교신저자：김진평, 660-751 진주시 칠암동 90번지  경상대학교 의과대학 이비인후과학교실
              전화：(055) 750-8175 · 전송：(055) 759-0613 · E-mail：jinpyeong@gshp.gsnu.ac.kr

서     론

   경부는 중요한 구조물이 밀집되어 있기 때문에 경부에 손상을 입은 경우 일반적으로 평가하고 치료하기가 쉽지 않다. 따라서 대부분의 외상전문병원들은 생체활력 징후가 안정적이면 혈관조영술, 식도조영술, 내시경 검사 등 정확한 진단을 내리기 위한 각종 검사들을 해야 한다고 보고하고 있다.¹⁾
   경부 외상의 경우 경부를 크게 3구역으로 나눌 수 있다. 구역 I(Zone I)은 쇄골부터 윤상연골까지, 구역 II(Zone II)는 윤상연골부터 하악골의 각까지, 구역 III(Zone III)는 하악골의 각부터 두개골 기저부까지를 말한다.²⁾ 특히 구역 III는 중요한 뇌신경들과 혈관들이 밀집되어 있어 이 부분에 손상이나 관통상을 입으면 수술 후 많은 후유증이 생기거나 생명에 지장을 초래할 수도 있다. 따라서 외상 후 정확한 평가 및 치료가 뒤따라야 한다. 저자들은 쇠막대가 구역 III를 관통하여 박힌 채로 내원한 보기 드문 환자를 경부의 주요 혈관 및 신경의 손상없이 치료하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   5세 남자 환자가 내원 당일 놀다가 넘어져 목에 화분의 꽃을 지지하는 쇠막대가 꽂혀 내원하였다. 신체적 소견상 쇠막대는 우측 하악골 각의 약 1 cm 후방으로 들어가 좌측 이주(tragus) 바로 하방으로 나와 있었다(Fig. 1). 전비경 검사 및 굴곡형 후두경 검사상 비강, 비인두, 하인두 및 후두에는 쇠막대가 보이지 않았으며 출혈이나 혈종의 소견도 관찰되지 않았다. 신경학적 검사상 안면신경 마비 소견은 없었고 연구개, 어깨, 그리고 혀의 움직임 및 감각은 정상이었으며 사지의 움직임과 감각도 정상이었다. 그 외 몸 다른 부위의 손상은 관찰되지 않았다. 내원 당시 생체활력징후와 혈액검사는 정상 소견을 보였으며 단순 X-선 촬영에서는 이물질이 목을 관통한 소견을 볼 수 있었다(Fig. 2). 이후 수액을 공급하고, 항생제를 투여하였으며 파상풍톡소이드의 투여로 파상풍을 예방하였다. 당시 혈역학적으로 안정되어 있었기 때문에 정확한 진단을 위해서 전산화단층촬영 및 혈관조영술을 시행하였다. 전산화단층촬영상에서는 이물질의 금속효과 때문에 정확한 영상을 얻을 수 없었지만 이물질이 경추와 후인두벽 사이를 관통하는 것을 관찰할 수 있었고, 혈종의 소견은 관찰되지 않았다. 혈관조영술상에서는 목의 주요 혈관의 손상없이 쇠막대는 우측 경정맥과 총경동맥사이를 지나서 후인두 공간을 가로질러 좌측 내경동맥과 외경동맥 사이로 관통하였다(Fig. 3A and B). 식도 조영술은 경부의 관통상 부위가 구역 III이었기 때문에 시행하지 않았다. 수술은 내원 2일째 전신마취하에 시행하였다. 진단학적 검사상 신경이나 혈관의 손상이 없었으므로 시험적 경부절개는 시행하지 않았다. 쇠막대가 빠질 때 경부에 있는 구조물들의 손상을 막기 위해 우측 쇠막대의 끝을 3M surgi-drap으로 감아 부드럽게 한 후 배액관(drain)을 연결하였다. 쇠막대를 좌측으로 잡아당겨 쇠막대를 제거한 뒤 따려나온 배액관을 유치하였다. 수술 후 뇌신경의 손상에 의한 후유증이나 출혈소견은 없었다. 술 후 4일째 배액관을 제거한 뒤 퇴원하였으며, 술 후 2개월까지 이비인후과 외래로 경과관찰하였으나 신경이나 혈관의 손상에 의한 후유증이나 합병증은 관찰되지 않았다.

