교신저자：김광문, 120-752 서울 서대문구 신촌동 134  연세대학교 의과대학 이비인후과학교실, 음성언어의학연구소
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서     론

   1855년 Garcia가 처음으로 후두경을 발명함으로써 성대마비의 임상적 진단이 가능하게 되었다.¹⁾ 성대마비는 후두종양의 경우를 제외하고는 주로 후두내근에 분포하는 반회후두신경의 병변에 의하여 발생하며 드물게는 윤상갑상관절의 고정에 의하여 발생된다.
   반회후두신경은 미주신경에서 분지되어 우측은 쇄골하동맥의 하부를 회전하며, 좌측은 대동맥궁의 하부를 회전하여 기관과 식도사이의 고랑을 따라 각각 상행하여 후두내근에 도달하게 되는데 이러한 길고 복잡한 주행으로 인하여 신경자체 뿐만 아니라 인접한 조직이나 장기의 영향을 받아 신경의 마비를 잘 일으키게 되며 또한 여러 개의 연골로 구성된 후두는 외상이나 염증성 병변에 의하여서도 연골관절이 이탈되거나 고정되어 성대마비를 일으키는 요인이 되고 있다. 따라서 성대마비는 하나의 병으로 간주하기 보다는 여러 부위의 병적인 상태와 연관된 징후적인 측면으로 보는 것이 타당하다. 
   성대마비의 원인을 알아내기 위해서는 내시경을 포함한 이비인후과적인 모든 이학적 검사를 비롯해 흉부 및 경부 방사선 검사, 식도위조영술, 두개저 및 부인두강에 대한 컴퓨터 단층촬영, 갑상선 동위원소검사, 포도당 내성검사, 혈청학적 검사 등이 포함되어야 한다. 
   일측 성대마비의 원인별 빈도는 보고자마다 다르지만 특발성, 갑상선절제술, 경부외상, 경부나 흉부에서 반회후두신경의 주행부위에 생긴 종양 등이 주종을 이루었으나 최근에는 교통사고나 사업장사고 등의 외상에 의한 것과 원인 규명이 어려운 특발성의 경우가 많아지고 있는 추세이다.
   성대마비가 초래되면 후두의 고유기능인 발성, 호흡, 하기도 보호기능에 문제점을 야기시키는데, 양측 성대마비는 심각한 호흡장애를 유발시키나 일측 성대마비는 주로 발성의 질에 문제가 있는 애성이 주증상으로 대부분이 생명과 직접 관계가 없어 과거에는 환자들이 그 원인의 규명이나 진단 및 치료에 관심이 적었으나 최근에는 생활의 질적 향상과 음성외과학의 발전에 힘입어 관심이 고조되었다. 이에 저자들은 지난 6년간의 경험을 토대로 국내 및 외국의 문헌과 비교 검토하여 최근 우리나라 환자에 대한 일측 성대마비의 원인과 임상적 특성의 경향을 규명하고자 본 연구를 시행하였다.

대상 및 방법

   1995년 4월부터 2001년 12월까지 연세대학교 의과대학 세브란스병원과 영동세브란스병원 이비인후과에 내원한 환자로서 문진, 이학적 검사, 방사선학적 검사 및 내시경 검사에 의해 일측 성대마비로 진단된 환자 중 후두암이나 하인두암에 의한 경우를 제외한 173명에 대하여 성별, 연령, 원인, 마비성대의 위치 및 치료 등에 관한 protocol을 미리 작성하고 이것을 토대로 추적관찰한 기록을 분석하였다. 문진의 내용에는 애성, 오연, 천명, 기침 등의 증상과 증상의 이환기간 및 병력상 뇌졸중, 당뇨, 갑상선 수술, 경부 혹은 흉부질환, 두경부외상, 결핵과 기타 류마티스 질환 등의 기왕력이 포함되어 있다. 이학적 소견으로는 마비성대의 부위와 위치, 마비측 성대의 위축여부 및 마비측 피열연골의 회전여부를 기록하였다. 방사선학적 검사로는 경부 및 흉부 X-선과 필요에 따라서는 후두조영술, 식도위조영술, 갑상선 동위원소검사, 두개골 X-선 그리고 두개저 및 부인두강에 대한 컴퓨터 단층촬영을 시행하였다. 

