교신저자：최익수, 100-032 서울 중구 저동 2가 85  인제대학교 의과대학 서울백병원 이비인후과학교실
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서     론

   이명으로 인해 환자의 일상생활에 미치는 영향은 종류도 다양할 뿐만 아니라 정도도 천차만별이며 이명으로 인한 심리학적인 영향도 간과할 수 없다.¹⁾²⁾³⁾ 수년 전부터 Tyler와 Baker,⁴⁾ Hawthrone 등,⁵⁾ Chong 등,⁶⁾ Dineen 등⁷⁾은 이명환자에 있어서 여러 심리학적인 요인이 관여하며 이명의 치료를 위해 심리적인 측면을 고려해야 함을 강조하며 보고하여 왔다.
   이에 저자들은 이명 환자군과 정상 대조군과의 간이정신진단검사(Symptom Check List-90-Revision, 이하 SCL- 90-R)의⁸⁾ 9가지 항목의 변화를 비교함으로써 이명 환자군에 있어서 대조군에 비해 심리학적으로 의미있는 차이가 있는지를 보고자 하였으며, 이명환자에서 성별, 연령, 이환기간, 원인, 이명위치, 난청정도, Feldmann masking curve에 따른 차폐정도, 이명의 크기, 높낮이, 일상생활에 주는 방해정도 등의 인자와 심리와의 관계, 그리고 이명 치료 과정 중 이명재훈련치료⁹⁾¹⁰⁾ 전후의 심리학적인 변화 여부 및 심리학적인 요인이 치료에 미치는 영향을 파악하고자 하였다.

대상 및 방법

대  상
   1999년 8월부터 2000년 10월까지 서울백병원 이비인후과를 내원한 이명환자 중 6개월 이상 지속적인 이명을 호소한 환자 중 현재 급성 내지 만성 중이 질환이 있는 이명환자는 제외하고 정신과적인 상담이나 질환이 없는 자에 한하여 SCL-90-R 설문지를 충실히 시행한 119명을 이명 환자군으로 하였으며, 현재 이환중인 질환이 전혀 없는 87명을 정상 대조군으로 하였다.

방  법
   연령분포는 이명군은 20세에서 74세(평균나이 44.7세)이며, 정상군은 20세에서 73세(평균나이 39.8세)였으며, 남녀비는 이명군에서 3.1대 1, 정상군에서는 2.5대 1 이었다. 이명 환자군 중 92명에서 3개월간 이명재훈련치료를 하였으며, 이들의 연령 분포는 20세에서 72세(평균나이 46.3세)이며 남녀비는 2.6대 1이었다.
   이명환자에게는 이학적검사, 순음청력검사, 임피던스청력검사, 어음청력검사, 누가현상검사, 청각피로검사, 이명도검사, 청성뇌간반응검사를 시행하였으며 이명차폐를 시행하여 차폐곡선을 구한 후 Feldmann의¹¹⁾ 분류에 따라 다섯가지 형으로 분류하였다. 이명설문지와 SCL-90-R 설문지를 받았으며 이명설문지에는 주관적 이명의 크기, 높낮이, 일상생활에 주는 방해정도를 환자 스스로 0~10 사이로 기록하게 하였으며 이를 이명의 크기와 높낮이에 대해서는 각각 0~3, 4~6, 7~10의 세 개의 군으로, 일상생활에 주는 방해정도에 대해서는 0~1, 2~3, 4~6, 7~8, 9~10의 다섯 개의 군으로 분류하였다. 정상 대조군에게는 SCL-90-R 설문지를 받았다.
   SCL-90-R은 신체화, 강박증, 대인 예민성, 우울, 불안, 적대감, 공포 불안, 편집증, 정신증의 9가지 정신 척도로 나누어져 있고 90개 문항의 설문으로 구성되어있다. 초진 내원 시에 전혀 없다, 약간 있다, 웬만큼 있다, 꽤 심하다, 아주 심하다에 따라 0점부터 4점까지 환자가 표시하여 이것을 각 항목별로 채점한 후 T값으로 표준화 하였으며, 이 수치가 50이상일 때 비정상 값으로 분류할 수 있다.⁸⁾
   첫째, 이명 환자군과 정상 대조군 사이의 SCL-90-R의 9가지 세부항목 간의 차이가 있는지 비교하였고, 둘째, 이명환자의 성별, 연령, 이명의 이환기간(1년 미만, 1~5년, 6~10년, 11년 이상), 원인, 위치, ISO에 따른 이명환자의 청력정도(정상 청력군, 비정상 청력군), Feldmann masking curve에 따른 이명의 차폐정도, 주관적 이명의 크기, 높낮이, 이명이 일상생활에 주는 방해정도에 따라 SCL-90-R의 9가지 세부항목에 따른 점수 차이를 통계학적으로 비교하였다. 셋째, 치료 전 초진 면접당시와 인지치료 및 소리치료를 포함한 이명재훈련치료 3개월 후의 SCL-90-R의 각 세부항목을 비교하였으며, 이들의 주관적인 치료성적을 이명크기가 감소한 군, 변화 없거나 증가한 군으로 나눈 후 점수 변화를 비교하였고, 치료만족도에 따른 만족군과 비만족군 간의 비교도 시행 하였다. 넷째, 이들의 치료 성적에 따른 초진 점수를 비교하였다.

