교신저자：나기상, 301-721 대전광역시 중구 대사동 640  충남대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   반전성 유두종은 비강 및 부비동에 발생하는 모든 종양의 0.5~4%를 차지하는 비교적 드문 종양이다.¹⁾ 원인 및 발생기전은 아직 잘 모르지만 알레르기, 만성 부비동염, 환경 유해인자 등이 유발인자로 생각되어 왔으며 최근에는 유두종 바이러스와의 연관성이 보고되고 있다.²⁾³⁾
   반전성 유두종은 병리학적으로는 양성 종양이나 골 파괴, 수술 후 높은 재발률, 악성 종양과의 연관성 등으로 임상적으로는 악성 종양과 같이 취급되고 있다.⁴⁾ 이러한 종양의 특성 때문에 과거에는 내측상악골절제술과 같은 광범위한 수술이 최선의 치료법으로 생각되어져 왔으나 최근 비강 및 부비동의 수술에 비내시경이 널리 이용되면서 반전성 유두종의 수술에도 내시경을 이용한 절제술이 가장 흔히 이용되고 있으며 고식적인 수술의 경우와 유사한 치료 성적을 거두고 있다.⁵⁾⁶⁾ 
   수술 방법에 관계없이 좋은 치료 성적을 얻기 위해서는 종양의 침범부위에 대한 정확한 평가와 그에 따른 종양의 병기 분류가 필요하다. 하지만 아직 보편적으로 받아들여지는 반전성 유두종의 병기분류법은 없는 실정이다. 최근 Krouse⁵⁾는 반전성 유두종에 대한 병기분류법을 소개하고 병기에 따른 적절한 치료 방법을 제시하였다.
   따라서 저자들은 충남대학교병원 이비인후과에서 치료하였던 반전성 유두종 환자를 대상으로 연령 및 성별분포, 임상증상, 비수술의 과거력, 침범부위 등을 분석하고, Krouse의 분류법⁵⁾에 따라 병기를 분류하였으며 6개월 이상 추적관찰이 가능했던 68예를 대상으로 병기와 수술 방법에 따른 치료 성적을 분석하였다. 또한 편평상피암이 동반되었던 반전성 유두종 9예의 임상 소견, 치료 방법 및 치료 결과를 분석하였다.

대상 및 방법

   1986년 1월부터 2002년 8월까지 이비인후과에서 반전성 유두종으로 진단받고 수술을 시행하였던 102예를 대상으로 하였다. 102예 중 편평상피암이 동반되었던 경우가 9예(8.8%) 있었으며 각각의 경우에 대하여 연령 및 성별분포, 임상증상, 비수술의 과거력, 침범부위 등을 후향적으로 분석하였다.
   악성 종양을 동반하지 않은 반전성 유두종 환자를 대상으로 전산화단층촬영과 수술 기록에 의해 Krouse 병기분류법(Table 1)을 이용하여 병기를 분류하였고, 수술 방법에 따른 치료 성적을 비교하기 위하여 전 과정을 내시경을 이용해 절제한 환자와 주로 내시경적 절제를 시행하고 일부 비강을 통해 접근하기 어려운 상악동 내의 종양을 제거하기 위해 Caldwell-Luc 접근법을 병용하였던 환자를 내시경수술군으로, 내측상악골절제술, 비외사골동절제술, 비내사골동절제술, Caldwell-Luc 수술 등을 시행하였던 환자를 고식적수술군으로 나눈 다음 6개월 이상 추적관찰이 가능했던 68예를 대상으로 병기와 수술 방법에 따른 재발률을 분석하였다. 

결     과

연령 및 성별분포
   발생연령은 19세에서 81세까지로 50대가 24예(23.5%)로 가장 많았다. 평균연령은 반전성 유두종의 경우 52.1세, 편평상피암이 동반된 반전성 유두종의 경우는 55.9세였다. 성별로는 반전성 유두종의 경우 2.6：1, 편평상피암이 동반된 반전성 유두종의 경우는 8：1로 남자에 많았다(Table 2).

