어진다.^15)16)17) 비루를 줄이기 위한 수술로 비디우스 신경절제술(vidian neurectomy), 전사골 신경절제술, 냉동수술, 비갑개 절제술 등을 들 수 있지만 뚜렷하게 효과적이지 못하다.³⁾ 따라서 비슷한 증상을 보이는 만성 비감염성 비염을 피부반응검사, 비즙호산구검사 등을 통하여 감별진단 한 다음 적절한 치료를 하는 것이 필요하다. 

결     론 

   호산구성 비알레르기성 비염은 대부분 성인에서 발병하여 알레르기비염에 비하여 비교적 늦게 발생하였다. 주 증상으로는 비폐색을 가장 많이 호소하였으며, 비루, 재채기 순이었으며 국소 스테로이드제는 약 90%의 환자에서 뚜렷한 증상개선효과가 있었다. 
   만성비염 증상이 있는 환자에서 알레르기 피부검사와 비즙도말검사를 통하여 알레르기비염, 혈관운동성비염, 호산구성 비알레르기성 비염 등으로 감별 진단하는 것이 적절한 치료를 위하여 필요하다. 

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