결     과

성별 및 연령별 분포
   남자가 106예(61.3%), 여자가 67예(38.7%)로 남녀비는 약 1.6：1이었고, 연령별로는 10대 1.7%, 20대 9.8%, 30대 17.9%, 40대 15.6%, 50대 24.3%, 60대 이후 30.6%의 분포를 보여 10대 이상의 전 연령층에 고르게 분포하였으며 고령으로 갈수록 증가하는 양상을 보였다(Fig. 1). 발병시기가 15세 미만인 소아형 성대마비는 8예(4.6%)에서 관찰되었다. 이환기간은 6개월 미만인 경우가 88예(51%)로 가장 많았고 1년 이내가 25예(14%), 1년 이상 경과된 경우가 60예(35%)였다.

마비된 성대의 위치별 분포
   마비된 성대의 위치는 부정중위가 138예로 가장 많았고, 그 다음으로 정중위, 중간위의 순이었다(Table 1).

마비된 성대의 측별 분포
   성대마비시 측별 분포는 좌측이 115예(66.5%), 우측이 58예(33.5%)로 좌측에서 약 2.0배 호발하였다(Table 2).

마비 성대의 상태
   성대마비환자 173명 중 성대막양부가 위축된 경우가 56예(38.4%)였고 피열연골이 전내측으로 회전되어 있었던 경우는 37예(25.3%)였다. 

원인별 분포
   성대마비의 원인 중 술후성 마비는 56예(32.4%)였고 비술후성 마비는 117예(67.6%)였다. 특히 특발성의 경우는 전체 성대마비의 원인 중 가장 많은 수를 차지하여 30.6%의 빈도를 보였다(Table 2).

질환부위별 분포
   성대마비의 원인을 부위면에서 살펴본 결과 경부가 67예로 가장 많았고, 부위판정이 곤란한 특발성의 경우가 53예, 흉부에 원인이 있었던 경우가 50예의 순이었다(Table 2).

고     찰

   성대마비는 최종 진단명이 아니라 하나의 징후로, 완전한 이학적 검사와 방사선학적 검사 등을 통해 정확한 원인이 확인될 때까지의 예비적인 진단으로 사용된다. 성대마비는 주로 미주신경 혹은 반회후두신경의 병변으로 야기되는 비교적 흔한 징후로서 약 10%에서 중추성으로 올 수 있고 드물게는 후두내 병변으로도 야기될 수 있다. 

역학적 고찰
   이번 연구에서 남녀비가 1.6：1로 남자에게서 많았는데, 이는 Kim 등²⁾이 이전에 보고했던 1.4：1의 비율과 유사하며 Yamada 등³⁾의 경우도 1.1：1의 비율을 보고한 바 있다. 문헌상 보고된 바에 따르면 남자가 다소 많이 발생하기는 하나 전체적으로 큰 차이는 보이지 않았다.^1)4)5)6)7)8)
   연령별분포를 보면 10대 3예, 20대 17예, 30대 31예, 40대 27예, 50대 42예, 60대 이후가 53예의 분포를 보여 50, 60대 이후의 노년층에서 54.9%로 과반수 이상을 차지하였다. 일반적으로 성대마비는 연령이 증가할수록 늘어나는 경향을 보이는 것으로 보고되고 있으며⁵⁾⁶⁾ 전체 환자의 약 3/4이 40세 이상에서 나타났는데 시대적, 지역적으로 큰 차이가 없었다. 본 연구에서도 이와 동일한 결과를 확인할 수 있었다. 그러나, 이번 연구에서는 50, 60대 이후의 분포가 Kim 등²⁾이 보고했던 36.8%에 비해 월등히 증가되어있는 것을 볼 수 있는데 이는 최근 우리나라에서 노인인구가 증가함에 따라 노년층에서 성대마비의 유병율이 높아졌음을 유추해 볼 수 있으며, 또한 50대 이후의 일측 성대마비 환자들에서 발병하여 6개월 이내에 내원한 경우가 62예(65.3%), 1년 이내인 경우가 총 75예(78.9%)로 노년층에서도 애성에 대한 관심이 증가하고 있음을 시사한다고 할 수 있겠다. 

