교신저자：박도윤, 602-739 부산광역시 서구 아미동 1가  부산대학교 의과대학 해부병리학교실
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서     론

   비호지킨 림프종은 림프절과 림프조직에서 발생하는 악성종양으로 인체의 어느 부위에서나 발생할 수 있으며,¹⁾ 림프절 외에서 호발하는 부위는 두경부 영역이 복부 다음으로 흔한 것으로 알려져 있다. 두경부 영역에서는 Waldeyer’s ring에 가장 호발하며, 구강, 갑상선, 부비동, 비강, 후두의 순서로 흔히 발생한다.²⁾ 이하선의 심엽에서 발생하여 부인두 공간을 침범한 종양이나 부인두 공간에서 발생한 종양은 전체 두경부 종양의 0.5%를 차지하며,³⁾ 부인두 공간의 원발성 비호지킨 림프종은 상당히 드물다.
   부인두 공간에 발생한 종양은 병력청취, 증상, 국소 소견, 방사선 검사로 진단을 내릴 수 있으나 조직학적 진단을 위해 시행하는 세침흡인 세포 검사는 불충분한 양과 시행의 어려움으로 정확한 정보를 얻기가 쉽지 않으며, 구강내 절개 생검은 종양을 전파시킬 수 있고 재발의 가능성을 증가시키기 때문에 시행하지 않는다.⁴⁾
   저자들은 수술로 제거하여 확진한 부인두 공간의 비호지킨 림프종 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 더불어 보고하고자 한다.

증     례

   47세 여자 환자가 1달 전부터 갑자기 크기가 증가하는 우측 이하선 부위의 종괴를 주소로 2002년 3월 2일 본원에 내원하였다. 과거력상 특기할만한 소견은 없었으며 우측 이하선 부위에 종괴 외에는 동통이나 열감, 압통은 없었으며 인후통, 호흡곤란, 체중감소, 발열, 야간발한 등의 전신소견은 없었다. 혈액검사상 헤모글로빈 수치가 감소된 소견 외에 특이 사항은 없었다.
   국소소견상 우측 이하선 부위에 4.0×3.5 cm 크기의 단단하고 가동성이 없는 종괴가 관찰되었고, 우측 편도와 우측 구인두벽이 종물로 인하여 다소 중앙으로 편위되어 있었으며, 비정상적인 경부 림프절은 촉지되지 않았다. 경부 전산화 단층촬영 및 자기 공명영상에서 우측 이하선 부위에서부터 부인두 공간에 걸쳐 주위 근육과 명확한 경계를 보이는 균등한 음영을 가진 조영이 증가한 아령모양의 종괴가 관찰되었고, 이 종물에 의해 내경동맥과 경정맥이 후방으로 편위되어 있었다(Fig. 1A and B).
   이하선 종물에서 경피적 세침흡인세포검사를 시행한 결과 다형의 림프구만 주로 관찰되었다. 부인두 공간을 침범한 이하선 종양, 신경원성 종양 또는 악성림프종 등을 의심하여 2002년 4월 5일 경부 이하선 접근법을 통한 종양적출 및 주위 림프절 제거술을 시행하였다. 종양은 비교적 쉽게 주위 조직과 박리 되었으나 이하선과의 경계는 명확하지 않았으며 안면신경이 종양사이로 통과하고 있어 수술 중 견인을 하였으며, 경돌하악인대(stylomandibular ligament)를 절단한 이후에 부인두 공간 종양을 완전히 제거할 수 있었다.
   적출물은 육안적 소견상 황갈색의 비교적 경계가 분명한 단단한 아령모양 이었고 6.2×3.5×2.5 cm의 크기였다(Fig. 2). 광학 현미경 소견상 증가된 세포분열의 양상과 다형성의 과염색성의 핵과 두드러진 핵소체를 가진 대세포와 소세포가 혼합되어 관찰되었으나 이하선내 림프절 혹은 이하선 실질, 이하선외 림프절과의 감별은 불가능하였다. B세포 표지자인 단클론성 항체 CD20을 사용한 면역조직화학적 염색에서 양성을 보였으며, CD45RO, CD10에는 음성이었다. 또한 종양세포는 Bcl-2에 양성이었으며 cyclin D1에는 음성으로 림프절 외 변연대 B세포 림프종(extranodal marginal zone B-cell lymphoma)으로 진단되었다(Fig. 3A and B).
   조직검사 결과 후에 시행한 골수검사는 음성이었고 복부와 골반 전산화 단층촬영상 복부와 골반 림프절의 증대는 발견되지 않아 최종병기는 II_AE 였다.
   술 후 환자는 우측 안면신경마비(H-B grade II)로 인해 구음장애가 있었고 그 외 특별한 후유증이나 합병증 없이 술 후 7일째 발사 후 혈액 종양내과로 전과하여 1회의 관해 유도 화학요법(CHOP chemotherapy-cytoxan, adriamycin, oncovin, prednisolone)을 시행하였고, 현재 고용량 항암화학요법(High dose chemotherapy)으로 관해유지요법 중이다. 술 후 7개월에 추적 관찰한 결과 우측 안면신경마비는 호전의 징후를 보이고 있고 다른 부위에 재발의 징후는 보이지 않고 있다.

