교신저자：최은창, 120-752 서울 서대문구 신촌동 134번지  연세대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   전체 두경부 악성종양 중 원발성 이하선암종이 차지하는 비율은 약 3~4%로서¹⁾ 비교적 발생빈도가 낮은 질병으로 알려져 있다. 한편 이하선에서 발생하는 악성종양은 병리학적으로 매우 다양한 유형을 나타낸다. 주로 점액표피양암종이 가장 흔한 유형이지만 그밖에 선양낭성암종, 선방세포암종, 선암종, 악성혼합종, 편평세포암종, 미분화암종, 림프종 등 여러 유형의 악성종양이 발생하며 각 유형에 따라 각기 다양한 임상적인 특징을 나타내는 것으로 알려져 있다.²⁾³⁾
   따라서 이와같이 드문 발생빈도와 더불어 다양한 조직학적 특성으로 인해 이 암종의 경부 림프절 전이에 대한 정량적인 분석이 이루어진 보고는 몇몇 안된다.⁴⁾ 더욱이 국내에는 이하선암종예에서 경부림프절 전이의 구체적인 빈도, 유형 및 위험인자에 관하여 보고한 문헌을 찾기 어렵고, 경부 림프절 전이가 예후에 어떠한 영향을 미치는가에 대해 보고한 문헌은 거의 없는 실정이다.
   따라서 저자들은 이하선암종예에서 병리조직학적으로 확인한 경부 림프절 전이의 빈도와 유형 및 임상적 위험요소를 검토하고, 예후에 미치는 영향을 분석하여, 향후 이하선암종 치료의 지표로 삼는데 도움을 얻고자 하였다.

재료 및 방법

환자 및 종양특성
   1988년 6월부터 2002년 1월까지 만 13년 7개월간 세브란스병원 외과 및 이비인후과에서 이하선암종으로 수술적 치료를 받은 136예 중 조직병리검사 결과의 검색이 가능한 124예를 대상으로 하였다. 남자가 60예 여자가 64예이었으며 수술당시의 연령은 8세에서 84세로 평균 46세이었다. 주요증상으로는 이하선 부위에서 촉진되는 종물을 호소한 환자가 114예로 가장 많았고, 안면 통증이 11예, 얼굴신경마비는 4예에서 호소하였으며, 기간은 1달에서 360개월 사이였다. 원발병소의 병기는 2002년 AJCC분류법으로 T1 31예, T2 48예, T3 33예이었으며, T4가 12예였다. 경부 림프절이 촉진된 경우는 8예였다. 술 전 진단방법으로 세침흡인검사를 40예에서 시행하였고, 이중 34예에서 구체적인 종양판정을 받았으나 이중 11예에서는 다형성선종의 양성종양의 결과가 보고되었다. 이밖에 절제생검을 23예, 절개생검을 4예에서 시행하였으며, 3예에서는 다른 병원에서 양성종양 의심하에 천엽 절제술 시행받은 후 병리조직검사상 악성종양으로 판명된 경우였다. 나머지 54예에서는 초음파나 전산화단층촬영에서 양성종양이 의심되어 특별히 다른 병리검사를 시행하지 않았다. 환자의 술 전 검사로는 일반화학 및 혈액검사, 복부초음파검사, 흉부엑스선촬영, 이하선 및 경부의 전산화단층촬영 혹은 자기공명영상을 시행하였다.
   124예 모두에서 수술적 치료를 받았으며, 원발병소의 치료로는 전 이하선 절제술이 69예, 천엽 절제술이 48예, 광범위 이하선 절제술이 5예였으며, 단순 종물절제도 2예 있었다. 이하선 천엽에 국한된 경우는 73예, 심엽에 국한된 경우는 16예였으며, 천엽 및 심엽에 모두 침범한 광범위의 병변도 36예나 되었다. 얼굴 신경과 유착소견을 보인 예는 38예였으며, 이중 22예에서 종양과 부착된 얼굴신경가지를 함께 제거하였으며 나머지 16예에서는 종양과의분리가 가능하였다. 절단된 얼굴신경중 7예에서 큰 귓바퀴 신경으로 재건하였다.

