교신저자：정필상, 330-715 충남 천안시 안서동 산 16번지  단국대학교 의과대학 단국대학교병원 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   비호치킨스 림프종은 림프절과 림프조직에서 발생하는 악성종양으로 인체의 어느 부위에서나 발생할 수 있으며, 림프절외에서 종종 발생하는데, 두경부 영역에서는 Waldeyer's ring에서 호발한다. 그러나 아주 드물게는 후두에서 비상피성 종양의 형태로 발생하는 경우가 있어 환자의 정확한 진단과 치료에 주의가 필요하다.
   저자들은 위장에서 발견된 악성림프종을 수술과 항암요법으로 치료하는 환자에서 치료도중에 성문부에 발생한 악성림프종 1예를 치험하였기에 문헌고찰과 함께 이를 보고하는 바이다.

증     례

   35세 남자 환자가 1개월간 지속된 인두이물감과 음성변화를 주소로 2000년 11월에 내원하였다. 2주간의 보존적 약물요법에도 환자는 증상의 변화를 관찰할 수 없었다. 과거력상 환자는 99년 12월경부터 시작된 하복부 통증으로 개인병원에서 위내시경 검사를 시행한 결과 위암이 의심되어 본원으로 전원된 후 다시 위내시경 생검을 시행하여 악성 림프종(diffuse large, T cell type)으로 진단되었다. 본원 일반외과에서 2000년 2월 Ileocecectomy, Jejunal resection & Anastomosis를 시행하여 stomach, jejunum, terminal ileum에 생긴 악성 림프종을 제거하였다. 수술 후 혈액종양 내과로 전원되어 CHOP(cyclophosphamide, adriamycin, vincristine, prednisolone) 등으로 6회의 항암치료를 이비인후과 내원 4개월 전까지 시행하였다. 
   전신검사상 비강 및 구강, 고막검사상 정상이었고, 후두경검사상 우측 진성대 부위에서 백반증이 관찰되었다. 병변의 육안적 소견은 원형의 약한 황백색을 띄고 있었고 표면은 약한 궤양성 변화를 보였으며 기도의 내경은 유지되고 있었다(Fig. 1). 후두병변 이외의 전신증상은 관찰되지 않았으며 경부자기공명영상에서는 경부의 림프절이 커져있는 소견은 없었다. 전신마취하에서 후두미세수술을 시행하였으며, 병변은 진성대의 점막부위에서만 관찰되었고, CO2 레이저를 이용하여 성대근육에 자극없이 깨끗하게 절제하였다. 
   조직검사상 비정형적인 림프구들이 침윤된 악성 림프종으로 진단되었으며, 수술후 성문부의 병변이 완전 제거되었음을 확인할 수 있었다(Figs. 2 and 3). 환자는 술 후 3차례의 추가 항암치료(Ifosfamide, Methotrexate, VP-16, Prednisolone)를 3개월동안 시행하였으며, 약 2년이 경과된 현재까지 후두경검사상 특별한 이상소견 없으며, 1년에 1회의 정기적인 위장관내시경 검사에서도 특이소견이 없는 상태로 외래 추적관찰 중이다.