고     찰

   부인두공간은 두개저(skull base), 척주(vertebral column), 하악골의 상행가지(ascending ramus of the mandible), 이하선, 인두벽에 의해 둘러싸인 원추형의 구조물로⁵⁾ 여기에 발생한 종양은 발견이 어려우며 최소한 크기가 2.5~3.0 cm이상 되어야 발견할 수 있다.⁶⁾
   Lawson 등⁷⁾은 부인두 공간에 발생한 종양의 80%는 양성, 20%는 악성이며 가장 흔한 부인두 공간 종양은 이하선 심엽과 소 타액선에서 발생하는 타액선 종양이고 신경원성 종양, 전이성 악성종양이 그 다음으로 흔하다고 하였으며 지방종, 연골육종, 림프종, 횡문근육종도 부인두 공간에 드물게 발생할 수 있다고 하였다.
   부인두 공간의 종양에 의한 임상증상은 일반적으로 무증상의 종물인 경우가 가장 많으나 인후통, 두통, 이통이 생길 수 있으며 내측으로 성장시 음성변화 및 비폐색, 호흡곤란이 생길 수 있다. 드물게 제 9~12 뇌신경을 압박하여 연하장애, 애성, 구어장애(dysarthria) 등을 유발할 수 있고 동통, 개구장애(trismus), 뇌신경마비의 소견이 보일때는 악성을 의심할 수 있다고 하였다.⁶⁾
   진단방법으로는 병력청취, 증상, 국소소견, 방사선 검사 등이 있으나 종양에 의한 국소적인 증상이 없고 임상적으로 발견이 되지 않는 경우가 많으므로 정확한 진단을 내리기 위해서는 시진과 양수 촉진(bimanual palpation)이 가장 중요하다.⁴⁾⁵⁾ 부인두 공간 종양에서 수술 전에 구강내 절개생검은 종양의 전파의 위험성이 있을 뿐만 아니라 종양 피막에 인두점막의 유착을 초래하여 수술 시에 제거가 힘들 수 있고 출혈 및 종양 파열의 위험성이 있으므로 점막의 궤양이 없으면 시행하지 않아야 한다.⁴⁾⁶⁾ 방사선 검사 중 조영제를 사용한 전산화단층촬영은 부인두 공간의 종양에 대한 술 전 방사선학적 검사의 일차선택이며,⁸⁾ 동맥조영술과 자기공명영상은 경상돌기 후 구획(poststyloid compartment) 종양의 혈관과 신경으로의 침범여부를 확인하기 위해 기본적으로 시행되어 진다.⁹⁾
   치료는 수술적 치료가 우선이며 부인두 공간으로의 수술적 접근법은 종양의 크기, 위치, 주요혈관과의 관계, 종류, 악성의 가능성 등에 따라 여러 가지 방법이 이용되나 아령 모양의 종양제거에는 경부 이하선 접근법이 가장 유용한 것으로 되어 있다.¹⁰⁾¹¹⁾
   악성 림프종은 림프계통의 원발성 악성종양으로 전체 악성종양의 10%, 두경부 악성종양의 5%를 차지하며¹²⁾ 두경부의 비상피성암 중 가장 흔하다. 두경부의 비호지킨 림프종은 25~30%로 비교적 흔하며 두경부는 위장관계 다음으로 흔히 침범하는 부위로 림프절 외 림프종의 11~33%를 차지하는 것으로 보고된다.¹²⁾ 호발연령은 60대이며 평균 나이는 56.7세이고 남녀 비는 1.5대 1로 남성에서 호발하는 것으로 보고된 바 있다.¹³⁾ 조직학적으로는 미만성 림프종이 94%를 차지하며 여포상 림프종은 6%를 차지하고 면역조직화학적 검사에서 B세포 림프종이 87%, T세포 림프종이 11%를 차지한다고 하였다.¹³⁾ 이하선의 원발성 악성림프종은 Park 등²⁾에 의해 국내에 보고된 적이 있으나 부인두 공간의 원발성 악성 림프종은 상당히 드물며 단지 28예만이 국외에서 보고된 것으로 알려져 있으나,⁵⁾ 국내에서는 아직 보고된 적이 없다.
   Cobleigh와 Kennedy¹⁴⁾는 “B”증상(체중감소, 발열, 야간발한)의 발현은 두경부의 림프절외 림프종에서는 4%로 비교적 드물다고 보고하였다. 세침흡인세포검사는 악성림프종을 다른 악성 종양과 구별하는 데는 도움을 줄 수 있으나 조직표본의 양이 적어 정확한 조직병리학적 진단을 내리기가 힘든 경우가 많다. 특히 두경부 림프종의 경우에는 정확한 부위에서 충분한 양의 조직을 얻어야 하므로 부인두 공간의 종양은 외부접근법으로 제거하여 진단을 내리는 것이 가장 좋은 방법으로 생각된다.⁴⁾
   치료는 병기, 조직학적 분류 및 악성도를 고려하여 방사선치료, 항암약물요법 및 방사선치료와 항암약물요법의 병행요법을 시행하는 것으로 되어 있다. 두경부의 국한된 저분화도의 림프절외 비호지킨 림프종(병기 1기, 2기)은 주로 방사선치료를 시행하고 중간분화도의 비호지킨 림프종은 주로 병행요법을 시행하며 고분화도나 병기가 높은 경우는 적극적인 항암치료가 필요하다.¹²⁾ 수술은 진단을 위해 제한된 경우에만 사용되나 Barnes 등¹⁵⁾은 절개생검 보다는 가능한 완전절제를 시행해야 한다고 주장하였다.
   예후에 영향을 미치는 요소로는 종양의 조직학적 분화도, 면역학적 표현형(T세포, B세포), 임상적 병기, 초기 발현 부위 등이 있으나,^12)13)16) 임상적 병기와 조직학적 분화도가 가장 중요한 예후인자이다. 조직학적 분화도에 따른 5년 생존율은 저분화도의 경우는 91%, 중간분화도는 54%, 고분화도는 14%이며, 임상적으로 병기 1기와 2기 사이에는 특별한 차이가 없었으나 병기가 높아질수록 5년 생존율이 의미있게 감소하였으며 전체적인 5년 생존율은 54%이다.¹³⁾
   본 증례와 같이 이하선 심엽에서 발생한 부인두 공간의 악성림프종은 드문 질환으로 아직 임상적, 병리적 특성이 확실하게 밝혀지지 않았다. 비록 술 전 진단이 어렵지만 일측성 측 인두벽의 종창이 있을 때 부인두 공간 종양의 가능성을 생각하여 수술적 방법으로 조기에 진단하여 수술적 절제, 방사선치료, 항암약물요법을 적절히 선택하여 치료하면 좋은 결과를 얻을 수 있을 것으로 생각된다.

