교신저자：진홍률, 361-711 충북 청주시 흥덕구 개신동 산 62  충북대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   내시경을 이용한 비강내 누낭비강문합술은 비외 수술방법에 비해 얼굴에 반흔이 남지 않고 내안각인대의 손상이 없다는 장점이 있어 비내시경의 발달과 더불어 최근 비루관 폐쇄에 대한 치료로 많이 이용되고 있다. 하지만 아직까지는 내시경적 비강내 누낭비강문합술의 성공률이 비외 수술에 비해 높지 않다고 보고되고 있다.^1)2)3)4) 내시경적 비강내 누낭비강문합술의 성공률이 낮은 것은 수술 후에 발생하는 육아조직으로 인한 새로운 개구부의 폐쇄가 가장 큰 요인이다.⁵⁾ 불충분한 골부의 제거로 인해 누낭이 불완전하게 노출되어 새로운 개구부의 크기가 작게 만들어지고, 비점막의 과도한 제거로 인해 누낭 주위의 골부가 노출되고 육아조직이 생성되어 작은 개구부를 쉽게 막게 되기 때문에 수술의 성공률이 낮게 된다.⁵⁾⁶⁾⁷⁾ 이러한 개구부의 협착을 유발하는 요인들을 최소화하기 위한 여러 술식들이 보고되고 있지만 아직 국내에서는 보고 된 바 없다. 이에 저자들은 비강내 개구부 폐쇄를 유발하는 요인들을 최소화하는 술식을 통해 내시경적 비강내 누낭비강문합술을 시행 받은 20명을 대상으로 그 결과를 분석하여 보고하는 바이다. 

대상 및 방법

대  상
   1998년 1월부터 2003년 1월까지 누낭조영술상 비루관 폐쇄로 진단 받고 내시경하에 비강내 누낭비강문합술을 시행 받은 환자들 중 3개월 이상 추적관찰이 가능하였던 20예를 대상으로 하여 후향적으로 의무기록을 분석 하였다. 성별은 모두 여자였고, 평균 나이는 43세(7~1세)였으며, 좌측이 8예, 우측이 12예이었다. 11예에서는 과거에 실리콘 튜브 삽입의 경험이 있었는데 이들 중 2예는 비외 수술을 받았던 환자였고 나머지 9예는 단순히 누점부터 하비도의 자연개구부까지 실리콘 튜브를 삽입했던 경우(9예 중 3예는 누점성형술을 같이 시행함)였다. 비루관 폐쇄의 원인으로 20예 중 9예는 원인을 알 수 없었고, 8예는 만성 비루관염증이 원인이었으며, 2예는 비루관계가 침범된 안면 외상 후 비루관 폐쇄가 발생한 경우였고, 1예는 선천적으로 상누소관이 형성되지 않았던 환자였다. 평균 추적관찰 기간은 8개월(3~28개월)이었다.

