교신저자：홍기환, 560-182 전북 전주시 금암동 산 2-20  전북대학교 의과대학 이비인후과학교실, 음성과학연구소
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서     론

   일측 성대마비시 음성 변화의 원인은 마비성대의 내전장애에 의해 발성시 정상 성대와의 완전한 접촉이 안되어 적절한 성문하압을 형성하지 못하여 성대점막의 진동을 유발하지 못하는 경우, 신경마비에 의한 긴장도의 감소로 막성성대의 중간부가 휘면서 역시 적절한 성문하압을 형성하지 못한 경우 그리고 정상측 성대와의 높이차이에 의한 성대점막의 불완전한 접촉에 의해 음성의 변화가 온다. 그 중 흔히 나타나는 이중음성은 성대진동이 규칙적이지만 정상이 아닌 유사주기성에 의해 발생되는 소리로서 일측성대마비시 주로 마비성대와 정상성대와의 수직적 위치차이 및 성대근마비로 인해 성대의 긴장도 하강과 긴장불균형으로 인해 각각의 성대가 다른 주기로 진동하게 되어 발생된다고 알려져 왔다.¹⁾²⁾³⁾ 그러나 Tanabe는⁴⁾ 단순한 긴장불균형만으로는 양측 성대의 진동주기에 차이가 없으며 여기에 양측 성대의 높이차이가 있어야 진동주기에 차이가 온다고 보고하였다. 또한 Ishizaka에 의하면⁵⁾ 양측성대의 긴장불균형시 발성직전의 성문의 열림정도 및 성문하 공기압력에 따라 양측성대의 진동양상이 다르게 발생한다고 보고하였다. 그는 일측성대마비시 성문의 열림정도를 구분하였는데 발성직전의 성문이 열린상태에서 양측성대의 진동주기가 다르게 나타나 이중음성이 발현한다고 보고하였다. 또한 Hong 등⁶⁾의 보고에 의하면 일측성대마비시 한국어 파열음의 종류에 따른 이중음성의 발현이 다름을 보고하였는데 발성시 성문이 거의 닫혀 발성되는 경음에서는 이중음성의 발현이 적고 성문이 적당히 열려있는 상태에서 발성되는 연음 혹은 기식음에서 이중음성의 발현이 높다는 사실이 보고되어 긴장불균형 혹은 성대의 높이차이와 더불어 발성시 성문의 열림정도도 이중음성의 발현에 중요한 요소라는 사실이 알려졌다. 
   본 연구에서는 일측성대마비를 대상으로 이중음성의 유무에 따른 후두 내시경 소견의 차이를 규명하기 위해 이제까지 녹화된 일측 성대마비 환자의 내시경 소견을 분석하여 마비성대의 상태와 이중음성의 발생관계를 분석하여 의미있는 결과를 얻었기에 문헌과 함께 보고하는 바이다.

대상 및 방법

대  상 
   연구대상으로는 일측 성대마비 환자 104명을 대상으로 하였으며 발성 및 대화시 이중음성의 유무를 청각적으로 판단하였다. 각각의 환자에 대해 후두경(RLS, Kay Elemetrics, RLS model 9100, Lincoln Park, NJ, USA)을 이용하여 후두 소견을 비디오 녹화하였다. 사용된 후두경은 70도를 사용하였으며 후두소견은 지속모음 /i/를 편안한 평상시의 소리로 발성케 하면서 녹화하였다. 

방  법
   이중음성 유무에 따른 마비성대의 상태를 구분하여 분석하였다. 청각적으로 판단된 이중음성은 Fig. 1에서와 같이 음성파형에서 유사주기성 파형이 나타나는 것을 확인하였다(Fig. 1). 마비성대의 분류는 첫째 마비위치로서 발성시 마비성대가 거의 정중위에 위치하면 정중위(median), 정중위로부터 약 1~2 mm 정도 외전되어 있으면 부정중위(paramedian) 그리고 그 이상 외전된 경우를 중간위(intermediate)로 구분하였다. 둘째, 마비성대의 위축에 의해 외측으로 휘어있는 모양(bowing) 여부, 셋째, 마비피열연골의 모양으로 성대돌기 및 피열연골체의 내측점막이 보일 때를 body형, 성대돌기만 보일 때를 process형, 성대돌기의 끝만 보일 때를 tip형 그리고 성대돌기의 끝이 보이지 않을 때를 no형으로 기술하였다. 넷째, 마비성대의 높이 비교로서 발성시 양측 성대사이의 접촉 양상으로 마비성대가 정상성대를 덮고 있을때는 마비성대가 정상성대에 비해 높게 위치하며 반대로 정상성대가 마비성대를 덮고 있을때는 정상성대가 높다. 이러한 접촉상태가 확실하지 않을 경우에는 양측 성대사이의 밝기 및 초점 상태를 통해 유추하여 높이차이를 종합적으로 비교하였다. 