경부 림프절의 치료
   124예 중 총 84예에서 경부청소술을 시행하였다. 내원당시 임상적으로 전이가 있었던 14예에서 치료적 경부청소술을 시행하였으며, 림프절전이가 없었던 110예 중 70예에서 예방적 경부청소술을 시행하였다. 예방적 경부청소술은 이복근하 경부청소술(subdigastric lymph node dissection)이 50예, 상견갑설골 경부청소술(Supraomohyoid neck dissection)이 20예였으며, 치료적 경부청소술은 모두 변형적 고식적경부청소술(Modified radiacal neck dissection)을 시행하였다. 병리 결과상 1개 이상의 전이된 림프절이 있거나, 절제연이 양성이거나, 원발 종양이 이하선 밖으로 진행했거나, 얼굴신경을 침범한 소견이 있는 75예에서 술 후 방사선조사를 추가로 시행하였다.

통계학적 분석
   윈도우용 SAS(V8.1)를 이용하여, 경부 림프절 전이의 위험요소에 대한 다변량 분석에는 Logistic regression 모델을 사용하였으며, 경부 림프절 전이와 예후와의 상관관계는 Kaplan-Meier법과 Log-Rank법을 이용하였다. p-value가 0.05이하인 경우에 통계학적으로 유의하다고 판정하였다.

결     과

   병리조직 검사상 점액표피양암종(Mucoepidermoid carcinoma)이 42예(34%)로 가장 많은 빈도를 보였으며, 다음 빈도로는 선방세포암종(Acinic cell carcinoma)이 21예, 악성혼합종(Malignant mixed tumor)이 16예, 선양낭성암종(Adenoid cystic carcinoma)이 13예, 기저세포암종(Basal cell carcinoma)이 7예, 편평세포암종(Squamous cell carcinoma)과 선암종(Adenocarcima)이 각각 6예, 미분화암종(Undifferentiated Carcinoma)이 4예, 상피근상피암(Epithelial myoepithelioma)이 4예, 이하선관암종(Salivary duct cell carcinoma)이 2예였으며, 그외에 악성근피상종(Malignant myoepithelioma), 악성 신경초종(Malignant schwannoma) 및 유두상 낭성선암(Papillary cystadenocarcinoma)이 각각 1예였다(Table 1). 병리조직등급으로는 저악성도가 72예, 고악성도가 38예이었고, 나머지 13예에서 중등악성도의 소견을 보였다. 경부 청소술을 시행한 전체 84예 중 24예(28.5%)에서 술 후 병리조직검사상 림프절 전이의 소견을 보였으며, 특히 이하선관암종, 미분화암종, 선암종, 악성혼합종, 편평세포암종 등이 모두 40%이상의 높은 림프절 전이 소견을 보였다(Table 1).
   예방적 경부청소술을 시행한 70예중 총 15예(21.4%)에서 술 후 병리조직검사상 전이의 소견을 보였으며, 각 종양별 경부 림프절 잠재전이율은 미분화암종 및 이하선관암종이 100%, 선암종 및 편평세포암종이 40%의 높은 비율을 보였고, 제일 빈도가 많았던 점액표피양암종은 25.9%의 비율을 나타내었다(Table 1). 조직학적 위험군에 따른 잠재 전이율은 고위험군이 32.4%, 저위험군이 9%의 소견을 보였다(Table 2). 각각 전이된 경부 림프절의 level은 level II가 76.4%로 가장 많았고, 그 외 level I이 17.6%, level III가 5.8%의 빈도를 나타냈다.
   잠재적 경부 림프절 전이에 대한 각각의 임상적 위험요소는 나이, 성별, 얼굴 신경마비, 원발 병기, 종양의 진행정도, 종양의 크기, 조직학적 등급, 술 전 조직검사의 시행여부 등 총 8가지의 변수를 포함했으며, 단일 변량분석에서는 성별, 얼굴 신경마비, 원발 병기, 종양의 진행정도 및 조직학적 등급에 따라 통계학적으로 의미있게 잠재 전이 비율이 높았으나(Table 3), 다변량분석에서는 이 중 얼굴신경마비만이 통계학적으로 의미가 있었다(Table 4).
   경부 림프절 전이가 환자 예후에 미치는 영향을 알아보기 위하여 시행한 Kaplan-Meier 생존 분석에서는, 평균 Kaplan-Meier 생존 기간은 34개월이었으며, 경부 림프절 전이가 없는 경우의 평균 생존율은 39개월이었으나, 경부 림프절 전이가 있는 경우의 평균 생존율은 19개월로, 경부 림프절 전이가 있는 경우 통계학적으로 의미있게 생존율이 낮았다(p<0.0001)(Fig. 1).

