교신저자：이승환, 471-701 경기도 구리시 교문동 249-1  한양대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   측두골은 매우 복잡한 구조를 가지고 있어 이에 대한 정확한 정보는 측두골내 질환의 진단과 치료 계획 수립 및 예후 판단에 있어 중요하다. 측두골 전산화단층촬영은 이과 영역에서 유양동, 중이, 내이에 생기는 선천성 기형, 염증성 질환, 신생물, 외상 등의 병적 상태를 진단하고 치료 계획을 수립하는데 많은 정보를 제공하며 수술시에도 많은 정보를 제공한다.¹⁾²⁾³⁾
   만성중이염 수술, 안면 신경 감압술, 인공 와우 이식술, 각종 내이 수술시 안면신경와로의 접근을 위해 안면신경을 비롯한 중요한 해부학 지표들의 확인이 매우 중요하고 이들은 측두골내의 여러 요인에 의해 영향을 받는다.³⁾⁴⁾ 저자들은 측두골 전산화단층촬영을 이용하여, 안면신경와 접근시 측두골 함기도의 정도에 따른 주변 구조물과의 관계와 수술적 접근에 영향을 주는 인자에 대해 알아 보고자 하였다.

대상 및 방법

   1999년 1월부터 2001년 12월까지 이비인후과에서 만성중이염과 측두골 골절로 측두골 전산화단층촬영을 시행한 환자중 98명, 177귀를 대상으로 하였다. 연령 분포는 27세에서 64세로 평균 연령은 42세였다. 남성은 87귀, 여성은 90귀였으며 만성 중이염이 94귀, 측두골 골절이 21귀, 정상이 62귀이었다. 함기화에 따른 분류는 정상 함기형이 81귀, 경화형이 96귀였다.
   전산화 단층 촬영은 Simens somatom plus 4기종을 이용하였고, 축면촬영은 안와의 상연과 외이도의 상연을 연결하는 orbitomeatal line에 평행하게 실시하였다. 측정에 사용된 단면은 안면 신경의 제 2슬부 직하방으로 안면신경의 유양동분절 기시부, 와우의 기저회전부, 추골병이 관찰되는 영상을 대상으로 하였다. 다음과 같은 측정치를 caliper를 이용하여 측정하였다.
   1) 안면 신경(facial nerve)에서 유양돌기 가장 외측 부분의 골피질(mastoid cortex)까지의 거리(F-M)(Fig. 1).
   2) 안면 신경(facial nerve)에서 골부외이도의 외측 끝(Lateral end of bony external auditory canal)까지의 거리(F-L)(Fig. 1).
   3) 안면 신경(facial nerve)에서 고삭 신경(chorda tympani nerve)까지의 거리(F-C)(Fig. 1).
   4) 안면 신경(facial nerve)에서 S자 정맥동(sigmoid sinus)이 유양돌기내로 가장 돌출되어 있는 부위까지의 거리(F-S)(Fig. 2).
   5) 안면 신경(facial nerve)에서 후두개와(posterior cranial fossa)까지의 최단거리(F-P)(Fig. 2).
   6) 외이도의 후벽(posterior wall of external auditory canal)에서 S자 정맥동(sigmoid sinus)까지의 거리(E-S)(Fig. 2).
   7) 안면 신경에서 외이도 후벽에 평행한 선과 S자 정맥동(sigmoid sinus)까지의 거리(Fep-S)(Fig. 3).
   8) 안면신경과 S자 정맥동을 이은 선이 외이도 후벽과 이루는 각도(∠efs)(Fig. 3).
   측정한 측정치는 측두골 전산화단층촬영에 나와 있는 비례자(reference scale)를 이용하여 실거리로 환산하였다. 측두골의 함기도는 Woolley 등⁵⁾의 함기화 분류를 참고로 하여 정상 함기형, 중간형, 경화형으로 구분하였다. 구분 기준은 S자 정맥동의 후방 경계를 넘어 뒷부분까지 함기화된 경우를 정상 함기형으로 정하였고 유양동(mastoid antrum)의 일부만 함기화가 되어 있거나 완전한 경화가 있는 경우를 경화형으로 정하였다(Fig. 4). 중간형은 정상 함기형과 경화형의 중간 단계로 보았다. 정상 함기형과 경화형의 명확한 구분을 위해 중간형은 연구 대상에서 제외하였다. 안면신경와의 함기도는 안면신경에서 고삭신경 사이의 구간에 함기세포가 1/2이상 분포한 경우를 함기형, 1/3이하인 경우를 경화형으로 구분하였다. S자 정맥동의 측두골내 함몰 정도에 따라, S자 정맥동의 지름의 1/3이하로 함몰된 경우를 I형, 1/3에서 1/2까지 함몰된 경우를 II형, 1/2이상 함몰된 경우를 III형으로 정하였다(Fig. 5).
   위에서 측정된 거리와 각도를 측두골의 함기도, 안면신경와의 함기도, 정맥동의 전방 돌출정도에 따라 비교하고 각 측정치 간의 상관 관계를 조사하였다.
   통계학적 처리는 SPSS(version 10.0)으로 Paired T-test와 Pearson correlation을 이용하여 유의성을 검증하였으며 유의 수준은 0.05이하로 정의하였다.