임상증상
   반전성 유두종의 경우 비폐색이 가장 흔한 증상이었으며, 그 외의 증상은 비루, 후각감퇴, 후비루, 두통 등의 순으로 많았다. 편평상피암을 동반한 반전성 유두종의 경우에도 비폐색, 비루, 후각감퇴 등이 주요 증상이었으며 두통, 유루, 협부동통, 안구통, 안구돌출, 시력감퇴 등 비 증상 이외의 증상을 호소하는 예가 상대적으로 많았다(Table 3).

비수술의 과거력
   반전성 유두종의 경우 32예(34.4%)에서 비수술의 과거력이 있었으며 그 중 단순절제술이 27예로 가장 많았고 2예에서는 사골동비내수술, 2예에서 내측상악골절제술, 1예에서 Caldwell-Luc 수술의 과거력이 있었다. 편평상피암이 동반된 반전성 유두종의 경우 4예(44.5%)에서 수술의 과거력이 있었으며 3예는 단순절제술, 1예는 내측상악골절제술을 받은 병력이 있었다.

침범부위
   반전성 유두종의 경우 대부분 비강의 측벽에서 발견되었으며, 부비동 침범은 상악동, 전사골동, 후사골동의 순으로 많았다. 편평상피암이 동반된 반전성 유두종의 경우 전 예에서 비강 측벽에 발생하였고 상악동, 전사골동, 후사골동 등의 부비동 침범이 상대적으로 많았으며, 3예는 비강 및 부비동을 넘어 주위조직을 침범하였다(Table 4).

반전성 유두종의 병기 분류 
   T1 병기는 16예(17.2%), T2병기는 49예(52.7%), T3병기는 27예(29%), T4병기는 1예(1.1%)로 T2 병기가 가장 많았다. T3 병기에 속한 환자 중에는 전두동을 침범한 경우가 8예, 접형동을 침범한 경우가 7예 있었으며, T4병기 1예는 종양이 하비도 및 하비갑개에 발생하여 누관과 누낭을 침범한 경우였다(Table 5).

반전성 유두종의 치료 성적
   추적관찰 기간은 6개월에서 159개월까지로 평균 42.6개월이었다. 병기에 따른 수술군의 증례는 T1에서 내시경수술군이 7명, 고식적수술군이 3명이었고, T2에서는 각각 21명, 15명이었으며 T3에서는 18명, 3명이었다. 내시경수술군을 살펴보면 T1병기에서 7명 모두 전과정을 내시경을 이용해 절제하였고 T2병기에서 내시경만을 이용하여 수술한 환자가 19명, Caldwell-Luc 접근법을 병용하여 내시경적 절제를 시행한 환자가 2명이었으며 T3병기에서는 내시경만을 이용하여 수술한 환자가 13명, Caldwell-Luc 접근법을 병용하여 내시경적 절제를 시행한 환자가 5명이었다. 고식적수술방법을 좀더 세분하면 T1병기에서는 내측상악골절제술을 시행받은 환자가 2명, Caldwell-Luc 수술과 비내사골동절제술을 시행받은 환자가 1명이었고, T2병기에서는 내측상악골절제술을 시행받은 환자가 8명, Calwell-Luc 수술과 비내사골동절제술을 시행받은 환자가 2명, 비내사골동절제술만 시행했던 환자가 2명, 비외사골동절제술을 시행받은 환자가 3명이었으며, T3병기에서는 내측상악골절제술을 시행받은 환자가 1명, Caldwell-Luc 수술과 비내사골동절제술을 시행받은 환자가 2명이었다. 병기에 따른 재발률은 T1병기에서 10%, T2병기에서 11.1%, T3에서 4.8%, T4병기에서 100%였다. T1병기 환자에서 내시경수술군과 고식적수술군의 재발률은 각각 14.3%, 0%, T2병기에서 9.5%, 13.3%, T3병기에서 5.6%, 0%였으며, 전체적으로 내시경수술군의 재발률은 10.6%, 고식적수술군의 재발률은 9.5%였다(Table 6).