고     찰

   경부에는 매우 작은 해부학적인 공간에 생명에 필요한 중요한 구조들이 포함되어 있으므로 의사들은 경부 외상이 있는 환자의 치료에 매우 신중히 접근해야 한다. 경부 외상의 치료로는 크게 두가지로 분류된다. 한가지는 경부의 외상을 가진 환자는 모두 시험적 경부절개술을 시행하는 관혈적 접근법과, 또 다른 한가지는 임상적인 것과 진단학적인 검사를 바탕으로 하여 시험적 경부절개술을 하거나 수술없이 경과관찰만 하는 선택적인 접근법이다. 응급 관혈적 접근법은 점점 커지는 혈종, 빈혈을 유발할 정도의 출혈 그리고 쇽 등이 있는 환자에서 선택되는 방법이다. 경부의 손상은 있지만 임상적으로 생체활력징후가 안정된 환자에서의 치료 방침에는 논쟁의 여지가 있다.³⁾
   경부의 외상에 관한 논의에서 중요한 것은 해부학적 지식과 어떤 손상을 기술할 때 사용되어지는 용어의 정리이다. 경부는 해부학적으로 세 구역으로 나눌 수 있다.²⁾ 구역 I은 쇄골과 윤상연골 사이의 부분으로서 총경동맥의 근위부, 척추동맥, 쇄골하동맥, 폐의 첨부, 식도, 기관 그리고 흉관 등을 포함한다. 구역 II는 윤상연골과 하악골의 각 사이의 부분으로서 경동맥, 척추동맥, 경정맥, 후두, 기관, 식도, 미주신경, 되돌이 후두신경 그리고 척수 등이 위치하고 있다. 구역 III는 하악골의 각과 두개저 사이의 부분으로서 경동맥의 원위부, 척추동맥, 이하선, 인두, 척수 그리고 여러 뇌신경 등을 포함한다. 따라서 경부의 외상 부위에 따라 진단적인 접근과 치료방침이 달라질 수 있다. 구역 I의 손상인 경우에는 단순 X-선 촬영, 굴곡성 후두경 검사, 전산화단층촬영을 시행하며 혈역학적으로 안정적일 때 혈관조영술을 시행하여 혈관이나 구조물의 손상을 확인하고 치료는 혈관이나 구조물 손상시 시험적 경부 절개술을 시행한다.⁴⁾ 그리고 이 부분은 식도가 손상 될 가능성이 다른 부위보다 높으므로 반드시 식도에 대한 검사를 시행하여야 한다. 구역 II의 손상인 경우 생체 활력징후가 안정적일 때에는 혈관조영술을 시행하고 생체 활력 징후가 불안정 할때는 단순 X-선 촬영 후 시간 지체없이 바로 시험적 경부 절개술을 시행한다. 구역 III의 손상인 경우는 여러 중요 뇌신경들과 혈관들이 많이 있으며 이들이 손상될 경우는 생명의 위험까지 초래될 수 있기 때문에 술 전에 혈관 및 신경의 손상을 알기 위해서 신경학적 검사 및 혈관조영술을 시행하여야 한다.⁵⁾⁶⁾ 필요할 경우 뇌 및 척추 전산화단층촬영을 시행하여 뇌, 척수 그리고 척추손상 여부를 확인해야 한다. 주요 혈관의 손상이 의심되는 경우 즉, 혈압이 떨어지거나 경부의 종창이 점점 심해지는 경우에는 가능한 빨리 수술실에서 시험적 경부 절개술을 시행하여 지혈을 해야 한다. 본 증례와 비슷한 증례보고는 John 등⁶⁾이 골프클럽의 대(shaft)가 경부의 구역 III에 꽂혀 내원한 생체활력징후가 안정된 환자를 컴퓨터 촬영과 혈관조영술을 하고 경부의 양쪽에서 시험적 경부절개하여 골프클럽의 대를 제거하여 치료한 예가 있다. 본 증례는 쇠막대에 의한 경부 구역 III에 관통상을 입고 내원한 환자로 생체 활력 징후가 안정적이었고 신경학적 검사상 신경 손상은 없었으며 전산화단층좔영과 혈관조영술상 중요 혈관의 손상이 없는 예이었다. 다른 많은 저자들이 경부외상에서 식도 조영술이 필요하다고 보고하였지만 저자들은 관통상 부위가 구역 III이었고, 굴곡성 후두경 검사상 후두와 하인두 부위가 정상 소견이었기 때문에 식도 조영술은 시행하지 않았다. 저자들은 수술을 시행하여 쇠막대를 제거하고 술 후 뇌신경 손상에 의한 후유증이나 다른 합병증 없이 치유된 예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

1. Demeriades D, Theodorou D, Cornwell E, Berne TV, Sensio J, Belzberg H, et al. Evaluation of penetrating injuries of the neck: Prospective study of 223 patients. World J Surg 1997;21:41-8.

2. Carducci B, Lowe RA, Dalsey W. Penetrating neck trauma: Consensus and controversies. Ann Emerg Med 1986;15:208-15.

3. Kendall JL, Anglin D, Demetriades D. Penetrating neck trauma. Emerg Med Clin North Am 1998;16:85-105.

4. Gerst PH, Sharma SK, Sharma PK. Selective management of penetrating neck trauma. Am Surg 1990;56:553-5.

5. Siegrist B, Steeb G. Penetrating neck injuries. South Med J 2000;93:567-70.

6. Watson JM, Goldstein LJ. Golf club shaft impalement: Case report of a zone III neck injury. J Trauma 1996;41:1036-8.