결     과

각 측정치의 평균
   각 측정치의 평균은 F-M이 22.94±3.70 mm , F-L이 15.74±2.77 mm, F-C가 5.31±1.19 mm, F-S가 16.71±2.83 mm, F-P가 9.00±1.89 mm, E-S가 15.30±3.57 mm, Fep-S가 10.66±3.26 mm, ∠efs는 33.03±12.95°였다(Table 1).

성별에 따른 측정치의 비교
   각 측정치의 성별에 따른 비교에서는 F-S, F-P, E-S, Fep-S 및∠efs가 남성이 유의하게 크게 나타났다(p<0.05)(Table 1).

함기도에 따른 측정치의 비교
   각 측정치를 유양동의 함기도에 따라 비교하였을 때 정상 함기형보다 경화형 측두골에서 각 측정치가 작은 경향을 보였다. 그러나 측정치 중에서 E-S와 Fep-S만이 정상 함기형이 경화형보다 통계학적으로 유의하게 큰 측정치를 보였다(p<0.05)(Table 2).

안면신경와의 함기도에 따른 측정치의 비교
   안면 신경와의 함기정도에 따른 측정치 간의 비교에서도 측두골의 함기도에 따른 비교에서와 마찬가지로 E-S와 Fep-S까지의 거리만이 정상 함기형이 경화형보다 유의하게 큰 측정치를 보였다(p<0.05).

측정치 간의 상관 관계
   상관 관계에서는 Fep-S와∠efs, E-S와∠efs, Fep-S와 E-S에서 측정치 간의 상관 관계가 유의하게 있는 것으로 나타났다(p<0.05).

S자 정맥동의 측두골내 함몰 정도에 따른 ∠efs와의 상관 관계
   I형의 경우 39.38±14.86°, II형의 경우 31.18±10.04°, III형의 경우 24.00±8.59°였다. S자 정맥동이 함몰될수록 안면신경과 S자 정맥동을 이은 선이 외이도 후벽과 이루는 각도(∠efs)가 감소하였다(p<0.01).