1. Choi CY, Jo YK, Lee BH, Lee YW, LEE KD, Yu TH. Analysis of Treatment in the Patients with Non-Hodgkin's Lymphoma of the Head and Neck. Korean J Otolaryngol 1997;40:1820-5.

2. Chung WY, Lee HS, Seo JH, Yang WI, Park CS. Parotid Mass as First Presentation of Malignant Lymphoma. Korean J Head Neck Oncol 2001;17:26-31.

3. Kayhan FT, Naif O. Case report: extranodal non-Hodgkin's lymphoma of the parapharyngeal space. Auris Nasus Larynx 1999;26:201-5.

4. Bass RM. Approach to the diagnosis and treatment of tumors of the parapharyngeal space. HEAD & NECK SURGERY 1982;4:281-9.

5. Ogasawara H, Kimura J, Morisaki Y, Kumoi T. Malignant lymphoma in unusual areas of the head and neck; parapharyngeal space and temporal fossa. Auris Nasus Larynx 1985;12:125-33.

6. Olsen KD. Tumors and Surgery of the Parapharyngeal Space. Laryngosope 1994;104:1-28.

7. Lawson VG, LeLiever WC, Makerewich LA, Rabuzzi DD, Bell RD. Unusual parapharyngeal lesions. J Otolaryngol Head Neck Surg 1982;4:281-9.

8. Som PM, Biller HF, Lawson W, Sacher M, Lanzieri CF. Parapharyngeal space masses: an updated protocol based upon 104 cases. Radiology 1984;153:149-56.

9. Pensak ML, Gluckman JL, Shumrick KA. Parapharyngeal space tumors: An Algorithm for Evaluation and Management. Laryngosope 1994;104:1170-4.

10. Stell PM, Mansfield AO, Stoney PJ. Surgical approaches to tumors of the parapharyngeal space. Am J Otolaryngol 1985;6:92-7.

11. Silver CE, Rubin JS. Cysts and primary tumors of the neck. In: Silver CE, Rubin JS, editors. Atlas of Head and Necck Surgery. 2nd ed. Churchill Livingstone;1999. p.1-22.

12. Hanna E, Wanamaker J, Adelstein D, Tubbs R, Lavertu P. Extranodal Lymphomas of the Head and Neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123:1318-23.

13. Shima N, Kobashi Y, Tsutsui K, Ogawa K, Maetani S, Nakashima Y, et al. Extranodal non-Hodgkin's lymphoma of the head and neck. Cancer 1990;66:1190-7.

14. Cobleigh M, Kennedy J. Non-Hodgkin's lymphomas of the upper aerodigestive tract and salivary glands. Otolaryngol Clin North Am. 1986;19:685-710.

15. Barnes L, Myers EN, Prokopakis EP. Primary malignant lymphoma of parotid gland. Arch Otolaryngol head Neck Surg 1998;124:573-7.

16. Economopoulos T, Asprou N, Stathakis N, Parageorgiou E, Dervenoulas J, Xanthaki K, et al. Primer extranodal non-Hodgkin's lymphoma in adults, clinicopathological and survival characteristics. Leuk Lymphoma 1996;21:131-6.