성대마비시 후두내 해부학적 변화
   마비된 성대의 위치는 Tchiassny 등의 임상적 분류방법에 따라서 정중위는 양측 성대간격이 없는 경우이며, 부정중위는 3 mm, 중간위는 7 mm의 간격으로 구분한다. 국내 문헌에 보고된 마비성대의 위치별 비율을 보면 부정중위가 월등히 많았고,^2)5)6)7)8) 본 연구에서도 부정중위가 79.8%를 차지해 동일한 결과를 얻었다. 
   성대마비에 대한 국내외 문헌 보고를 종합해보면 좌측이 우측에 비해 거의 2배정도 호발하는데,^{2)3)5)6)7)8)9)} 이는 좌측 반회후두신경이 우측에 비해 좀더 긴 주행을 하고 많은 해부학적 구조물들을 지나기 때문으로 설명하고 있다. 본 연구에서는 좌측에서 약 2.0배 호발하였다. 선천성기형에 의한 성대마비는 오히려 우측이 많다는 보고도 있는데 이는 우측 신경이 좌측에 비해 짧아서 쉽게 당겨지기 때문이라고도 한다.¹⁰⁾¹¹⁾ 본 연구의 경우에서도 선천성으로 생각된 1예가 우측에서 발생하였다.
   본 연구에서 성대 막양부가 위축된 56예 중 이환기간이 6개월 이상인 경우가 40예(71.4%)였고 마비측 피열연골이 전내측으로 회전을 보였던 37예 중 이환기간이 6개월 이상된 경우는 25예(67.6%)였다. 이는 마비측 성대의 위축과 피열연골의 회전이 이환기간과 깊은 관계가 있음을 보여주었다.

성대마비의 원인적 고찰
   문헌상에 보고된 성대마비의 원인을 알아보면 일본의 보고들은 특발성이 가장 많았고, 중추성이 드물었으며,³⁾⁹⁾ 서구의 보고에서는 갑상선수술이 성대마비의 주된 원인이었다.¹⁰⁾¹²⁾
   후두의 병변을 제외한 성대마비의 원인으로는 크게 술후성 마비와 비술후성 마비로 나눌 수 있으며, 부위에 따라 두개저나 두개내, 경부, 흉부 및 특발성 질환 등으로 나누어 살펴볼 수 있다. 국내 보고에서 Hong 등⁷⁾은 술후성 마비 15.5%, 비술후성 마비 84.5%를, Chang 등⁸⁾은 각각 23%, 77%를 보고하였으며, 1995년에 Kim 등²⁾이 보고한 바에 따르면 각각 25.2%와 74.8%의 분포를 보였다. 1992년에 발표된 Hirose¹²⁾의 30년간의 1,053예에 대한 보고에서는 술후성 마비가 44.5%, 비술후성 마비가 55.5%를 차지하였다. 저자의 경우 술후성 마비가 32.4%, 비술후성 마비는 67.6%의 분포를 보였다. 시대에 따라 다소 차이는 있겠지만 아직도 수술로 인한 성대마비가 상당수 발생하고 있으므로 이에 대한 적극적인 주의가 강조되어야 할 것이다.