결     과

마비위치 및 bowing에 따른 이중음성유무(Table 1)
   마비위치에 따른 이중음성의 발현은 정중위 마비 33예 중 26예(79%)에서 이중음성이 나타나지 않았으며 7예(21%)에서만 이중음성을 보였다. 이중음성을 보이지 않았던 26예 중 bowing을 보이지 않았던 경우는 15예(58%)였고 bowing을 보였던 경우는 11예(42%)로서 bowing 여부와 밀접한 관계는 없었다. 그러나 이중음성을 보였던 7예의 정중위 마비중 6예는 bowing을 보였고 1예는 bowing을 보이지 않아 이중음성을 보이는 정중위 마비는 주로 bowing을 보였다. 
   부정중위 마비 51예 중 14예(27%)에서 이중음성이 나타나지 않았으며 37예(73%)에서 이중음성을 보였다. 이중음성을 보이지 않았던 14예 중 bowing을 보이지 않았던 경우는 11예(78%)였고 bowing을 보였던 경우는 3예(22%)로서 부정중위마비에서는 bowing 없는 경우 이중음성이 주로 나타나지 않았다. 그러나 이중음성을 보였던 37예의 정중위 마비중 32예(86%)는 bowing을 보였고 5예(14%)는 bowing을 보이지 않아 이중음성을 보이는 부정중위 마비는 주로 bowing과 관계가 있었다(Fig. 2). 
   측방위 마비는 20예로서 15예(75%)에서 이중음성이 나타나지 않았으며(Fig. 3) 5예(25%)에서만 이중음성을 보였다. 이중음성을 보이지 않았던 15예 중 bowing을 보이지 않았던 경우는 5예(33%)였고 bowing을 보였던 경우는 10예(67%)였다. 그러나 이중음성을 보였던 5예의 정중위 마비중 1예는 bowing을 보였고 4예는 bowing을 보이지 않아 이중음성을 보이는 측방위 마비는 주로 bowing이 있었다. 

피열연골의 모양 및 수직적 높이차이에 따른 이중음성의 유무(Table 2)
   마비 피열연골의 모양은 피열연골의 성대돌기가 잘 보이는 process type이 44예(42%), 성대돌기의 끝만 보이는 tip type이 39예(37%), 피열연골 전체가 보이는 body type이 13예(13%) 및 피열연골이 전혀 보이지 않는 no type이 8예(8%)였다. Process type 중 이중음성이 나타난 경우는 24예(55%)로 나타나지 않은 경우와 비슷하였으며 tip type 중 이중음성이 나타난 경우는 16예(41%)로서 나타나지 않은 경우와 유의한 차이가 없었다. Body type에서도 유의한 차이가 없었으며 no type에서는 6예 중 2예에서 이중음성이 나타났다. 
   마비 성대의 높이차이를 관찰할 수 있었던 경우는 전체 104예 중 39예(37%)에서만 가능하였으며 이중 24예(61%)에서 마비성대가 정상에 비해 높았고 15예(39%)에서는 오히려 낮게 보였다. 높이차이를 보였던 39예 중 24예(61%)에서 이중음성이 나타났고(Fig. 3) 15예(39 %)에서는 이중음성이 나타나지 않았다. 

