교신저자：동헌종, 135-710 서울 강남구 일원동 50  성균관대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   만성 부비동염은 일반적으로 항생제를 포함한 내과적 치료를 먼저 실시하게 되며 이에 반응하지 않을 때 수술을 시행한다. 과거에는 부비동 점막을 모두 제거하는 Caldwell-Luc 수술 방법을 주로 시행하였으나, 1990년대부터 부비동 내시경 수술이 만성 부비동염 수술의 근간을 이루게 되었다. 내시경을 이용한 수술은 병변의 완전한 제거와 더불어 정상점막의 보존을 가능하게 하였다. 또한 수술 후 적극적인 처치와 관리의 중요성이 강조되면서 수술 성적이 향상되었다. 수술 후 좋은 결과를 얻고자 하는 것은 환자뿐 아니라 술자에게도 공통되는 바람이나 모든 환자에서 좋은 결과를 얻는 것은 아니다. 부비동 내시경 수술 후 임상경과는 환자에 따라 다양한데 수술 후 결과에 영향을 미치는 인자를 파악하고 예후가 나쁘다고 생각되는 환자는 더욱 철저한 술 후 관리와 교육을 실시한다면 수술성적을 향상시킬 수 있을 것이다. 이러한 부비동 내시경 수술의 수술 후 결과에 영향을 미치는 인자들에 대한 연구는 많지 않다. 1992년 Kennedy¹⁾는 수술 전 방사선학적 병의 정도만이 예후에 영향을 미치는 것으로 보고하였으며, 천식의 유무가 만성부비동염의 병의 경중과 관련이 있으며, 또한 수술 후 경과에 영향을 미치는 것으로 보고하였다.²⁾ 
   부비동 내시경 수술 후 환자들은 다양한 임상 경과를 보인다. 그러나 이러한 수술 후 경과와 만성 부비동염 병변의 조직학적 소견과의 연관성에 대한 연구는 거의 없었다. 본 저자들은 만성 부비동염 환자의 조직학적 소견이 부비동 수술 후 예후와 관련성이 있는지 연구해 보고자 하였다. 

대상 및 방법

   1995년부터 1997년까지 만성 부비동염으로 이비인후과를 방문하여 3개월 동안 약물 치료를 시행 후 증상의 호전이 없어 부비동 내시경 수술을 시행한 83명을 대상으로 하였다. 수술은 한명의 이비인후과 전문의에 의하여 시행되었다. 이중 남자가 60명 여자가 23명이었으며, 평균 추적관찰 기간은 19.4개월(6~54개월)이었다.
   환자는 1992년 Kennedy가 제시한 부비동 내시경 소견을 바탕으로 최소 6개월의 추적 관찰을 통하여 경과가 좋은 군과 경과가 나쁜 군으로 분류하여 비교 분석하였다. 경과가 좋은 군은 점막비후, 염증의 재발, 비루, 가피, 중비도 유착, 반복적인 용종 등의 소견이 보이지 않는 경우로 하였으며, 이중 한가지라도 있는 경우를 경과가 나쁜 군으로 분류하였다.
   만성 부비동염은 화농성 비루, 후비루, 두통, 후각장애, 안면충만감, 비폐색 등과 같은 환자의 증상과 내시경으로 관찰한 부비동 소견 및 부비동 전산화 단층촬영 소견으로 진단하였으며, 최소한 3개월 이상의 항생제를 포함한 내과적 치료에도 호전이 없는 경우 수술을 시행하였다. 또한 진균성 부비동염, 알레르기성 진균성 부비동염, 점액낭종, 상악동 후비공 용종, 과거에 만성부비동염 수술을 받은 환자들과 백혈병과 같은 내과적인 질환으로 골수이식전 부비동염의 치료를 위해 수술을 시행 받은 환자들, 18세 미만의 환자들은 제외하였다.
   각각의 환자들에 대해서 수술 중 채취한 부비동 점막을 이용하여 Hematoxylin & Eosin 염색을 하여 병리 슬라이드를 제작한 후 광학 현미경으로 관찰하여 다음의 7개 항목에 대해 조사를 하였다. 기저막(basement membrane) 두께의 정도, 배세포(goblet cell) 증식의 정도, 상피하 부종의 정도, 점막하 선(gland) 형성의 정도, 호산구 침윤의 정도, 림프구 침윤의 정도, 다형핵 중성구(polymorphonuclear leukocyte, PNM) 침윤의 정도를 병리과 의사 1인의 도움을 얻어 이비인후과 의사 2인이 각각 독립적으로 시행하였다. 병리조직학적 소견은 비용종이 아닌 부비동 점막만을 대상으로 하였고, 부비동 상피세포가 잘 보존되어 있으면서 각각의 항목이 뚜렷한 두 곳을 선택하여 판독한 후 평균을 내었으며 두사람의 값이 다른 경우 그 평균을 취하였다. 