술후성 마비
   술후성 마비 56예 중 갑상선 절제술 후에 속발한 경우가 23예(40%)로 가장 많았고, 심혈관계 수술 7예(13%), 기관삽관 후 및 종격동 수술 후에 속발한 경우가 각각 6예(11%), 폐적출술 및 식도 수술 후에 속발한 경우가 각각 5예(9%)를 차지하였다(Table 2).
   갑상선수술시 성대마비는 신경 그 자체보다 후두외부에 있는 신경분지들의 손상이나 하갑상동맥의 출혈을 막기 위한 혈관의 결찰시 신경분지들을 함께 결찰하는 실수때문에 잘 온다고 한다. 따라서 반회후두신경의 주행에 대한 정확한 숙지 및 혈관 손상을 방지하는 것이 중요하다. 
   삽관이나 기관절개술 후에 생긴 성대마비는 삽관시 기계적 조작에 의한 기관내 모세혈관의 혈류장애로 인하여 초래되는 것으로 여기고 있다. 본 연구에서는 삽관 후 속발한 경우가 6예로 술후성 마비 56예 중 11%를 차지하였으며 우측 3예, 좌측 3예로 1：1의 비율을 보였다. Yamada³⁾는 삽관에 의한 성대마비는 술후성 마비 중 33%로 우측과 좌측의 비는 1：3.5로 보고하였으며 다른 문헌들에서도 술후성 마비의 20~30%로 보고하고 있으나 국내 문헌들의 보고는 이에 비해 비교적 적은 경향을 보이고 있다. 
   본 연구의 경우 흉부외과적 수술 후 속발한 성대마비는 술후성 마비 56예 중 18예(33%)에서 발생하였다. 빈도별로 보면 종격동 수술이 6예로 가장 많았고 폐절제술이 5예, 동맥관개존증 수술 및 대동맥류 수술이 각각 3예 그리고 심장수술이 1예 있었다. 외국의 보고에 의하면 본 연구결과와는 달리 동맥관개존증 수술에 의한 경우가 가장 많은 것으로 보고되고 있다.⁹⁾¹³⁾

비술후성 마비
   의학의 빠른 발전과 사회구조의 복잡성 및 다변화로 전체 성대마비 중 비술후성 마비가 차지하는 비율이 증가하고 있으며 그 원인별 유형도 다양해지고 있다. 본 연구에서 비술후성 마비의 원인 중에는 특발성이 53예(45.3%)로 가장 많았으며 종양 46예(39.3%), 경부외상 9예(7.7%), 감염성 질환 5예(4.3%), 심장혈관계 질환 3예(2.6%), 선천적 원인 1예(0.8%)의 빈도를 나타내었다. 
   성대마비의 원인 중 가장 많은 특발성 성대마비는 완전한 진단적 검사를 실시하였음에도 불구하고 그 원인을 발견할 수 없을 경우에 붙여지는 진단명으로 전체 성대마비의 약 30% 이상을 차지하는 것으로 알려져 있다.²⁾ 그 원인으로 상기도 감염 혹은 influenza에 의한 경우를 보고한 문헌들이 있으며 특히 신종 influenza가 유행했던 1969~1970년에 성대마비 환자수가 급증하였다고 보고하였다.³⁾¹²⁾ 따라서 influenza와 특발성 성대마비와의 밀접한 연관관계를 추정할 수 있다. 당시의 특발성 성대마비의 특징을 설명한 보고에 의하면 상기도 감염의 전구증상이 있었고, 소아연령에서 호발하였으며, 양측성 비율이 비교적 높고, 예후가 비교적 양호하였다고 하였다.³⁾¹²⁾ 본 연구에서 저자들은 특발성으로 분류된 두 명의 성대마비환자에서 상기도 감염을 앓은 후 애성이 발생하였음을 확인하였으나 상기도 감염의 기왕력과 성대마비의 발생간에 유의한 연관성이 있는지는 파악할 수 없었다. 