고     찰

   두경부에서 발생되는 림프종은 경부 림프절의 형태이거나, Waldeyer ring, 부비동, 타액선, 후두 등에서 발견되며 다른 종류의 악성 종양과의 감별이 치료의 기본이 된다.¹⁾²⁾ 대부분의 림프종 환자들은 증상이 없고 단순한 무통성 종물로 시작하거나, 감염의 증거가 없으면서 38℃ 이상의 발열, 뚜렷한 이유없이 최근 6개월동안 원래 체중의 10% 이상 감소, 야간 발한의 증상을 보이게 된다. 하지만 이러한 전형적인 증상을 보이는 경우는 전체 환자의 20% 미만으로³⁾ 다수의 큰 무괴사성 림프절이 관찰되거나 림프종 호발부위에서 종물 소견이 보이면 가장 먼저 조직 생검으로 진단적 시술을 시행해야 한다. 본 환자에서는 이전에 복부에서 원발한 악성 림프종의 소견이 있었던 환자로 수차례의 항암치료를 마친 이후에 발생한 인두이물감과 음성변화의 증상으로 이비인후과적 진료를 받게 되었고, 초기 진료시에는 성문부에 약한 백반증과 궤양성 병변만이 관찰되어 후두백반증이 동반된 후두염으로 진단하고 보존적인 약물치료를 먼저 2주간 시행하였으나 증상이 계속되어 조직생검을 시행하였다.
   이러한 경우처럼 후두에 발생한 비편평세포암의 경우에는 그 발생빈도가 매우 드물기 때문에 임상경험이 부족하여 초진시 양성종양이나 염증성 병변으로 간과하기 쉬우므로 세심한 주의가 필요하다. 환자의 진찰시 이학적 소견상 비편평세포암은 점막하 조직에서 발생할 수 있어서 표면점막이 정상 소견을 보이는 경우에는 낭종등의 양성종양으로 오인하기가 쉽다. 생검시 종양의 표면에서만 조직을 취한 경우에는 조직의 양적인 문제등으로 정확한 진단을 내리지 못할 가능성이 많으므로 반드시 심부에서 조직을 얻어야 한다. 최근에는 단순 염색뿐 아니라 면역조직화학염색 등의 특수 염색과 전자현미경검사의 이용이 보편화되어 진단의 정확도가 높아졌다.⁴⁾ 
   대부분의 두경부 림프종은 B세포 유형이고 T세포 유형은 주로 비강과 부비동에 호발하는 것으로 알려져 있다.⁵⁾ 비호치킨스 림프종의 기원으로는 90%에서 B세포이고 10%에서만 T세포로 알려져 있으나 본 환자에서는 드문 편인 T세포에서 유래하였다. 비호치킨스 림프종은 호치킨스 림프종보다 4배 정도 발생빈도가 높고 사망율도 10배 정도 높다.⁶⁾ 발생빈도는 나이가 증가할수록 많아지는데 유전적인 면역결핍 질환, 장기이식, 방사선치료, 제초제등도 관련이 있는 것으로 알려지고 있다.⁷⁾ 일반적으로 비호치킨스 림프종의 예후인자로는 성별, 나이, 종양의 크기, 병리조직학적 소견, B 증상, 병기, 원발부위, 초기 치료반응율 등이 있다.⁵⁾⁸⁾ 비호치킨스 림프종에서는 이전에 호치킨스 림프종에서 알려진 병기분류법으로는 실질적인 예후 관련성이 없어서 새로운 실용적인 분류법이 도입되었다. 이 분류법은 일반적인 임상양상, 림프소절 형태의 유무, 악성세포의 세포학적 양상에 따라 분류한다. 생존율에 따라 세부류로 나뉘는데 10년 생존율은 저악성도에서는 45%, 중간악성도는 26%, 고악성도는 23%이며⁹⁾ 본 환자에서는 병리검사상 diffuse large cell type으로 진단되어 중간악성도로 분류된다. 실제로 대부분의 림프종은 중간악성도이고 미만성 대세포가 65%로 가장 많은데 진단시의 병기는 I, II인 경우가 흔하며 치료의 근간은 화학요법이다. 1970년대 초에 CHOP, BACOP, C-MOPP 등의 복합 화학요법이 개발되어 60% 완전관해율과 35% 전 후의 장기생존율이 관찰되면서 치료가 획기적으로 개선되었고 최근에는 2, 3세대 복합화학요법이 시도되고 있으나 복잡한 투여방식과 많은 경제적 부담이라는 단점과 실제적인 치료율 면에서도 1세대 요법보다 과연 우수한 치료법인가에 대한 회의적인 의견이 많아 현재 임상적인 광범위한 적용이 어렵고 제한적으로 이용되고 있는 실정이다.¹⁰⁾ 

결     론

   후두에서 발생하는 비상피성 종양중 악성 림프종은 매우 드물어서 임상적인 의심과 조직생검으로 정확한 진단을 하는 것이 치료방법과 예후판정을 위해 필수적이다. 생검시에는 정상 점막하 종괴의 심부조직을 취해야 하며, 항암요법으로 치료하고 필요시 방사선 병합치료로 생존율을 높일 수 있을 것으로 기대된다. 

1. Fierstein JT, Thawley SE. Lymphoma of the head and neck. Laryngoscope 1978;88:582-93.

2. Jacobs C, Hoppe RT. Non-hodgkin's lymphoma of head and neck extranodal sites. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1985;11:357-64.

3. Yuen A, Jacobs C. Lymphomas of the head and neck. Semin Oncol 1999;26:338-45.

4. Joo JB, Yoo SJ, Nam SY, Kim SY. The non-squamous cell cancers of the larynx. Korean J Otolaryngol 2001;44:1199-205.

5. Shima N, Kobashi Y, Tsutsui K, Ogawa K, Maetani S, Nakashima Y, et al. Extranodal non-hodgkin's lymphoma of the head and neck. Cancer 1990;66:1190-7.

6. Silverberg E, Lubera J. Cancer statistics. CA 1987;37:2-19.

7. Aisenberg AC. Coherent view of Non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 1995;13:2656-75.

8. Neilly IJ, Dawson AA, Russel D, Laing MR. Non-Hodgkin's lymphoma of the head and neck. J Laryngol Otol 1990;104:972-5.

9. Simon R, Durrleman S, Hoppe RT, Bonadonna G, Bloomfield CD, Rudders RA, et al. The non-hodgkin's lymphoma pathologic classification project; Long-term follow-up of 1153 patients with non-hodgkin's lymphoma. Ann Int Med 1988;15:939-45. 

10. Hwang EG. Lymphoma of the head and neck. Otorhinolaryngology Head and Neck surgery; 2002. p.1482-8.