수술 방법
   전신 마취하에서 환자를 앙와위로 눕히고 수술 부위의 정맥압을 낮추기 위해 두부와 상체를 수술대에서 약 15° 가량 상향시켰다. 수술 중 출혈을 최소화하기 위하여 수술 부위 점막에 2% lidocaine과 1：200,000 epinephrine 혼합액을 침윤하고 약 15분 후 수술을 시작하였다. 4 mm, 0° 혹은 30° 비내시경을 이용해 비강 내부를 관찰한 후 비강 외측벽의 중비갑개 기시 부위 바로 앞쪽에 약 10×10 mm 크기의, 후방에 기저를 둔 'V' 모양의 절개를 가하고 피판을 거상하여 골부를 노출시켰다. 점막절개는 slit knife(angled, 2.7 mm, Alcon Co., Cleveland, Ohio, USA)를 이용하였으며 피판 거상에는 freer 기자를 사용하였다(Figs. 1 and 2). 거상된 피판 및 그 외 비점막의 손상을 최소화 하면서 드릴(Curved diamond DCR bur, 15°, 2.9 mm, Xomed Co., Jacksonville, Florida, USA)(Fig. 1)을 이용해 골부를 충분히 제거하여 전체 누낭이 노출되도록 하였고, 아래쪽으로도 골부를 충분히 제거하여 턱이 생기지 않도록 하였다. 누낭이 노출된 후 상, 하 누점을 통하여 소식자를 넣어 누낭을 확인한 후 slit knife 또는 sickle knife를 이용하여 누낭을 가능한 크게 절개하였고(Fig. 3), 누낭의 내측 면이 비강 내로 노출되도록 절개, 조작하여 비강 점막과 맞닿도록 하였다. 이미 거상해 놓은 후방에 기저를 둔 점막 피판을 재단하여 상, 하의 노출된 골부 위로 덮어 주어 누낭 피판과 이어지게 하였다(Fig. 4). 20예 중 18예에서는 상, 하 누점을 통해 실리콘 튜브(Canaliculus intubation set tube, Xomed Co., Jacksonville, Florida, USA)의 양끝을 삽입하여 비강 내로 위치시킨 후 약 10 mm 정도의 매듭이 되도록 여러 번 묶어준 후 매듭을 비강 내에 위치시켰고 나머지 2예는 실리콘 튜브를 사용하지 않았다. 점막 피판의 부동화를 위해 수술 부위에 Gelfoam을 팩킹하였으며 그 외 Merocel® 팩킹 등은 시행하지 않았다. 비중격 만곡이 심해 수술 시야의 확보가 어려웠던 3명의 환자에서는 비중격교정술을 시행하였으며 이 경우는 수술 후 Merocel® 팩킹을 시행하였다.

수술 후 처치
   수술 후 일주일에 1~2회씩 외래 통원치료를 통해 수술 부위의 분비물과 가피를 제거하였고 경구 항생제와 점안 항생제를 2주간 투여하였다. 육아 조직형성과 협착을 방지하기 위해 스테로이드 비분무액을 2주간 사용하였다. 실리콘 튜브는 술 후 6주 정도에 제거하였으며 개구부 주위의 육아조직형성, 협착 등의 폐쇄 여부를 추적관찰 하였다.

결     과

   추적 관찰 결과 20예 중 16예에서 주관적으로 유루 증상이 없어졌으며 이들 모두는 비내시경 검사상 충분한 크기의 새로운 개구부가 협착없이 형성되어 있었다(Fig. 5). 2예에서는 약간의 주관적 유루를 간헐적으로 호소하였으나 비내시경 검사상 새로운 개구부는 협착없이 잘 열려 있었으며 누낭 압박시 새로운 개구부로부터 눈물이 잘 흘러나오는 것을 확인할 수 있었다. 20예 중 2예에서 육아 조직의 형성으로 개구부 폐색이 발생하였고 지속적인 유루를 호소하여 90%(18예/20예)의 성공률을 보였다. 20예 중 1예에서 경미한 안와지방의 돌출이 있었으나 수술 후의 경과에는 영향이 없었다. 과거에 비외 수술을 포함한 실리콘 튜브 삽입의 경험이 있던 11예의 환자들은 모두 개구부 협착이 발생하지 않았고, 수술 후에 실리콘 튜브를 삽입하지 않았던 2예에서도 개부부 협착은 발생하지 않았다(Table 1). 