악성 종양이 동반된 반전성 유두종의 치료 성적
   2예는 각각 8년, 13년 전에 반전성 유두종으로 본원에서 수술을 받았으며 당시의 조직검사에서는 편평상피암이 발견되지 않았으나 재발하여 다시 수술하고 시행한 병리검사에서는 편평상피암이 발견되어 속발성의 악성 변화가 일어난 것으로 추정되었으며 나머지 7예는 동시성의 악성 변화가 일어난 것으로 생각된다.
   모든 환자는 수술을 시행하였으며 3예에서 방사선 치료, 1예에서 방사선 치료와 항암치료가 병용되었다. 4예는 15~85개월 추적 관찰을 하였으나 재발이 없었으며, 2예는 종양의 전이 또는 재발로 사망하였고, 3예는 추적 관찰이 되지 않았다(Table 7).

고     찰

   반전성 유두종은 1854년 Ward¹⁷⁾에 의해 처음 기술되었으며 villiform cancer, Schneiderian papilloma, transitional cell papilloma, cylindrical cell papilloma, inverted papilloma 등의 여러 이름으로 불리어져 왔다. 
   이 질환은 모든 연령층에서 발생할 수 있으나 40대에서 60대 사이에 호발하며 남자에게 많이 발생하는 것으로 알려져 있다.¹⁾³⁾ 저자들의 경우에도 50대가 24예(23.5%)로 가장 많았으며, 성별로는 2.8：1로 남자에 많이 발생하였다.
   임상증상은 종양의 위치, 범위, 진행정도 등에 따라 다르게 나타나지만, 비폐색이 가장 흔한 증상이었고, 그 외에 비루, 후각소실, 비출혈 등이 나타났다. 임상증상에 의해 악성 종양의 동반여부를 구별할 수는 없지만, 두통, 유루, 협부동통, 안구통, 안구돌출, 시력감퇴 등의 비외 증상이 있으면 편평상피암의 동반 가능성을 고려해야 할 것이다.
반전성 유두종이 악성 종양과 동반되거나 후에 악성화하는 빈도는 보고자에 따라 5~32% 정도로 보고되고 있다.⁶⁾ 저자들의 경우에는 9예(8.8%)에서 편평상피암이 동반되거나 속발하였으며, 그 중 2예는 속발성의 악성 변화로 생각되었고, 나머지 7예는 반전성 유두종과 편평상피암이 동시에 발견된 경우였다.
   악성 종양을 동반하지 않은 반전성 유두종도 조직학적으로는 양성이나 주위조직의 파괴를 보이며 재발률이 높고, 악성화하는 경향이 있어 임상적으로는 악성 종양으로 취급되어, 과거에는 측비절개술이나 안면중앙접근술을 통한 내측상악골절제술과 같은 광범위한 절제술이 주된 치료 방법으로 여겨져 왔다. 하지만, 최근에는 만성 부비동염의 치료에 내시경 수술이 광범위하게 이용되면서, 반전성 유두종의 진단 및 치료에 내시경을 이용하기 시작하였다. 내시경수술이 가능해진 이유는, 전산화 단층촬영을 통해 종양의 침범범위를 정확하게 평가할 수 있으며, 다양한 각도의 내시경을 이용하여 과거에는 접근하기 어려웠던 후사골동, 접형동, 시신경주위의 수술이 가능하게 되었기 때문이다. 또한 비내시경 수술은 술 전, 술 후 합병증을 줄일 수 있고, 가능한 한 많은 비강 구조물과 점막을 보존하여 코의 생리적 기능을 유지할 수 있는 장점이 있다.
