교신저자：장형욱, 705-718 대구광역시 남구 대명4동 3056-6  대구가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   급성 혹은 만성의 삼출성 중이염 등 외래에서 간단히 고막 부위를 조작할 필요가 있는 이과적 질환들을 흔히 접할 수 있다. 이런 경우 환자가 성인일 때는 국소 마취제 침윤 주사법 등의 시술이 가능하지만 소아의 경우에는 국소 마취 주사에 대한 부담감과 마취 주사 침윤시의 통증 때문에 부득이하게 전신마취법을 이용해야 하는 경우가 많다. 이러한 침윤 주사법의 단점인 통증을 감소시키면서 시술에 필요한 고막의 충분한 마취효과를 얻을 수 있는 고막의 국소마취에 대한 여러 가지 방법들이 개발 연구되어 왔다.¹⁾²⁾⁴⁾ 현재 고막마취를 위해 사용하고 있는 방법들은 고전적인 방법인 국소 마취제의 외이도내 침윤 주사법 이외에 점적법, 이온삼투요법(iontophoresis), EMLA 크림을 이용하는 방법 등이 있다. 하지만 이런 방법들도 직접 환자에게 시행하였을 때 만족할 만한 통증 감소의 효과를 나타내지 못하여 환자가 통증을 호소하거나 시술 자체가 번거로운 경우가 있다. 이에 저자들은 구강내 마취제로 흔히 사용되고 있는 10% topical lidocaine을 직접 환자의 외이도에 점적하는 방법을 이용하여 고실내 약물 주입술, 고막절개술, 환기관 삽입술 등의 간단한 외래처치에서 고막의 국소마취에 대한 효과와 환자의 만족도를 전향적으로 알아보는 경우와 비교하고자 하였다.

대상 및 방법

   본 병원 외래에서 아급성 혹은 만성 삼출성 중이염, 유착성 중이염 등으로 고막절개술 및 환기관 삽입술을 시행하거나 돌발성 난청 이후 고실내 스테로이드 주입술을 시행한 환자를 대상으로 무작위 연구를 하였다. 환자의 고막마취에 대한 통증 정도인 만족도는 4단계로 구분하였고²⁾(Table 1), 환자 대상군은 제 1군을 lidocaine을 1회 주입한 군, 제 2군을 lidocaine을 2회 주입한 군, 제 3군을 EMLA 크림을 1 cc 주입한 군, 그리고 제 4군을 EMLA 크림을 2 cc 주입한 군으로 나누었다. 외래 진료 의자에 환자를 앉힌 후 고막의 상태를 확인하여 고막의 천공이 없는지 확인한 다음 10% topical lidocaine(AstraZeneca, Sweden)을 외이도내 주입하고 주입한 귀를 위쪽 방향으로 하여 머리를 기울인 상태를 유지하였다. 10% topical lidocaine은 한번 분무할 때 10 mg의 lidocaine이 나오도록 상품화되어 있으며, 시술 직전 흡인기로 외이도내 남아 있는 마취제를 흡인하고 흡인기의 끝으로 고막을 촉진하여 고막 마취의 정도를 미리 알아본 후 고막절개용 칼을 이용하였다. EMLA 크림(AstraZeneca, Sweden)을 사용한 경우에는 이경으로 고막을 확인한 후 현미경하에서 끝을 부드럽게 연마한 15 G 요추천자용 침을 이용하여 고막에 크림이 잘 접촉하고 외이도 내 공기 거품이 생기지 않도록 서서히 주입하였다. EMLA 크림은 1 cc가 1 g에 해당하므로 동일한 방법으로 결과를 비교하였다. 각 군에서 시간에 따른 환자의 만족도를 알아보기 위하여 약제 주입 후 10분이 경과한 후 시술을 시행한 대상군과 20분이 경과한 후 시행한 대상군 간의 통증 정도를 비교하였다.
   통계학적 검정은 SPSS의 일원분산분석을 이용하였으며, 각 군 간의 차이가 있을 때에는 사후 분석으로 Tukey 방법에 의한 다중비교를 실시하였으며 유의수준은 0.05로 하였다.