기저막 두께(Basement membrane thickening)의 정도
   광학현미경 100배 시야에서 기저막이 두꺼워지지 않은 경우를 0점, 경하게 두꺼워진 경우를 1점, 중등도인 경우를 2점, 심한 경우를 3점으로 점수화하여 판독하였다. 

배세포증식(Goblet cell hyperplasia)의 정도
   광학현미경 400배 시야에서 배세포 수를 센 후, 3개 미만인 경우를 0점, 3개에서 10개까지인 경우를 1점, 11개에서 20개까지인 경우를 2점, 20개를 초과한 경우를 3점으로 점수화하여 판독하였다.

상피세포하부종(Subepithelial edema)의 정도
   광학현미경 100배 시야에서 상피세포하 부종이 없는 경우를 0점으로 하고 경하게 있는 경우를 1점, 중등도인 경우를 2점, 심한 경우를 3점으로 점수화한 후 판독하였다.

점막하 선형성(Submucosal gland formation)의 정도
   광학현미경 100배 시야에서 단면으로 잘려져 있는 점막하선의 수를 센 후 3개 미만인 경우를 0점, 3개에서 10개까지인 경우를 1점, 11개에서 30개까지인 경우를 2점, 30개를 초과한 경우를 3점으로 점수화하여 판독하였다. 

호산구 침윤(Eosinophilic infiltration)의 정도
   광학현미경 400배 시야에서 호산구의 수를 센 후 호산구가 관찰되지 않은 경우를 0점, 1~2개만이 관찰되는 경우를 1점, 3개에서 10개까지인 경우를 2점, 11개에서 30개까지인 경우를 3점, 30개를 초과하는 경우를 4점으로 점수화하여 판독하였다.

림프구 침윤(Lymphocyte infiltration)의 정도
   광학현미경 400배 시야에서 림프구의 수를 센 후 림프구가 20개미만인 경우를 0점, 21개에서 50개까지 관찰되는 경우를 1점, 51개에서 80개까지인 경우를 2점, 81개에서 120개를 초과하는 경우를 4점으로 점수화하여 판독하였다.

다형핵 중성구(Polymorphonuclear leukocyte infiltration)의 정도
   광학현미경 400배 시야에서 다형핵 중성구의 수를 센 후 다형핵 중성구가 관찰되지 않은 경우를 0점, 1~2개만이 관찰되는 경우를 1점, 3개에서 10개까지인 경우를 2점, 10개를 초과하는 경우를 3점으로 점수화하여 판독하였다.
   또한 부비동 점막의 병리에 영향을 미칠 수 있으리라 생각되는 환자의 천식유무와 알레르기 유무, 수술 전 비용종의 정도, 그리고 수술 전 부비동 병변의 정도를 조사하였다. 알레르기 여부는 환자의 병력을 토대로 피부반응 검사 또는 RAST(radioallergosorbent test)로 진단하였다. 수술 전 비용종의 정도는 용종이 없는 경우를 0점, 중비도를 부분적으로 막고 있는 경우를 1점 중비도 전체가 막혀있는 경우를 2점, 전정부까지 나와있는 경우를 3점으로 점수화하여 분석하였다. 수술 전 부비동 병변의 정도는 수술 전 전산화 단층촬영(OMC CT)을 시행하여 Lund 등이 제안한 scoring system을 사용하였다. 

통  계
   수술 전 OMC CT로 평가한 부비동 병변의 정도, 병리 조직학적 소견 7개 항목에 대해서 수술 후 예후가 좋은 군과 나쁜 군에 대하여 Wilcoxon rank test를 사용하여 그 차이를 분석하였다. 알레르기 여부에 대해서는 Fisher's extract test를 사용하였으며 유의수준은 모두 0.05로 하였다.
   병리소견, 천식유무, 수술 전 전산화 단층촬영상 부비동 병변의 정도 등 예후에 영향을 미칠 수 있는 인자에 대해 Multivariate analysis 시행하였다. 통계방법으로는 통계전문가 1인의 도움을 받아 logistic regression analysis시행하였으며 통계분석은 SAS program을 이용하였다. 

결     과

   수술 후 경과가 좋은 군이 50(남자：29, 여자：21)명, 경과가 나쁜 군이 33(남자：17, 여자：16)명이었다. 수술전 용종의 정도를 경과가 좋은군과 나쁜군으로 나누어 비교 분석하였는데 경과가 나쁜군에서 좀더 용종의 정도가 심한것으로 나왔지만 통계적 유의성은 보이지 않았다(p>0.05).
   수술 후 경과와 천식의 상관관계를 분석하여 보았는데 천식이 있는 군에서 수술 후 경과가 나쁜 것으로 분석되었다(p<0.05). 알레르기의 유무는 수술 후 경과와는 상관성이 없었다(p>0.05). 수술 전 OMC CT로 평가한 수술 전 병변의 정도는 예후가 나쁜 군에서 더 높은 점수가 나왔으나 두 군간에 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(p>0.05).