통계 분석
   SPSS for windows(version 10.0)를 이용하여 student’s t-test, paired t-test, ANOVA를 실시하였으며, p<0.05인 경우에 통계적 유의성이 있는 것으로 간주하였다.

결     과

이명 환자군과 정상 대조군의 비교
   이명 환자군과 정상 대조군의 비교에서는 9가지 각 세부항목별로 병적 수치(Psychologically pathologic score≥50)는 아니지만 정상 대조군에 비해 신체화, 불안, 공포 불안 항목이 유의하게 높았다(p<0.05)(Table 1).

이명 환자군의 세부 비교
   이명 환자군의 성별, 연령, 이환기간, 위치, 원인, 난청정도, Feldmann masking curve에 따른 차폐정도에 따른 비교에서는 세부항목 간의 유의한 차이가 없었다(p>0.05).
   주관적 이명의 크기를 10개의 척도로 나누어 작다(0~3), 중간(4~6), 크다(7~10)로 나눈 세 그룹 간에서는 크기가 증가할수록 신체화, 우울, 불안, 공포불안, 정신증 척도가 유의하게 증가하였다(p<0.05)(Fig. 1).
   주관적 이명 높낮이(pitch)를 10개의 척도로 나누어 저음(0~3), 중간음(4~6), 고음(7~10)으로 나눈 세 그룹간에서는 이명음 높이가 증가할수록 신체화, 강박증, 대인 예민성, 우울, 불안, 적대감, 공포 불안, 편집증, 정신증의 모든 척도가 유의하게 증가하였다(p<0.05)(Fig. 2).
   일상 생활에 주는 방해정도를 불편하지 않다(0~1), 일할 땐 잊는다(2~3), 일할 때 잊을 때도 있다(4~6), 불편하나 일을 볼 수 있다(7~8), 아무 일을 못한다(9~10)로 나눈 그룹 간에서는 신체화, 우울, 불안, 공포불안 척도가 방해를 많이 받을수록 유의하게 증가하였다(p<0.05)(Fig. 3).

이명재훈련치료 3개월 후의 점수변화
   이명 재훈련 치료 3개월 후의 각 척도별 점수는 초진 시의 점수에 비해 공포 불안, 편집증을 제외한 모든 항목에서 유의하게 감소하였다(p<0.05)(Table 2).
   주관적 이명의 크기가 감소한 군이 그렇지 않은 군에 비해 공포불안을 제외한 모든 항목이 초진에 비해 3개월 점수가 유의하게 감소하였으며(p<0.05)(Fig. 4), 만족군과 비만족군의 비교에서는 유의한 차이가 없었다(p>0.05)(Fig. 5).

이명재훈련치료의 결과에 따른 초진 점수의 비교
   주관적 이명의 크기가 감소한 군과 그렇지 않은 군과의 초진 내원 당시의 점수를 비교한 경우에서는 모든 항목에서 두 군 간의 유의한 차이가 없었으며(p>0.05)(Fig. 6), 치료 만족군과 비만족군의 비교에서는 강박증, 대인 예민성, 불안 항목에서 치료 만족군이 높은 초진 점수를 보였다(p<0.05)(Fig. 7).