결     과

   대상 환자는 108명으로 나이 분포는 4~71세였으며, 연령분포 및 성별은 10% topical lidocaine 사용군과 EMLA 5% 크림 사용군 간에 차이가 없었다(Table 2). 각군에서 시행한 시술의 종류와 빈도는 고르게 분포되도록 하였다(Table 3).
   약제를 외이도내 주입하고 10분 기다린 후 시술을 시행한 대상군에서 시술에 대한 환자의 통증 정도는 lidocaine을 1회 주입한 제 1군과 lidocaine을 2회 주입한 제 2군에서 EMLA 크림을 1 cc 주입한 제 3군에 비하여 통계적으로 유의하게 낮았으나 EMLA 크림을 2 cc 주입한 제 4군과는 통계적인 유의성이 없었다(Table 4).
   약제를 주입하고 20분이 경과한 다음 시술을 시행한 군에서 환자의 통증 정도는 제 2군이 제 3군에 비하여 통계적으로 유의하게 낮았으며 제 1군과 비교할 때 통증 정도는 낮았지만 통계적인 유의성은 없었다(Table 5).
   Lidocaine을 사용한 제 1군과 제 2군에서 시간에 따른 통증의 정도는 약제 주입 20분 후 시술을 시행한 군에서 10분 후 시술한 군에 비해 통계적으로 유의하게 낮았으며, lidocaine을 2회 주입한 제 2군의 통증 정도가 lidocaine을 1회 주입한 제 1군에 비해 낮았지만 통계적 유의성은 없었다(Table 6).
   두 약제 사용군 모두에서 통증 때문에 시술을 시행하지 못한 경우는 없었으며, lidocaine을 주입한 제 2군 성인 1예에서 시술 약 1시간 후 현훈을 호소한 경우가 있었으나, 안면신경 마비 및 전신성 독성 등의 다른 합병증은 없었다.