   내시경수술의 치료 성적에 대한 최근의 보고에서 Krouse⁵⁾와 Klimek 등⁶⁾은 고식적 수술과 비교하여 유사한 치료 결과를 얻었다고 보고하였으며, 국내에서도 Lee 등⁷⁾이 비내시경 수술의 유용성을 보고하였다. 하지만 이러한 결론을 내리기에는 몇 가지 문제가 있다. 첫째, 반전성 유두종에 대한 내시경수술은 비교적 최근에 시도되어 환자의 추적관찰 기간이 고식적 수술에 비해 짧고, 둘째, 내시경수술 초창기에는 수술하기 용이하고, 단순하며, 제한된 병변을 가진 환자만을 대상으로 하였으며, 셋째, 보편적으로 받아들여지는 반전성 유두종의 병기 분류법이 없어, 병기에 따른 수술방법간의 치료 성적을 비교할 수 없었다는 점이다.
   1966년 Skolnick 등⁸⁾에 의해 병기 분류가 제시된 이후, Schneider⁹⁾가 방사선 소견을 바탕으로 병기를 분류하였고, Schwab 등¹⁰⁾은 병변의 침범정도에 따라 분류하였으며, 최근에는 Krouse⁵⁾가 병기에 따른 적절한 치료 방법을 제시하기 위하여 방사선 소견과 비내시경 소견을 근거로 내시경적으로 접근이 가능한 종양에 대해서는 낮은 병기로, 그렇지 않은 종양에 대해서는 높은 병기로 분류하였다. T1의 병변은 비강내에 국한되어 있으므로 비내시경으로 접근이 용이하여 내시경적 수술의 적응이 되며, T2의 병변이 있는 사골동이나 상악동의 내벽과 상벽은 비내시경으로 접근이 가능하고 필요시 비갑개 및 비강측벽의 절제도 가능하므로 비내시경으로도 충분히 수술이 가능하다고 하였다. T3 병변은 내시경을 통한 적절한 시야가 확보되면 비내시경으로 수술이 가능하지만, 접근이 불가능하다면 비외접근법을 같이 실시하여야 하며, T4병기는 안와를 노출하거나 두개안면절제술(craniofacial resection) 등과 같은 비외접근법이 반드시 필요하다고 하였다. 하지만 이러한 병기분류에 따른 수술 방법 및 치료 성적에 관한 연구는 아직 미미한 실정이다. 
   따라서 저자들은 93예의 반전성 유두종 환자 중 6개월 이상의 추적관찰이 가능하였던 68예를 대상으로 Krouse⁵⁾가 2001년 제안한 병기분류법을 이용하여 T병기를 분류하고, 병기에 따른 재발률과 수술 방법에 따른 재발률을 비교분석 하였다. 그 결과 각 병기에 따른 재발률은 T1, T2, T3 병기에서 각각 10%, 11.1%, 4.8%로 병기가 증가할수록 재발률이 증가하지는 않았다. 그러나 증례 수가 적어 병기가 증가하여도 재발률이 증가하지 않는다고 단정적으로 얘기하기는 어려울 것으로 생각한다. Vrabec 등¹¹⁾은 누낭와, 안와상부, 전두동 등에 종양이 침범할 경우 재발률이 높다고 하였다. 하지만, 저자들의 경우에는 전두동, 접형동, 상악동의 전벽, 후벽, 외벽, 하벽 등을 침범한 T3병기의 재발률이 T1병기보다 높지 않았다. 수술 방법에 따라서도 재발률은 차이를 보이지 않아 내시경수술군의 재발률은 10.6%, 고식적수술군의 재발률은 9.5%로 유사하였다. 또한 T3 병기 환자에서도 내시경수술로 좋은 치료 성적을 얻었다. 그 이유는 상악동의 경우 내시경으로 절제가 불가능한 경우에는 Caldwell-Luc 접근법을 병용하여 절제하였으며, 전두동과 접형동은 내시경수술로 충분히 절제가 가능했기 때문이라 생각한다. 
   본 연구 결과를 바탕으로 저자들은 T1, T2 병기의 경우 내시경수술 만으로도 충분히 절제가 가능하며, T3 병기의 환자에서 종양이 전두동의 하부나 접형동에 국한된 경우에는 내시경만으로 충분히 절제가 가능하고, 전두동의 상부나 상악동의 전벽, 후벽, 외벽, 하벽 등을 침범한 T3 환자 중 일부 예에는 보조적인 접근법이 필요할 것으로 생각한다.