고     찰

   1989년 McDonogh와 Meiring⁸⁾이 기술한 이후 점차적으로 발전하여 온 내시경적 비강내 누낭비강문합술은 얼굴에 반흔이 남지 않고, 내안각인대의 손상이 없으며, 수술 후 부종 및 혈종이 거의 없어 이환 기간이 짧다는 장점으로 현재는 많은 경우에 있어서 비외 수술을 대치하고 있다.⁹⁾¹⁰⁾
   이러한 장점에 반하여 비내 수술의 단점으로는 출혈이 심할 경우 수술시야가 좋지 않고, 경우에 따라 중비갑개를 일부 제거하거나 비중격교정술을 시행해야 하고, 수술 후 육아조직 형성, 협착, 가피형성 등으로 개구부 폐쇄가 발생할 가능성이 높다는 것 등이 있다.^5)11)12) 특히 육아조직의 형성으로 인한 개구부의 폐쇄는 수술의 실패로 이어져 수술의 성공률을 낮추는 가장 큰 원인이 되고 있다. 
   내시경적 비강내 누낭비강문합술의 성공률은 최근 여러 문헌들에서 70~95% 정도로 보고되고 있지만^{1)6)7)8)16)19)} Watkins 등이 1970년부터 2001년까지의 관련 문헌들을 고찰한 보고에 의하면 비외 수술의 실패율은 10% 이하인 반면, 비내 수술의 실패율은 10~33% 정도로 비외 수술의 결과가 더 좋은 것으로 나타났다.²⁾ 내시경적 비강내 누낭비강문합술에서는 비외 수술에서처럼 개구부를 크게 만들지 않으며, 비외 수술에서 흔히 사용되는 점막 피판을 잘 사용하지 않고, 레이저를 사용할 경우 열손상으로 인해 육아조직 생성이 좀 더 잘 생길 수 있고, 누낭과 비루관에 발생할 수 있는 종양이나 누석(dacryolith) 등의 병변을 확인하기가 더 힘들다는 점 등이 비외 수술에 비해 낮은 성공률의 원인으로 생각된다.^2)5)13) 따라서 내시경적 비강내 누낭비강문합술 이후에 발생하기 쉬운 개구부 폐쇄를 예방하기 위해서는 첫째, 누낭이 위치하는 부위의 비강 외측 골부를 충분히 제거하여 개구부를 가능한 크게 만드는 것과, 둘째, 개구부 폐쇄의 가장 큰 원인인 육아조직 형성 및 협착, 가피형성을 없애기 위해 불필요하게 비강 점막을 제거하거나 손상을 주는 일을 피하고 골부가 노출되는 것을 최소화 하는 것이 중요하다.^6)7)14)15) 이 외에도 국소요법으로 스테로이드나 mitomycin-C를 사용하는 것도 개구부 폐쇄를 줄일 수 있는 방법으로 알려져 있고,¹⁶⁾ 수술시 누낭과 비루관을 완전히 분리함으로써 눈물의 흐름을 새로운 개구부로만 흐르게 하여 폐쇄를 예방한 수술 방법도 보고된 바 있다.⁷⁾
   본 연구에서 시행한 수술 방법은 상기 원칙에 충실한 방법으로 첫째, 전체 누낭이 노출되도록, 또 아래쪽으로 턱이 생기지 않도록 드릴을 이용하여 누낭을 싸고 있는 골부를 충분히 제거하였으며, 둘째, 점막 피판을 거상하여 불필요한 점막의 제거 및 손상을 피하였고, 셋째, 점막 피판을 적당히 재단하여 노출된 골부를 덮어 줌과 동시에 열려진 누낭의 점막과 연결되게 하였다. 이러한 점막 피판의 목적은 비강 점막 및 누낭 점막 피판을 이용하여 상피화가 된 루(fistula)를 만들어 골부의 노출을 최소화하여 육아조직 생성 및 협착을 막는 것이다.