고     찰

   효과적인 고막 국소마취법은 외래에서 시행할 수 있는 간단한 이과적 처치에서 필수적인 요소이다. 이러한 국소 마취법은 안전해야 하며 국소마취의 효과가 충분하여 시술시 환자의 통증을 감소시킬 수 있어야 하고, 시술이 간편하며 가격이 저렴하고 환자에게 편안한 시술이어야 한다.
   가장 흔히 사용되고 있는 국소마취제의 침윤법은 충분한 마취의 효과를 나타내는 장점이 있으나 마취제를 침윤할 당시 환자에게 공포심 및 통증을 유발시키며, 특히 소아의 경우 주사 자체에 대한 공포감으로 시술이 불가능하여 전신마취법을 선택해야 하는 경우가 있다.²⁾³⁾
   이러한 국소마취제 침윤 방법의 단점을 개선하기 위하여 개발된 방법들 중 이온삼투용법은 외이도내 점적된 마취제에 전극을 삽입하여 양이온을 발생시켜서 점적된 마취제가 고막을 용이하게 통과하도록 하여 고막 마취효과를 나타내는 방법이다. 하지만 이러한 이온삼투용법은 마취의 효과가 일정하지 않으며 시간이 오래 걸리는 단점이 있다.¹⁾⁴⁾
   EMLA 크림은 2.5% lidocaine염과 prilocaine염의 혼합 제제로 만들어진 크림형태의 피부마취제로서 이온삼투용법보다 마취효과가 일정하여 고막절개술 및 전기와우 청력검사 등에 사용되었지만⁴⁾⁵⁾ 시술에 필요한 정도의 마취효과를 얻기 위해서는 Koutnouyan 등²⁾에 의하면 30~45분의 시간이 필요하다고 하였고, 고막마취를 위해 사용할 경우에는 시술을 시행할 때 외이도내 적용한 크림을 모두 제거해야 하며, 크림형태의 제제이므로 외이도내 적용시 현미경하에서 시행하지 않을 경우 크림이 고막과 접촉하지 않아서 효과적인 마취가 되지 않을 수 있다.
   이에 비해 10% topical lidocaine은 구강내 점막 마취제로 사용되는 에어로졸 형태의 국소 마취제로서 현미경을 이용하지 않고도 외이도내 점적 방법으로 간단히 시행할 수 있으며 마취효과가 우수하다.⁶⁾⁷⁾ Lidocaine은 amide계에 속하는 국소마취제로 작용 발현시간이 빠르고 국소조직을 자극하는 증상이 없으며 마취 강도가 비교적 높고 작용시간이 긴 장점이 있으며 표면 마취효과가 있고 알러지 반응이 거의 없는 것으로 알려져 있다. 체내 흡수된 대부분이 간 미소체효소에 의해서 대사 되며 대사산물은 신장을 통해서 신속히 배설된다.⁸⁾ 현재 국소마취제로서 가장 많이 사용되고 있는 마취제인 lidocaine은 Hoffman 등⁹⁾이 사용한 tetracaine에 비하여 작용 시작이 빠르며 중추신경계의 치명적인 부작용이 적은 장점이 있다. 외래에서 고실내 약물주입술, 고막절개술, 환기관삽입술 등의 간단한 시술을 시행할 때 에어로졸 형태의 lidocaine 마취제를 사용하면 특히 소아의 경우 외이도 마취 주사에 대한 공포감이 없이 사용할 수 있어서 전신 마취의 필요성이 감소할 수 있으며, 만성 삼출성 중이염 같이 여러 번의 고막 시술이 필요한 경우 재차 시술시에도 환자의 동의를 비교적 쉽게 구할 수 있다.
   10% topical lidocaine과 EMLA 크림을 고막 마취용으로 사용한 본 연구에서는 통증으로 인하여 시술을 시행하지 못한 경우는 없었다. 마취 약제를 외이도에 적용 후 10분이 지난 다음 시술을 시행한 대상군에서 환자의 통증 정도는 lidocaine을 사용한 제 1군과 제 2군이 EMLA 1 cc를 사용한 제 3군과 비교하여 유의하게 낮았으며, 20분이 경과한 후 시행한 대상군에서는 제 2군이 제 3군과 비교하여 유의하게 낮았다. Lidocaine을 사용한 군의 시간에 따른 통증의 정도는 20분이 경과한 후 시술한 대상군의 통증 정도가 10분 경과 후 시행한 군에 비해 통계적으로 유의하게 낮았으며, 10분 경과 후 시술을 시행하였을 때 lidocaine을 2회 주입한 제 2군의 통증 정도가 lidocaine을 1회 주입한 제 1군에 비해 통계적 유의성은 없었지만 낮았다. 이러한 결과로 볼 때 lidocaine을 사용하여 고막 마취를 유도할 경우 사용한 용량의 효과도 있지만 용량보다는 적용 후 시술까지의 시간이 통증을 감소시키는데 더 중요한 것으로 생각된다. 또한 EMLA 크림과 lidocaine은 고막 국소 마취용 약제로 사용할 수 있지만 lidocaine을 사용하여 고막 마취를 유도하면 EMLA 크림보다 빠른 시간에 통증 정도를 감소시킬 수 있다. 이것은 사용한 topical lidocaine(Xylocaine(r))이 액체 형태로 크림 형태의 제제보다 고막을 통해 빨리 흡수되며 EMLA크림에 사용되는 것보다 높은 농도의 lidocaine으로 만들어진 제제이기 때문이라 생각된다. EMLA 크림의 사용량을 증가시키면 10분에서도 통증 정도를 감소시킬 수 있을 것으로 생각되지만 EMLA 크림을 고용량 사용할 경우 Xylocaine(r)에 비하여 EMLA 크림이 고가이므로 경제적인 점을 감안하여야 하며 또한 EMLA 크림이 고막과 충분히 접촉할 수 있도록 마취 약제를 투여하기 전 외이도내 귀지 등 마취약제가 고막에 접촉하는 것을 방해 할 수 있는 이물질을 제거하여야 하고 현미경하에서 서서히 주입하여 고막과 크림 사이에 공기거품이 발생하지 않도록 주의하여야 한다.
   외이도 피부에 대한 마취효과가 있는 EMLA 크림과 달리 10% lidocaine은 고막에 대한 마취효과에 비하여 외이도의 마취효과는 충분하지 않으므로⁹⁾ 시술시 기구가 외이도에 닿지 않도록 주의하여야 한다고 하였으나, EMLA 크림을 이용하여 외이도 피부의 충분한 마취효과를 얻기 위해서는 45~60분이 경과한 다음에야 기대할 수 있으므로⁸⁾ 짧은 시간내 시술을 할 경우 EMLA 크림을 이용할 경우에도 외이도에 닿지 않도록 하여야 한다. 외이도가 좁아서 시술시 외이도에 접촉할 가능성이 있는 경우나 광범위한 시술이 필요할 경우에는 추가로 침윤법을 사용하여 통증을 감소시킬 수도 있다.
   고막절개술 등을 시행하기 전 외이도내 남아있는 마취제를 흡입기로 제거하여 고실내로 마취제가 들어가지 않도록 주의하여야 한다. Hoffman 등⁹⁾은 8% tetracaine을 사용하여 고막마취를 시행한 경우 마취제가 고실내로 흡수되면 급성 현훈이나 안면신경마비의 증상을 나타낼 수 있으므로 주의를 해야 한다고 하였다. 그러므로 만성 중이염, 외상성 고막천공과 같이 고막이 천공되어 있는 경우 사용하지 않아야 한다. EMLA 크림도 중이점막에 직접 적용한 경우 외유모세포의 손상이 있을 수 있고¹⁰⁾ 일시적인 전정계 마비에 의하여 현훈이 발생할 수 있으므로 사용하지 않아야 한다.¹¹⁾ 하지만 Koutnouyan 등²⁾은 고막 천공이 있는 경우에도 EMLA 크림을 중이내로 흡수되지 않도록 천공 부위를 솜으로 막고 남아있는 고막의 주변부위에 크림을 적용하여 부작용 없이 EMLA 크림을 사용할 수 있다고 보고하였다. 저자들의 경우 안면신경 마비나 전신적 부작용은 없었으나 시술 1시간 이후 현훈을 호소하는 경우가 1예 있었다.