결     론

   저자들은 반전성 유두종으로 진단 및 수술을 받은 102예를 대상으로 연령 및 성별분포, 임상증상, 비수술의 과거력, 침범부위, 악성종양 유무 등을 후향적으로 분석하였으며 반전성 유두종 환자를 대상으로 병기를 분류하고 그 중 6개월 이상 추적 관찰이 가능하였던 68예를 대상으로 병기와 수술 방법에 따른 치료 성적을 분석하였다. 
   9예(8.8%)에서 악성 종양이 동반되었으며, 50대가 가장 많았고 남자에 많이 발생하였다. 임상 증상은 비폐색, 비루, 후각감퇴, 후비루, 두통 등의 순으로 많았으며 편평상피암을 동반한 경우 두통, 유루, 협부동통, 안구통, 안구돌출, 시력감퇴 등 비 증상 이외의 증상을 호소하는 예가 상대적으로 많았다. 종양은 대부분 비강의 측벽에서 발견되었으며, 부비동 침범은 상악동, 전사골동, 후사골동의 순으로 많았고, 편평상피암이 동반된 경우 부비동 침범이 상대적으로 많았으며, 3예는 비강 및 부비동을 넘어 주위조직을 침범하였다. T2병기의 환자가 가장 많았으며 병기에 따른 재발률은 T1, T2, T3가 각 각 10%, 11.1%, 4.8%로 의미 있는 차이가 없었다. 또한 각 병기에 따른 내시경수술군과 고식적수술군 간의 재발률도 유의한 차이가 없었다.

1. Lawson W, Benger JL, Som P, Bernard PJ, Biller HF. Inverted papilloma: An analysis of 87 cases. Laryngoscope 1989;99:1117-24.

2. Dolgin SR, Zaveri VD, Casiano RR, Maniglia AJ. Different options for treatment of inverting papilloma of the nose and paranasal sinuses: A report of 41 cases. Laryngoscope 1992;102:231-6.

3. Lawson W, Ho BT, Shaari CM, Biller HF. Inverted papilloma: A report of 112 cases. Laryngoscope 1995;105:282-8.

4. Bielamowicz S, Calcaterra TC, Watson D. Inverting papilloma of the head and neck: The UCLA update. Otolaryngol Head Neck surg 1993;109:71-6.

5. Krouse JH. Endoscopic treatment of inverted papilloma: Safety and efficacy. Am J Otolarygol 2001;22:87-99.

6. Klimek T, Atai E, Schubert M, Glanz H. Inverted papilloma of the nasal cavity and paranasal sinuses: Clinical data, surgical strategy and recurrence rates. Acta Otolaryngol (Stockh) 2000;120:267-72.

7. Lee CH, Lee SJ, Suh SJ, Kang JK. Treatment of inverted papilloma: Role of conservative surgery using nasal endoscope. Korean J Otolaryngol 1996;39:1151-60.

8. Skolnick EM, Loewy A, Friedman JE. Inverted papilloma of the nasal cavity. Arch Otolaryngol 1966;84:83-9. 

9. Schneider D. Ein Vorschlag zur Einteilung des invertierned wachsenden Papillomas der Nasennebenhohlen. Laryngol Rhinol 1976;55:894-6.

10. Schwab W, Schmeisser KJ, Steinhoff HJ. Anleitungen zur dokumentationvon malignomen in Kopf-Hals-Bereich nach dem TNM system. HNO 1985;33:337-48.

11. Vrabec DP. Inverted schneiderian papillomas. A clinical and pathological study. Laryngoscope 1975;85:186-220.

12. Suh KW, Facer GW, Devine KD, Weiland LH, Zujko RD. Inverting papilloma of the nose and paranasal sinuses. Laryngoscope 1977;87:35-46.

13. Hyams VJ. Papillomas of the nasal cavity and paranasal sinuses. A clinico-pathologic study of 315 cases. Ann Otol Rhinol Laryngol 1971;80:192-206.

14. Kamel RH. Conservative endoscopic surgery in inverted papilloma. Preliminary report. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1992;118:649-53.

15. Waitz G, Wigand ME. Result of endoscopic sinus surgery for the treatment of inverted papilloma. Laryngoscope 1992;102:917-22.

16. Stankiewicz JA, Girlis SJ. Endoscopic surgical treatment of nasal and paranasal sinus inverted papilloma. Otolaryngol Head Neck Surg 1993;109:988-95.

17. Ward N. A mirror of the practice of medicine and surgery in the hospitals of London. Lancet 2;1854:480-2.