   이러한 방법을 이용한 저자들의 성공률은 90%로 기존의 레이저나 드릴을 이용한 방법의 성공률인 80~88%^12)13)17) 보다는 높은 편이며, 저자의 방법과 비슷하게 누낭점막피판을 생성하거나⁶⁾ 거상된 비점막 피판을 재단하여 노출된 골부를 덮어 주는 술식을 이용한⁷⁾ 타 보고들의 성공률과 비슷하였다. 저자들이 이용한 방법은 누낭을 완전히 노출시키고 거상된 피판을 재단하여 노출된 누낭의 점막과 연결시켜주는 점에서는 Wormald⁷⁾가 이용한 방법과 유사하다. 차이점은 비점막 피판을 거상하고 재단하는 방법이 조금 틀리고 누낭과 비루관이 연결되는 부위까지 가능한 골을 제거하여 아래쪽에 턱이 생기지 않도록 함으로써 누낭물받이 증후군(lacrimal sump syndrome)이 발생하지 않도록 하였다는 것이다.
   20예 중 2예에서는 실리콘 튜브를 삽입하지 않았고 추적관찰 결과 이들은 모두 유루가 없어졌으며 새로운 개구부도 잘 열려 있었다. 이들 2예는 오랫동안의 비루관 협착으로 누낭이 확장되어 있어 새로운 개구부가 상당히 크게 만들어진 경우로 실리콘 튜브를 삽입하지 않아도 개구부가 잘 유지되었다. 실리콘 튜브의 사용 목적은 첫째, 새로운 개구부로 누낭점막이 열려 있도록 유지시키는 것과 둘째, 상,하누소점부터 누낭까지의 협착을 예방 또는 교정하는 데 있으나,¹⁸⁾ 그 필요성에 대해서는 논란이 있다. 실리콘 튜브가 육아종의 생성을 유발할 수 있으므로 실리콘 튜브를 삽입하지 않거나 가능한 빨리 제거하는 것이 좋다는 보고도 있고 실리콘 튜브를 사용하는 것과 사용하지 않는 것이 수술 성공률에 차이가 없다는 연구결과도 있다.²⁾¹⁹⁾ 실리콘 튜브를 사용하지 않고 비강내 누낭비강문합술을 시행하여 87~90.5%의 성공률을 보고한 문헌들도 있다.¹⁸⁾²⁰⁾ 따라서 일률적으로 모든 환자에게 실리콘 튜브를 삽입하기보다는 누낭의 상태에 따라 선택적으로 실리콘 튜브를 삽입하는 것도 좋은 방법이라고 생각된다.
   내시경적 비강내 누낭비강문합술 후 생길 수 있는 합병증은 수술의 성공여부를 결정하는 개구부 협착 이외에도 비점막이나 사골동에서의 출혈, 안와 손상, 안와지방 돌출, 사골의 골절로 인한 뇌척수액 유출, 실리콘 튜브의 탈출로 인한 누소관 미란 또는 각막 마멸(corneal abrasion) 등이 있다.¹⁾²⁾⁷⁾ 또한 누낭 주위의 골부를 제거할 때 아래쪽으로도 충분히 골부를 제거하지 않아 누낭 물받이 증후군이 발생할 수 있다.²⁾ 누낭 물받이 증후군은 불충분한 골부의 제거로 인해 새로운 개구부의 아래쪽에 턱이 생기고, 이곳에 눈물이 정체되면서 반복적인 누낭염이 발생하게 되는 합병증으로 골부를 아래쪽까지 충분히 제거하는 것으로 예방할 수 있다. 저자들의 경우 2예의 환자에서 개구부 협착이 발생하였으며 1예에서 경미한 안와지방의 돌출이 발생하였다. 개구부의 재협착이 발생한 2예 중 1예는 다시 내시경적 비강내 누낭비강문합술을 시행하여 증상이 소실되었고 다른 1예는 추적관찰중이다.

결     론

   내시경을 이용한 비강내 누낭비강문합술을 시행함에 있어서 드릴을 이용하여 골부를 충분히 제거하여 누낭을 완전히 노출시켜 새로운 개구부의 크기를 가능한 크게 하고, 점막 피판을 이용해 노출된 골부를 덮어주어 육아조직 생성 및 협착의 가능성을 최소화하는 술식은 90%의 성공률을 보이는 좋은 방법으로 생각된다.

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