고     찰

   일측 반회신경마비시 양측 성대의 특징은 마비로 인한 성대사이의 긴장 불균형, 근위축에 의한 질량불균형 및 높이의 차이이며 이 모든 특징들이 이중음성의 발현에 원인이 된다고 알려져 있다.²⁾³⁾ 양측성대사이의 긴장불균형은 일측 상후두신경마비가 대표적이다. 그러나 일측 반회신경마비에 비해 매우 드물어 본 연구에서는 제외하였다. 잘 알려진대로 마비측 성대의 높이는 건측성대에 비해 다르게 위치하며 성대근마비로 인해 성대의 긴장도가 하강되어 발성시 각각의 성대가 다른 주기로 진동하여 양측 성대진동시 위상차이가 생겨 이중음성이 발생하게 된다. 또한 신경마비에 의해 근위축이 발생하였거나 혹은 성대점막의 질량이 감소하거나 증대한 경우 질량 불균형(mass imbalance)으로 인한 이중음성이 나타날 수 있다. 특히 성대 표피층에 성대육아종, 성대부종 혹은 성대낭종 등의 비교적 광범위한 병변인 경우 침범된 진동부위의 질량이 현저히 증가해있고 종종 성대인대(vocal ligament)와도 연관되어 병변측 성대의 질량의 증가로 인한 진동주기가 감소하게 되어 양측성대진동시 위상차이가 생겨 이중음이 발생하게 된다고 하였다.²⁾³⁾
   여러 보고에 의하면 이중음성의 발현은 발성직전의 성대의 열림과 매우 밀접한 관계가 있다고 하였다.³⁾⁵⁾ 발화중 성대는 연속적인 성문의 열림과 닫힘이 진행되며 일측성대마비시에는 양측성대사이의 긴장불균형이 지속적으로 존재하게 된다. 그러므로 지속적인 성문의 열림과 긴장불균형에 의해 양측성대의 진동주기가 다르게 나타나 이중음이 더욱 발생하게 된다. Ishizaka에 의하면⁵⁾ 양측성대의 긴장불균형시 발성직전의 성문의 열림정도 및 성문하 공기압력에 따라 양측성대의 진동양상이 다르게 발생한다고 보고하였다. 즉 제 1 형은 발성직전 양측성대가 거의 닫혀있는 상태에서는 양측성대의 진동의 폭은 다를 수는 있지만 양측성대의 진동은 규칙적이며 제 2 형은 발성직전의 성문이 열린 상태에서 양측성대가 진동시에는 양측성대의 진동주기가 다르게 나타나며 제 3 형은 발성시에도 성대가 닫히지 않을 경우에는 양측성대의 진동은 규칙적이지만 진폭은 감소된 양상을 나타낸다고 보고하였다. 그러므로 일측 성대마비시의 이중음성은 마비에 의한 성문의 폐쇄부전에 의해 제 2 형에 의한 진동에 의해 발생한다고 하겠다. 
   본 연구에서는 일측 성대마비시 여러가지 성대의 위치 및 모양에 따른 이중음성의 발현형상을 조사하였다. 마비된 성대의 위치는 평면적인 위치를 표현할 때 정중위(median), 부정중위(paramedian), 중간위(intermediate) 그리고 외전위(abducted) 등의 용어로 사용되어왔다.⁷⁾ 일측 후두신경마비시 마비된 성대의 위치는 대부분 일정한 양상을 보이지 않으며 환자 및 마비의 종류에 따라 매우 다양하게 나타나지만 정중위 혹은 부정중위 마비가 가장 많이 나타난다. 마비위치에 따른 이중음성의 발현은 정중위 마비에서는 주로 이중음성이 나타나지 않았으며 이중음성을 보였던 정중위 마비에서는 주로 bowing을 보여 이중음성을 보이는 정중위 마비는 주로 bowing과 관계가 있음을 예상할 수 있겠다. 부정중위 마비에서는 주로 이중음성을 보였는데 이 경우 또한 주로 bowing을 보여 이중음성을 나타내는 부정중위 마비는 주로 bowing과 관계가 있음을 알 수 있었다. 측방위 마비는 주로 이중음성이 나타나지 않았으며 bowing 여부와 밀접한 관계는 없었다. 이러한 사실은 Ishizaka⁵⁾에 의한 제 2 형에 해당되는 경우로서 일측성대마비시의 이중음성은 마비에 의한 성문의 적절한 폐쇄부전에 의해 발생한다고 하겠다. 