고     찰

   이명은 난청, 현기증과 더불어 중요한 청기 증상의 하나로서 외부의 음원 없이 소리를 느끼는 상태를 말한다. 현재까지 이명의 정확한 원인 및 발생기전은 정확히 규명이 되어있지 않고, 이의 치료에 대한 접근도 여러 각도가 있으며 만족할만한 방법도 없는 실정이다. 이명으로 인해 환자의 일상생활에 미치는 영향은 환자에 따라 종류, 정도가 다양하며 이명으로 인해 심리적인 장애 내지는 정신적인 장애가 초래되기도 한다. 그리고, 환자의 정신적, 심리적 스트레스 즉, 불안, 우울, 초조 및 수면장애 등으로 이명이 생길 수도 있다.^{12)13)14)15)16)} Tyler와 Baker⁴⁾는 72명의 환자 중 36.1%에서 우울 및 절망을 경험한다고 하였으며, Hawthrone 등⁵⁾은 106명 중 43명에서 정신병적 상태를 보였다고 보고하였다. Harrop-Griffiths 등¹⁷⁾은 이명환자에서 우울증의 평생 유병률이 62%로 정상의 21%에 비해 높다고 하였으며, SCL-90을 이용한 연구에서 공포불안, 편집증을 제외한 모든 항목에서 정상에 비해 높은 수치를 보였다고 보고하였다. Chong 등⁶⁾이 이명 환자 105명을 대상으로 SCL-90-R을 분석한 결과에 따르면 9가지의 모든 항목이 병적 수치는 아니라 할지라도 정상 대조군에 비해 유의하게 높은 값을 보였고, 개별적으로는 신체화, 우울증, 공포불안의 순서로 높은 값을 보였으며, 최저치는 편집증 척도였다. 이명환자의 성별, 연령, 이환기간, 청력, 위치에 따라서는 유의한 차이가 없었으나 이환기간이 길수록 대인 예민성, 우울증, 불안 척도가 높게 나타났다고 보고하였다.
   이와 같이 심리적인 요인이 이명과 밀접한 관련이 있다면, 이명 환자들을 접근함에 있어서 심리학적 요인이 간과되어서는 안될 것이며, 이점을 고려하여 더욱 깊은 연구와 치료 방법이 강구되어야 할 것이다. 이에 저자들은 이명 환자군과 대조군 사이의 비교를 통해 이명환자에게 영향을 주는 심리적 요소, 이명 환자의 성별, 연령, 이명의 이환기간, 위치, 원인, ISO에 따른 이명환자의 청력정도, Feldmann masking curve에 따른 이명의 차폐정도, 주관적 이명의 크기, 주관적 이명의 높낮이, 이명이 일상생활에 주는 방해정도에 따른 심리학적인 요인의 차이, 그리고 치료결과에 따른 심리적인 측면의 변화 여부 및 심리학적인 요인이 치료에 미치는 영향을 평가하였고 이의 연구를 위해 SCL-90-R을 이용하였다.
   이명 환자의 심리상태를 평가하기 위해 저자들이 사용한 SCL-90-R은 Derogatis 등¹⁸⁾에 의해 개발된 자기보고식다차원증상목록(multidimensional self-report symptom inventory) 검사로 신체화(somatization) 12문항, 강박증(obsessive-compulsive) 10문항, 대인 예민성(internal sensitivity) 9문항, 우울(depression) 13문항, 불안(anxiety) 10문항, 적대감(hostility) 6문항, 공포 불안(phobic anxiety) 7문항, 편집증(paranoid ideation) 6문항, 정신증(psychoticism) 10문항 그리고 채점되지 않는 7문항의 9개의 척도, 90문항으로 이루어져 있으며 이의 장점은 첫째, 환자의 주관적인 경험을 제공해주고 전문적인 도움이 필요한 사람을 가려내주는 일차적인 검사방법으로 20분 이내의 짧은 시간에 할 수 있고 둘째, 일상생활에서 의사소통을 제대로 할 수 있는 사람이면 누구나 할 수 있도록 검사 항목이 쉬우며 셋째, 외래 환자뿐 아니라 입원 환자의 진찰 및 치료 효과를 측정 할 수 있는 도구로 사용할 수 있고 넷째 검사 목적에 부합되도록 환자의 증상을 대체로 포함하고 있다는 점이다.⁸⁾
   본 연구에서 이명 환자의 치료에 적용한 이명재훈련치료는 1990년대 초 Jastreboff에¹⁹⁾ 의해 주창된 이명의 신경생리학적모델을 적용한 것으로서, 이것의 원리는 말초 청각기관에서 발생한 이명을 아래뇌피질 및 뇌피질의 소리중추에서 이명을 인식하고, 여기에 변연계 및 자율신경계가 관여하여 2차적으로 괴로움을 느끼는 것이다. 따라서 이명재훈련치료의 목적은 환자 자신이 이명을 인식하지 못하게 하고, 이명에 의해 2차적으로 발생하는 괴로움을 없애는 것이라 할 수 있다. 이러한 치료의 과정에는 대뇌피질로부터 자율신경계와 변연계로 가는 자극의 정도를 떨어뜨리는 인지치료와 아래뇌피질 중추신경계로부터의 자극 정도를 낮추는 소리치료로 구성되어있다.
   본 연구 결과 첫째, 정상 대조군에 비해 신체화, 불안, 공포불안이 이명 환자의 심리에 영향을 주는 것을 알 수 있으며, 둘째, 환자군의 성별, 연령, 이환기간, 위치, 원인, 난청정도, Feldmann masking curve에 따른 차폐정도에 따라서는 차이가 없었고, 따라서 이러한 요인들이 환자의 심리에 미치는 영향은 미미하다는 것을 알 수 있다. 이명 환자군에서 이명의 크기가 큰 환자들이 신체화, 우울, 불안, 공포불안, 정신증의 척도가 높게 나타난 반면에 이명의 높낮이가 고음일수록 9가지의 척도 모두가 증가하였으며, 이것은 일상생활에서 비교적 접하기 힘든 고음의 이명일수록 환자들이 더 큰 괴로움을 느끼는 것으로 생각된다. 셋째, 3개월 치료 후 공포 불안과 편집증 항목이 변화 없는 것으로 보아, 이 항목이 치료에 잘 반응하지 않거나 느리게 반응하는 것을 알 수 있으며, 따라서 이명 환자의 인지 치료에 있어서 그들이 이명에 대해 느끼는 막연한 공포와 그것에 대해 집착하는 것을 해소해 주는 것에 보다 주안점을 두어야 할 것으로 생각된다. 또한, 3개월 치료 후 실제 주관적 이명의 크기가 감소한 군에서 3개월 점수가 초진에 비해 공포불안을 제외한 대부분의 항목에서 감소된 결과를 보여, 실제 소리 치료로 인해 환자가 느끼는 주관적 이명의 크기가 변화함에 따라 환자의 심리도 같이 변화한다는 것을 알 수 있다. 넷째, 치료에 만족하는 군에서 강박증, 대인예민성, 불안 척도의 초진 점수가 비만족군에 비해 유의하게 높은 것으로 보아, 상기의 심리학적 요인을 가진 환자가 인지 치료에 더욱 잘 반응하는 것을 알 수 있으며, 평소 환자가 가지고 있는 심리적 요소가 이명의 치료과정 중 만족도에 영향을 줄 수 있음을 알 수 있었다.