결     론

   10% topical lidocaine은 에어로졸 형태의 국소 표면마취제로서 외래에서 시행하는 고실내 약물 주입술, 고막절개술, 환기관 삽입술 등의 시술시 EMLA 크림에 비하여 간편하게 외이도내 점적하는 방법으로 빠른 시간에 충분한 마취효과를 유도할 수 있으며, 통증 감소의 정도는 사용한 lidocaine의 용량보다는 lidocaine을 적용하고 시술까지의 시간이 더 중요하다. 특히 소아환자의 경우 침윤마취에 대한 공포감 없이 외래에서 시술할 수 있는 방법으로 전신마취의 필요성을 감소시킬 수 있으리라 생각된다. 그러나 외이도 피부의 마취효과는 고막보다는 떨어지므로 시술시 외이도에 통증을 유발시키지 않도록 주의하여야 한다.

1. Vincent NC, Tamara P, Bigger WP. A safe, effective anesthetic technique for outpatient myringotomy tube placement. Laryngoscope 1993;103:92-3.

2. Koutnouyan HA, Rasgon BM, Cruz RM. Efficacy of a eutectic mixture of local anesthetics as a topical anesthetic in minor otologic procedures. Otolaryngol Head Neck Surg 1999;121:38-42.

3. Roberts C, Carlin WV. A comparison of topical EMLA cream and prilocaine injection for anesthesia of the tympanic membrane in adults. Acta Otolaryngol 1989;108:431-3.

4. Sirimanna KS, Madden GJ, Miles S. Anaesthesia of the tympanic membrane: comparison of EMLA cream and iontophoresis. J Laryngol Otol 1990 Mar;104:195-6.

5. Bath AP, Beynon GJ, Moffat DA, Baguley DM. Effective anaesthesia for transtympanic electrocochleography Auris Nasus Larynx 1998;25:137-41.

6. Moller A, Grontved A. Topical anaesthesia of the normal tympanic membrane: a controlled clinical trial of different suspensions of lidocaine. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 1990;52:168-73.

7. Mina MM, Cheng KS. Office myringotomy and ventilation tube insertion using 10% Xylocaine aerosol. J Otolaryngol 1987 Mar;16:74-6.

8. Berde CB, Strichartz GR. Local anesthetics. In: Miller RD, editor. Anesthesia. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone;2000. p.491-522.

9. Hoffman RA, Li CLJ. Tetracaine topical anesthesia for myringotomy. Laryngoscope 2001;111:1636-8.

10. Schmidt SH, Hellstrom S, Anniko M. Structural effects of the topical lidocaine-prilocaine anesthetic Emla on the tympanic membrane. Arch Otorhinolaryngol 1988;245:136-41.

11. Raine NMN, Whittet HB. Emla cream and induced vertigo. Br J Hosp Med 1994;51:614-5.