   또한 일측성대마비시 발화되는 자음의 종류에 따라 이중음성의 발현이 다르다고 한다.⁶⁾ 모든 언어는 성대의 진동과 무진동 즉 연속적인 성대의 열림과 닫힘에 의해 소리가 생성되어 의사전달이 가능해지며 정상발화시 언어 즉 자음의 종류에 따라 성대의 열림 정도가 다르게 나타나게 된다. 한국어 자음은 외국어와는 달리 서로 다른 세개의 무성자음이 대립하는 3중 대립체계를 가지는데 Hong 등⁶⁾⁹⁾에 의해 시행된 후두내시경를 이용한 자음발성시의 성대의 열림정도는 기식음에서 가장 많이 열린상태에서 음이 파열하며 연음에서는 성대의 열림정도가 기식음에 비해 훨씬 적었으며 경음에서는 거의 피열연골의 성대돌기가 닫힌 상태에서 음이 파열한다고 보고하였다. 이러한 성대의 열림상태가 이중음성에 미치는 영향에 대한 연구는 Hong 등⁶⁾의 보고에 의하면 일측성대마비시 한국어 파열음의 종류에 따른 이중음성의 발현이 다름을 보고하였는데 발성시 성문이 거의 닫혀 발성되는 경음에서는 이중음성의 발현이 적고 성문이 적당히 열려있는 상태에서 발성되는 연음 혹은 기식음에서 이중음성의 발현이 높다는 사실이 보고되어 긴장불균형 혹은 성대의 높이차이와 더불어 발성시 성문의 열림정도도 이중음성의 발현에 중요한 요소라는 사실이 알려졌다. 최근 내시경의 발달로 적절한 확대와 선명한 화상에 의하여 마비된 피열연골의 모양과 양측성대의 높이를 비교할 수 있는 경우가 많으며 특히 피열연골의 성대돌기는 발성 혹은 호흡시 비교적 쉽게 관찰되어 높이의 차이를 관찰할 수 있다. 일측 성대마비시 마비성대의 높이는 대부분의 연구에서 발성시 건측 성대에 비하여 마비성대가 높게 위치한다고 보고하였다.^{10)11)12)13)14)} Isshiki¹⁰⁾에 의하면 발성시 마비된 성대는 정상측에 비해 높으며 흡기시에는 정상측 성대가 마비성대에 비해 높아진다고 하였다. 또한 Kirchner¹⁵⁾는 호흡시 마비된 성대가 낮게 위치한다고 기술한 반면 Von Leden 등¹¹⁾은 마비된 성대가 높게 위치한다고 보고하였지만 흡기 혹은 발성시와의 비교는 없었다. 또한 Leston⁸⁾의 보고에 의하면 반회신경 마비시 마비측의 윤상갑상근이 수축하면 마비된 성대가 피열연골 내전에 의해 내전하면서 성대돌기가 수직하강 하므로 흡기시 마비된 성대의 성대 돌기는 정상 성대보다 하방에 위치하며 반대로 발성시 마비된 피열연골과 성대돌기는 정상 성대보다 상방에 있게 된다고 보고하여 결론적으로 마비된 성대의 높이는 호흡의 주기에 따라 다르다고 하였다. Hong 등¹⁶⁾의 연구에서도 일측 성대마비시 마비성대의 높이는 일관적이지 않으며 마비성대의 위치, 피열연골의 관찰모양 등에 의해 개체간에서 매우 다양하게 나타난다고 보고되었다. 본 연구에서 나타난 결과에 의하면 마비 성대의 높이차이를 관찰할 수 있었던 경우에서 마비성대가 정상에 비해 높았던 경우가 많았고 이중음성도 더 많이 발현되었다. 그러나 마비된 피열연골의 모양에 따른 이중음성의 발현현상은 전체적으로 유의한 차이가 없었다. 
   결론적으로 일측성대마비시 이중음성은 마비성대의 긴장도 감소에 의한 긴장불균형(tension imbalance) 및 수직적 위치차이(level difference) 등에 의해 발현되지만 마비성대의 위치 및 bowing 정도에 따른 적절한 열림의 정도도 이중음성의 발현에 중요한 요소로서 작용한다고 예상할 수 있겠다. 

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