   과거에는 성대마비의 원인으로 갑상선수술이 많았으나 최근에는 폐암이나 갑상선암 등의 악성종양에 의한 빈도가 증가하고 있으며 원인을 찾지 못하는 경우도 흔하다.
   성대마비를 일으키는 종양으로는 폐종양이 가장 많고 그 다음으로 갑상선종양, 종격동종양, 미주신경의 신경초종, 식도암, 두개저종양의 순으로 보고되고 있다.⁴⁾⁵⁾ 종양성 성대마비에 대하여 Hong 등⁷⁾은 13.4%, Yamada³⁾는 16.8%, Hirose⁹⁾는 9.9%를 보고하였다. 본 연구에서 저자는 전체 173예 중 46예(26.6%)에서 종양성 성대마비를 경험하였다. 이중 갑상선종양이 17예로 가장 많았고 폐암이 13예, 식도암이 7예, 신경성종양 및 종격동종양이 각각 3예, 임파종 2예, 전이성 경부암 1예 순이었다(Table 2).
   교통사고 및 사회범죄의 증가, 기타 원인에 의하여 후두신경의 직접 혹은 간접 손상에 의한 성대마비는 점차 증가하고 있는 추세이다. Hong 등⁷⁾은 전체 성대마비 중 12.9%가 외상에 의해 발생하였다고 보고하였다. 본 연구에서는 전체 173예 중 9예(5.2%)에서 경부 외상에 의한 성대마비가 발생하였다. Yamada³⁾ 및 Hirose⁹⁾의 보고는 각각 2.3%와 2.1%로 저자의 경우보다 다소 낮은 결과를 보였다. 
   감염성 질환에 의해 발생한 성대마비 중 결핵에 의한 경우가 전체 성대마비 원인의 1.7%를 차지하였고 대상포진에 속발한 경우도 1.1%에서 관찰되었다. 국내에서 Hong 등⁷⁾이 9.7%를 보고하였고 Kim 등²⁾이 1995년에 10년간의 자료를 분석하여 보고한 결과에서도 결핵이 5.7%를 차지하였다. 반면 외국의 보고들은 2% 내외를 보고하였는데, 본 연구에서 1.7%로 나타난 것은 과거에 비해 국내에서 심각한 결핵의 발생률이 감소하였음을 시사하고 있어 의미가 있다고 생각된다. 
   중추성 성대마비는 약 10% 정도를 차지하는 것으로 알려져 있었으나 Hirano 등은 1.2%, Hong 등은 2.6%의 중추성 성대마비를 보고하였고, 1995년과 1993년에 Kim 등이 보고한 바에 따르면 중추성 성대마비의 빈도가 각각 2.4%와 3.3%를 차지하였다.²⁾⁵⁾⁷⁾ 보고된 이들 중추성 성대마비의 대다수는 뇌혈관질환에 의한 것들이었다. 이번 연구에서 본 저자들은 중추성 요인으로 인한 성대마비의 예는 관찰할 수 없었다. 
   유소아의 선천성 후두기형 중 성대마비는 약 10%를 차지한다고 보고되고 있는데 이는 후두연화증 다음으로 많은 질환이나 검색 및 기록되지 않은 경우가 많고 자연 치유되어 간과된 경우가 많다.¹⁴⁾ 본 연구에서 저자들은 후두기형을 동반하지 않고 이학적 소견으로 확인된 선천성 성대마비 1예를 경험하였다. 