기저막 두께(basement membrane thickening)의 정도
   예후가 나쁜 군에서 기저막 두께의 정도가 더 두꺼웠으나 두군 간의 통계적 유의성은 보이지 않았다(p>0.05)(Table 1).

배세포증식(goblet cell hyperplasia)의 정도(Fig. 1)
   예후가 나쁜 군에서 배세포 증식이 더 많았으나 두군 간의 통계적 유의성은 보이지 않았다(p>0.05)(Table 1).

상피세포하 부종(subepithelial edema)의 정도
   예후가 나쁜 군에서 상피세포하 부종이 더 심하게 나타났으나 두군 간의 통계적 유의성은 보이지 않았다(p>0.05)(Table 1).

점막하 선형성(submucous gland formation)의 정도(Fig. 2)
   예후가 나쁜 군에서 점막하 선형성이 더 많았으나 두 군간의 통계적 유의성은 보이지 않았다(p>0.05)(Table 1).

호산구 침윤(eosionphilic infiltration)의 정도
   호산구 침윤은 두군 간의 통계적으로 유의한 차이를 보였으며, 예후가 나쁜 군에서 호산구 침윤이 더 심한 특징을 보였다(p<0.05)(Table 1).

림프구 침윤(lymphocyte infiltration)의 정도
   림프구 침윤은 두군 간의 통계적으로 유의한 차이를 보였으며, 예후가 나쁜 군에서 림프구 침윤이 더 심한 특징을 보였다(p<0.05)(Table 1).

다형핵 중성구(polymorphonuclear leukocyte infiltration)의 정도
   예후가 좋은 군에서 다형핵 중성구 수가 더 많이 나타났으나 두군 간의 통계적 유의성은 보이지 않았다(p>0.05)(Table 1).