결     론

   이상의 연구결과로 미루어 첫째, 정상인에 비해 신체화, 우울, 불안, 공포불안 항목이 이명 환자들의 심리에 영향을 주는 주된 요소로 작용하는 것으로 생각되고, 둘째, 이명의 크기, 높낮이, 일상생활에 주는 방해정도가 클수록 환자의 심리상태에 더 큰 영향을 주며, 이명의 크기보다는 높낮이가 환자의 심리에 더 큰 영향을 준다는 것을 알 수 있었다. 셋째, 공포불안을 제외한 나머지 항목들은 치료 후의 이명의 변화 및 환자의 치료 만족도에 따라 변화될 수 있음을 알 수 있었으며 넷째, 강박증, 대인 예민성, 불안이 향후 이명 치료 결과에 영향을 줄 수 있는 심리적 요인임을 알 수 있었다. 따라서 이명 환자를 접근함에 있어서 이러한 심리적 요인을 고려한다면 이명 환자를 이해하는데 큰 도움이 될 수 있고 또한, 향후 심리학적인 중재 치료도 병행되어 지는 기판이 마련될 것이라 사료되며, 본 연구에서는 치료 3개월의 결과를 바탕으로 하였으나 향후 1~1.5년의 결과를 분석한다면 보다 다양하고 양질의 결과를 얻을 수 있을 것으로 생각된다.

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