고     찰

   측두골은 해부학적으로 복잡한 구조물로서 이러한 구조에 대한 정확한 정보는 측두골에 있는 질환을 진단하고 치료 계획을 수립하는데 중요하다. 정확한 정보 없이 수술을 시행할 경우 안면신경손상에 의한 안면 마비, 미로 누공, 뇌척수루 및 S자 정맥동 출혈 등의 합병증이 생길 수 있다.¹⁾²⁾⁶⁾
   안면신경와로의 접근을 통한 수술이 요한 경우, 측두골의 크기, 측두골 함기도, 안면신경의 위치, 안면신경와의 크기, S자 정맥동의 위치 등이 접근 경로에 중요한 영향을 미친다.³⁾ 본 연구에서는 이들 중요한 요인들의 관계를 알아보고자 하였다. 측두골내 각 주요 구조물 간의 거리 측정은 측두골단층촬영의 축단면 영상중 안면신경의 제 2슬부 직하방, 즉 수직분절이 시작되는 영상을 선택하였다. 이 단면이 안면신경와의 전후 거리가 가장 큰 단면으로, 안면신경와의 크기(전후 폭)와 함기도를 판단하는데 가장 적절한 것으로 판단하였다. 영상의 확대 정도에 따라 실제 크기와 다르게 측정되지만 각 영상에 표시된 비례자(reference scale)를 이용하여 실제 크기로 환산이 가능하다.
   측정한 각 거리의 의미로는 안면신경으로부터 유양돌기 골피질까지의 거리와 외이도의 외측단까지의 거리를 측두골의 좌우크기, 즉 유양동삭개술시 유양돌기골피질에서 안면신경까지의 깊이를 반영하는 지표로 삼았고, 안면신경으로부터 S자 정맥동, 후두개와까지의 거리와 외이도에서 S자 정맥동까지의 거리 등은 측두골의 전후 크기를 반영하는 지표로 삼았다.
   각 측정치의 평균 특히 외이도 후벽에서 S자 정맥동까지의 거리는 다른 연구과 거의 비슷한 양상을 나타내었다.³⁾⁷⁾⁸⁾ 남성과 여성 사이의 측정치의 비교에 있어서 남성이 여성보다 큰 경향을 보여, 이는 측두골을 포함한 전체 두부(頭部)의 발달 정도의 남녀차에 따른 결과로 생각되나, 좌우 크기보다 전후 크기에서 통계적으로 유의하게 큰 것으로 나타났다. 측두골의 함기화는 태생기 약 5개월 때부터 시작되어 고실을 채우고 있던 점액종성조직이 생후 호흡과 함께 흡수 혹은 배설되며, 이관을 통해 고실로 들어가 함기화가 이루어지며 생후 6개월부터 고실내만 존재하던 함기상태가 주위로 침습하여 4~5세 성인과 같은 함기성 봉소가 되고 15세까지 함소 봉소의 크기의 성장이 이루어진다.^3)9)10) 함기화의 차이에 따른 조사에서는 외이도의 후벽에서 S자 정맥동까지의 거리, 안면 신경에서 외이도 후벽과 평행한 선과 S자 정맥동까지의 거리가 경화형에서 유의하게 작은 것으로 나타났다. 이런 결과는 함기도가 불량할수록 전후 크기가 작아진다는 기존의 연구들과 동일한 결과를 보였고^3)7)9)11) 이는 측두골함기도가 측두골의 전후 크기에 큰 영향을 주나 좌우크기에는 별 영향을 미치지 않는다는 것을 의미한다. 그러나 Turgut 등¹⁰⁾의 연구에서는 측두골의 함기화와 외이도에서 S자 정맥동까지의 거리는 통계학적으로 유의하지 않다고 하였고, 이 거리가 짧아도 함기화가 잘된 경우가 있어 함기화가 반드시 S자 정맥동의 위치를 결정하는 것은 아니라는 주장도 있다.¹²⁾
   측두골의 전후 크기는 안면신경과 S자 정맥동을 이은 선이 외이도 후벽과 이루는 각도와 함께 안면신경와로의 접근에 필요한 작업영역(working area)의 확보에 중요한 지표이다. 안면신경와의 전후 경계를 이루는 안면신경의 수직 분지와 고삭신경사이의 거리는 안면신경와의 크기를 반영하여 안면신경와내 함기세포의 제거시 중요한데¹³⁾, 안면 신경와의 폭을 나타내는 안면신경에서 고삭신경까지의 거리는 함기도 뿐만 아니라 다른 측정치와도 관련이 없었다(p>0.05).
   함기도의 감소에 따른 S자 정맥동의 전방전위, 이로 인한 전후거리의 감소는 안면신경와로의 접근에 중요한 제한요인의 하나인데, 본 결과에서는 안면신경을 기준으로 외이도쪽의 전방은 거의 변화가 없는 반면, S자 정맥동쪽의 후방의 거리가 함기도의 정도와 유의하게 감소하는 것으로 나타났다. 즉 안면신경을 기준으로 전방부의 거리보다는 후방부의 거리에 의해 전방돌출의 정도가 결정된다. 이런 결과로 안면신경와로의 접근시 S자 정맥동의 전방돌출에 의한 장애가 발생한 경우 S자 정맥동의 후방견인이 적절하게 이루어지면 안면신경와 자체로의 접근에 문제가 없다는 것을 시사한다고 하겠다.⁵⁾¹³⁾
   본 연구는 단순히 측두골 전산화 단층촬영의 한 단면만의 측정을 통한 연구이어서 안면신경과 주변 구조물 간의 보다 입체적인 상관 관계 파악에 한계가 있다. 추후 사체(cadaver)를 통한 실제 측정이나 측두골 전산화 단층촬영의 여러 단면을 연속적으로 확인하는 것이 보다 정확한 결론 도출에 도움이 되리라 사료된다.

결     론

   안면신경와를 통한 접근시 영향을 미치는 요인 중 측두골의 전후 크기의 감소가 매우 중요한 제한 요소이다. 측두골의 함기화 정도에 따른 측두골의 변화 중 S자 정맥동의 전방전위에 의한 전후 크기의 감소가 가장 중요하였고, 안면신경의 위치, 안면신경와의 크기, 후두개와의 위치에 영향을 미치지 않았다. 즉 함기도 감소에 따른 외이도 후벽에서부터 S자 정맥동까지의 전후 크기의 감소는 전적으로 S자 정맥동의 전방전위에 의한다는 것을 확인하였다. 따라서 S자 정맥동의 심한 전방 돌출이 있을 경우 S자 정맥동의 후방 견인으로 안면신경와나 내이로의 접근로 확보가 가능하다.

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