고     찰

   내과적 치료에 반응하지 않는 만성 부비동염의 치료 원칙은 부비동 내시경 수술로 받아들여지고 있다. 그러나 만성 부비동염의 특징에 대한 객관적인 분석 방법의 미 확립으로 이 수술결과에 대한 서로간의 비교가 어려운 실정이다. Kennedy¹⁾와 Lund³⁾ 등에 의하여 수술 전 대부분의 환자에서 시행하는 전산화 단층 촬영에 대한 객관적인 분석의 시도가 있었고, 수술 후 병리 조직학적 분석에서도 Goldwyn⁴⁾ 등에 의하여 정량적인 분석의 시도가 있었다. 
   만성 부비동염의 수술 후 보통 조직검사를 실시하고, 그 결과를 보면 "부비동염에 합당한 소견을 보인다"라는 보고를 자주 보게 된다. 이것은 병리학자 및 이비인후과 의사들이 부비동염의 조직학적 소견에 이제까지의 관점을 잘 보여주는 예라 하겠다. 또한 이전 부비동염의 병리조직학적 연구의 대부분이 정성적으로 기술되어 있으며, 정량적인 연구는 매우 드물었다. Stierna⁵⁾ 등은 수술 후 상악동 점막의 조직학적 관찰 결과 정상조직보다 배세포의 수가 증가 되어있다고 보고하였고, Tos⁶⁾ 등은 배세포 밀도는 정상 점막조직보다 낮은 반면, 점막하 선들의 수가 증가되어 있었다고 주장하였다. 이러한 정성적인 분석들도 나름대로 의미는 있으나 각각의 연구의 객관적인 비교가 어렵고, 연구자의 주관적인 생각이 배제될 수 없다는 약점이 있다. 
   Goldwyn⁴⁾ 등은 이러한 정성적인 분석의 약점을 지적하며 정상 부비동 점막과 만성 부비동염 환자의 점막에 침윤된 림프구, 중성구, 호산구 등의 염증 세포 수를 비교 분석하여 정량적인 분석을 시도 하였고, 정상 점막과 만성 부비동염 환자의 점막에서 염증 세포의 차이는 보이나 이것이 병의 정도를 잘 반영하지는 못한다고 보고하였다. 그리고 Cousin⁷⁾ 등은 수술 전 전산화 단층 촬영에 바탕을 둔 만성 부비동염의 정도와 수술 후 병리 조직학적 소견을 비교하였으나 두 인자간의 연관성은 높지 않은 것으로 보고하였다.
   이러한 병리조직학적 연구 및 전산화 단층 촬영의 연구는 모두 수술 후 병의 경과를 미리 예측하여 환자의 상담과 수술 후 처치 및 추적 관찰을 효과적으로 하여 병의 재발을 막고자 하는데 있다고 하겠다. Kennedy⁸⁾는 병의 경과 판정에 수술 후 18개월이 지난 후의 부비동 내시경 소견이 중요하다고 하여, 이를 기준으로 수술의 성공여부와 추후 재수술의 가능성을 판단하여야 한다고 하였다. 
   본 저자들은 Kennedy가 제시한 수술 후 부비동 내시경 소견과 병리 조직학적 소견과의 연관성을 분석함으로써 수술 직후 향후 환자의 예후를 예측 할 수 있는 지표를 발견해 보고자 하였다. 이전 여러 저자들의 병리조직학적 연구에서 중요하다고 생각되었던 7가지 인자에 대해서 임의로 정한 기준을 바탕으로 정량적인 분석을 시도하였다.⁹⁾ 이들 7가지 인자 중에서 림프구와 호산구만이 두군 간의 통계적으로 유의한 차이를 보이고 있었다. 그 밖의 인자들도 대부분 예후가 나쁜 군에서 더 증가된 소견을 보이기는 하였으나 통계적으로 유의한 차이를 보이지는 않았다. 이는 Goldwyn⁴⁾ 등이 주장하였던 바와 같이 각각의 부비동마다 염증의 정도가 다르고, 상악동 내에서도 위치에 따라 염증의 정도가 다르기 때문에 전체 점막이 아닌 일부 점막의 조직학적 소견만으로 만성 부비동염의 정도를 정확하게 반영하기 어려웠을 것으로 생각된다. 
   이러한 병리 조직학적 소견이외에 수술 후 예후와 관련이 있다고 알려진 천식과 수술 전 전산화 단층 촬영의 분석을 같이 실시하여 다인자 분석을 실시하였다. 다인자 분석 결과 예후와 관련이 있는 유일한 인자는 천식으로 확인 되었다. 조직학적 분석에서 예후와 관련이 있는 것으로 생각되었던 림프구와 호산구도 천식을 고려하면 직접적인 관련성은 없는 것으로 분석되었다. 
   천식이 림프구나 호산구의 침윤 정도와 상관관계가 높았던 것도 천식 자체가 내과적 질환으로 부비동 점막의 어느 한 곳에 국한되지 않고 전체적인 부비동 점막의 병증을 유발하였기 때문이었던 것으로 생각된다.

결     론

   부비동 내시경수술을 시행하였을 때 병리조직학적 소견 상, 림프구 및 호산구 침윤의 정도가 심할 때 수술 후 좋지않은 경과를 보이나 이는 천식이 동반된 경우 함께 보일 수 있는 병리조직학적 소견으로 생각된다. 이는 수술 후 경과를 예측하는 지표의 하나로 사용될 수 있으며, 림프구, 호산구 침윤이 심할 때는 천식의 동반 여부를 확인해야 할 것으로 생각되며 좋은 수술 결과를 얻기 위해서 보다 적극적인 술 후 처치 및 관리가 필요할 것이다.

1. Kennedy DW. Prognostic factors, outcomes and staging in ethmoid sinus surgery. Laryngoscope 1992;102:1-18.

2. Dhong HJ, Ha BS, Jung SK, Chang BC. Clinical characteristics of chronic sinusitis with asthma. Korean J Otolaryngol 2000;43:514-9.

3. Lund VJ, Kennedy DW, Draf W, Friedman WH, Gwaltney JM, Hoffman SR, et al. Quantification for staging sinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 1995;167:17-21.

4. Goldwyn BG, Sakr W, Marks SC. Histopathologic analysis of chronic sinusitis. Am J Rhinol 1995;9:27-30.

5. Stierna P, Carlsoo B. Histopathologic observation in maxillary sinusitis. Acta Otolaryngol(Stockh) 1990;110:450-8.

6. Tos M, Mogensen C. Mucus production in chronic maxillary sinusitis. A quantitative histopathological study. Acta Otolaryngol (Stockh) 1984;97:151-9.

7. Cousin JN, Har-El G, Li J. Is there a correlation between radiographic and histologic findings in chronic sinusitis? J Otolaryngol 2000;29:170-3.

8. Kennedy DW, Wright ED, Goldberg AN. Objective and subjective outcome in surgery for chronic sinusitis. Laryngoscope(suppl) 2000;110:29-31.

9. Dhong HJ, Ha BS, Rho HI, Bang EG, Lee CK. Histopathologic characteristics of chronic sinusitis with asthma. Korean J Otolaryngol 2002;45:878-83.