고     찰

   이하선암종의 경부림프절 전이 빈도는 10~45%까지⁵⁾⁶⁾⁷⁾ 저자들에 따라 다양하나, 경부 림프절 전이가 있을시 다른 두경부암종에서처럼 환자의 예후는 경부 전이가 없는 환자보다 불량하다고 알려져 있다.⁷⁾ 본 연구에서도 경부 림프절 전이가 있는 환자에서는 평균 생존 기간이 19개월이고, 경부 림프절 전이가 없는 환자에서는 평균 생존 기간이 39개월로서 경부 림프절 전이 유무가 예후에 상당한 영향을 미침을 확인할 수 있었다.
   그러므로 적절한 경부치료가 상당히 중요한데, 이하선암종에서의 경부 림프절의 치료는 일차적으로 방사선 조사보다 수술이 더 효과적이며, 따라서 이하선암종에서도 다른 두경부암종에서처럼 임상적으로 경부 림프절 전이가 의심됐을 때에는 치료적 경부청소술을 시행하는 것이 보편적으로 받아들여지고 있으나, 임상적으로 N0인 경우에 예방적 경부청소술을 시행하는 것에 대해서는 아직까지 논란의 여지가 많다.⁸⁾ 물론 불필요한 예방적 경부청소술은 술 후 합병증의 빈도가 높고, 수술 시간이 길어지며, 비용적 측면 및 기능적 장애를 남긴다는 점에서 될 수 있으면 피해야 하나 임상적으로는 N0이나 잠재 전이가 있는 경우에 적절한 경부의 치료가 시행되지 않는다면, 그 결과는 매우 치명적이다. 따라서 정확한 잠재 전이율 및 술 전에 또는 술 중에 그 위험요소를 파악해서, 잠재전이의 가능성을 미리 알아야 하는 것은 비단 다른 두경부 영역의 암종뿐만이 아니라, 이하선암종에서도 동일하게 적용되는 사실일 것이다. 더욱이 빈도 자체가 매우 적고, 또한 조직학적 분류가 다양하며, 악성도 또한 각각의 조직학적 분류에 따라 다른, 이하선암종에서는 더욱 중요한 일이라 하겠다.
   본 연구에서 전체 이하선암종의 경부 림프절의 잠재 전이율은 21.4%를 나타내어 통상의 예방적 경부청소술의 적응증이 되는 15~20%의 비율보다 높으나, 하나의 암종이 아닌 여러 가지 조직학적 다양성으로 인해 모든 이하선암종에 대해 위의 술식을 일률적으로 적용하기는 어렵다. 그러므로 조직학적 악성도에 따라 이하선암종을 분리하여 각각의 잠재 전이율을 알아 보는 것이 더욱 의미있다 하겠다. 따라서, 본 저자들은 Kelley 등⁹⁾의 분류에 따라 고 악성도암종은 중등도 및 고악성도 점액표피양암종, 선암종, 미분화암종, 편평상피세포암종, 악성혼합종 및 이하선관암종 등을 포함시켰으며, 저악성도암종은 저악성도 점액표피양암종, 선양낭성암종, 선방세포암종 등으로 나누어 각각의 잠재 전이율을 구하였는데, 전자에서는 32.4%의 잠재 전이율을, 후자에서는 9%의 잠재 전이율을 보였다. 전자의 경우에 Kelley 등⁹⁾과 Armstrong¹⁰⁾ 등의 40~49%의 잠재 전이율 보다 낮은 비율이나, 통상의 예방적 경부 청소술의 적응증이 되는 15~20%의 비율보다 높으므로, 이런 경우에는 예방적 경부청소술이 필요하다 하겠다.
   그러나 위의 분류만으로 예방적 경부청소술의 시행여부를 전적으로 결정하는 것은 무리가 따른다. 그 이유는 각각의 암종의 예가 충분치 않으며 저 악성도 암종이라 할지라도 잠재적인 경부 전이가 확인됐기 때문이다. 따라서 다른 위험적 임상요소들을 파악한 후, 조직학적 악성도와 함께 고려하여 환자를 선택한다면 불필요한 수술을 피할 수 있는 효과적인 환자 선택이 가능하기 때문이다.
   지금까지 많은 저자들이 그 위험요소들에 대한 연구를 진행했는데, 처음으로 Eneroth 등¹¹⁾이 얼굴 신경마비가 있을시 잠재 전이율은 60%라고 보고했으며, Frankenthaler 등¹²⁾은 54세 이상의 고연령군과 이하선 피막을 벗어난 병변의 진행 및 임파선주위 침범 등이 의미있는 위험요소라 주장했으며, Kelley⁹⁾와 Spiro 등¹³⁾은 임상적 병기를, Lewis¹⁴⁾ 및 Santos 등¹⁵⁾은 이하선의 desmoplasia유무를 중요한 인자라고 주장했다. 또한 Armstrong 등¹⁰⁾은 크기와 grade가 가장 중요한 경부 림프절 전이의 척도라고 하였는데 4 cm 이상인 경우 20%에서 경부 전이를 보인 반면, 4 cm이하에서는 4%의 전이를 보였고, 고악성도 암종의 경우 49%에서 중등도 또는 저악성도 암종의 경우 7%의 전이를 보인다고 보고하였다. 이밖에 수술 절제연의 중요성을 강조한 저자도 있었다.¹⁶⁾