소아형 성대마비
   소아형 성대마비는 8예로 4.6%의 분포를 보였는데 특발성이 5예로 가장 많았고 심혈관계질환을 동반한 경우가 2예, 선천성인 경우가 1예 있었다. 이 밖에도 분만시 외상이나 저산소성 뇌손상, 뇌성마비, 종양 등의 원인이 가능하다. 소아연령 특히 유아에서의 성대마비는 성인과는 달리 흡기시 천명이 들리고 호흡장애나 오연을 동반하는 경우가 많으므로 굴곡내시경이나 직접 후두경을 통한 철저한 관찰이 요구된다.

원인질환의 부위별 분포
   1992년에 Hirose¹²⁾는 일본내의 일부 보고와 자신의 30년간의 경험을 토대로 고찰한 결과 총 3,334예 중 특발성 37%, 경부 36%, 흉부 23%, 두개내 2.5%의 순으로 보고하였는데, 본 연구에서는 특발성이 32.4%, 경부가 38.7%, 흉부 28.9%였고 두개내에 원인이 있었던 경우는 없었다.

성대마비의 치료
   성대마비의 원인에 따른 음성의 자연회복에 관하여 Hirano는 성대마비의 회복율은 기관삽관에 의한 마비에서 가장 높고 다음으로 흉부수술, influenza, 특발성의 순이라고 보고하였다.¹⁵⁾ 일반적으로 특발성 성대마비의 자연회복율은 보고자에 따라서 많은 차이가 있으나 13%에서 많게는 85%까지 보고된 경우도 있다.¹⁶⁾ 이와 같은 자연회복은 2~9개월 이내에, 대개는 6개월 이내에 일어나는데 2개월 이내에도 50%에서 좋아지는 징후가 보인다고 하였다.¹⁵⁾ 
   성대마비의 치료는 약물요법, 성상신경차단술, 음성치료, 음성수술의 4가지 방법으로 대별할 수 있다. 성대마비의 자연치유나 음성의 개선이 없는 경우에 음성수술을 시행하게 된다. 성대마비시 성문에서는 성대의 위치변화가 오고, 갑상피열근의 위축이 생기며, 마비성대가 내전되지 않아 성문폐쇄부전이 초래되므로 성대를 내측으로 이동시켜주면 음성개선을 이룰 수 있다. 성대마비에 대한 음성수술은 성대내주입술, 성대내측이동술, 전근-측근 봉합술, 후두의 신경 및 근육의 기능회복술로 나눌 수 있다.²⁾¹⁷⁾ 
   본 연구에서는 173예 중 6개월 이상 관찰하면서 추적만 시행된 무치료군이 85예였으며 추적기간이 6개월 미만인 추적분실군은 28예였다. 평균적으로 무치료군에서의 외래추적기간은 13개월이었으나 애성의 발생시기부터 고려해보면 약 53개월정도 소요되었다. 음성수술을 시행한 경우는 22예(15.2%)였으며, 원인질환의 치료가 시행된 경우는 38예(26.2%)였다. 자연회복은 15예(10.3%)에서 경험하였는데 특발성이 7예로 가장 많았고, 기관삽관 4예, 갑상선절제술 3예 그리고 경부 외상, 경부디스크 수술, 헤르페스바이러스 감염, 종격동 생검이 각각 1예였다. 특발성의 경우는 추적관찰이 가능하였던 46예 중 7예(15.2%)에서 자연회복을 보였다. 음성수술은 13예에서 갑상연골성형술 1형을, 4예에서 피열연골내전술을, 5예에서는 갑상연골성형술 1형과 피열연골내전술을 복합하여 시행하였다. 이중 2예는 갑상선절제술 시행 중에 일측 반회후두신경이 손상되어 갑상연골성형술 1형을 함께 시술한 경우였고, 1예는 갑상선암으로 인해 일측 성대마비가 발생한 경우로 갑상선절제술시 갑상연골성형술 1형을 함께 시술하였다. 나머지 19예는 최소한 6개월이상 애성이 지속되고 성대마비가 확인된 환자에서 음성수술을 시행하였으며, 평균적으로 애성이 발생하고 음성수술을 시행할 때까지는 5년 6개월정도 경과하였다. 갑상선절제술과 함께 시행한 3예를 제외하고 갑상연골성형술 1형은 마비성대가 정상성대와 높이의 차이가 없는 경우에 적용하였고, 피열연골내전술은 마비성대가 정상성대보다 높게 위치한 경우에 성대돌기를 내전시켜 마비성대의 높이를 낮추고 후성문 틈을 좁혀주기 위하여 시행하였다. 아울러 갑상연골성형술 1형과 피열연골내전술을 복합하여 시행한 경우는 장기간의 성대마비로 성문후부부전이 심하고 성대근이 많이 위축되어 있을 때 적용하였다. 이번 대상기간의 일측 성대마비환자에서는 성대내 테플론주입술은 시행하지 않았다. 

결     론

   본 연구에서 저자들은 이전의 보고들과 마찬가지로 일측 성대마비의 발생이 남자에서 그리고 좌측에서 다소 높음을 알 수 있었고 마비된 성대의 대부분이 부정중위에 위치함을 확인할 수 있었다. 그러나 최근에 Kim 등²⁾이 보고한 바와 달리 50대 이후의 노년층에서의 발생 분포가 월등히 증가하였는데 이는 최근 노년층에서도 생활의 질적 향상에 관심이 증가하고 있음을 반영한다고 생각된다. 
   아울러 성대마비는 하나의 독립된 질환이라기 보다는 질병의 한 징후로서 그 원인의 규명이 중요하다. 최근 수술기법의 발달에 따라 수술에 의한 경우는 점차 줄어들고 있으나 본 연구에서도 확인하였듯이 여전히 술후성 성대마비의 빈도가 높아 시술자들의 세심한 조작이 요구된다. 또한 종양에 의한 성대마비도 약 1/4에서 발생하고 있으므로 성대마비 환자의 진료시에 철저한 검사를 통한 정확한 진단이 요구된다. 뿐만 아니라 음성외과학의 발전에 보조하여 성대마비에 대한 적극적인 치료자세가 필요하리라 생각된다.

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