   본 연구에서는 총 8가지의 임상적 위험요소에 대해 각각의 경부 전이의 가능성을 알아보았는데, 여기에는 나이, 성별, 얼굴 신경마비, 원발 병기, 종양의 진행정도, 종양의 크기, 조직학적 등급, 술 전 조직검사의 시행여부 등 8가지의 변수를 포함시켰다. 단일 변량분석에서는 성별, 얼굴 신경마비, 원발 병기, 종양의 진행정도 및 조직학적 악성도에 따라 통계학적으로 의미있게 잠재 전이 비율이 높았으나, 다변량분석에서는 이 중 얼굴신경마비만이 통계학적으로 의미가 있었다. 즉, 술 전에 얼굴 신경마비가 있는 환자에서, 경부 림프절 전이의 확률이 얼굴 신경마비가 없는 경우보다 통계학적으로 의미있게 높은 것을 확인할 수 있었다. 이와 같이 얼굴신경마비가 있을 경우 경부 전이가 높은 이유는 아마도 병변 자체가 진행됨을 의미하기도 하지만 이하선의 림프절이 얼굴신경 주위에 많이 분포하므로 상기 증상은 이미 림프절의 침범을 의미한다고 할 수 있기 때문이다. 따라서 술 전에 얼굴 신경마비 증상이 있는 경우에는 비록 임상적으로 N0라 할지라도, 이미 잠재적 경부 림프절 전이의 가능성이 높으므로, 예방적 경부청소술을 고려함이 옳다고 하겠다.
   예방적 경부청소술의 level에 관한 기존의 문헌을 살펴보면, Ball 등¹⁷⁾은 일단 수술 중 이복근하 림프절 일부에서 조직검사를 시행한 후 전이의 증거가 있으면 level II만을 선택적으로 경부청소술을 시행하자고 주장하였고, Armstrong 등¹⁰⁾은 level II에 전이없이 level III, IV에 림프절전이가 존재하는 도약병변(skipped lesion)이 많게는 환자의 25%까지 가능하다고 하여 level I에서 level IV까지를 모두 포함하는 확장형 상견갑설골 경부청소술(extended supraomohyoid neck dissection)을 주장하였으나, 본 연구에 의하면 이하선암종에서 잠재 전이를 나타낸 경부 level은, level II가 76.4%, level I이 17.6%, 그리고 level III도 5.8%의 빈도를 보여, 예방적 경부 청소술은 상견갑설골 경부청소술(supraomohyoid neck dissection)이 합당함을 나타내었다. 물론 보다 정확한 잠재전이의 level을 파악하려면, 모든 예에서 최소 기능적 경부 청소술(functional neck dissection)을 시행하여야 하나, 윤리적인 문제와 더불어 예방적 경부 청소술 후 경부에서 재발한 총 2예에서, 2예 모두 level II로 level IV, V는 아니었기 때문이다. 이 점에 대해서는 향후 좀 더 많은 증례가 필요할 것으로 생각된다.

결     론

   이하선암종에서 경부 전이가 있을시 환자의 예후는 다른 두경부암종에서처럼 불량하였다. 이하선암종 70예에서 예방적 경부청소술을 시행한 결과, 조직학적으로 고악성도 암종에서 32.4%, 저 악성도에서 9%의 잠재전이율을 확인할 수 있었다. 잠재 전이에 대한 임상적 위험 요소의 분석에서는 단일 변량분석에서는 성별, 얼굴 신경마비, 원발 병기, 종양의 진행정도 및 조직학적 악성도에 따라 통계학적으로 의미있게 잠재 전이 비율이 높았으나, 다변량분석에서는 이 중 얼굴신경마비만이 통계학적으로 의미가 있었다. 또한 잠재 전이는 level I, II, III에서 확인되었다. 따라서 위의 결과를 참고한다면, 임상적으로 N0라 할지라도, 고악성도 암종이거나, 얼굴신경마비가 동반되었을 경우에는 적극적으로 예방적인 상견갑설골 경부청소술을 시행함이 적합하다고 사료된다.

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