교신저자：신승헌, 705-718 대구광역시 남구대명4동 3056-6  대구가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   이비인후과 영역에서 이물질이 동반된 외상은 부주의나 돌발적인 사고로 인해 발생하며 주로 응급실을 통해 내원하여 쉽게 병력을 알 수 있고 이물 제거가 가능하지만 경우에 따라서는 이물질이 심경부에 위치하여 외과적인 적출술을 요하는 경우도 있다.¹⁾
   부인두공간의 감염은 주로 치성감염이나 편도선, 인두, 타액선 등의 염증이 파급되어 발생하며, 이물에 의한 감염은 성인과 소아 모두에게 있어서 매우 드물다. 현재까지 보고된 바에 의하면 연하된 이물질이 인두부를 관통하여 심경부로 전위된 경우가 가장 많고, 안면부를 포함한 두경부의 직접 외상에 의한 경우는 흔치 않다.²⁾ 부인두공간을 포함한 심경부 내의 이물질은 경동맥, 경정맥, 종격동, 해면정맥동, 뇌신경 등 중요한 주위 구조물들의 손상을 일으킬 수 있고, 이차적으로 염증이 발생하여 주위로 파급될 경우 심각한 합병증을 동반할 수 있다. 저자들은 나무젓가락에 의한 안면부 외상과 그에 따른 부인두공간내 이물 2예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

증  례 1：
   40세 남자 환자가 식당에서 취객에게 나무젓가락으로 좌측 내안각 2 cm 내측 부위를 찔린 후, 타병원 응급실을 방문하여 성형외과에서 일차봉합술을 시행받고 안과 진찰상 특별한 이상이 없어 퇴원하였다. 약 7주 후 비폐색, 인두 이물감 및 동통, 좌측 안검부위 종창과 배농을 주소로 본원 안과에 내원하여 항생제 치료를 받았으나 병변 부위에서의 배농이 지속되었다. 그 후 성형외과에서 국소마취하에 절개 배농을 시행하던 중 나무젓가락의 일부분으로 의심되는 이물질이 발견되어 제거하였다. 이물질의 잔존 여부를 확인하기 위하여 안면부 전산화 단층촬영을 시행하였으며 좌측 내안각 내측에서 비중격을 관통하여 우측 부인두공간까지 연결된 직선형의 이물질이 발견되어 이비인후과로 전과되었다(Fig. 1). 비내시경 소견상 좌측 중비도 내로 돌출되어 있는 이물질이 확인되었으며 수술 전 시행한 혈액검사와 안과적 검사에서 이상 소견은 없었다. 전신마취하에 좌측 내안각 내측 2 cm 부위에 2 cm의 수직절개를 가한 후 내안각인대를 보존하면서 박리해 들어가 이물질을 확인하고 견인을 통해 제거한 후 절개 부위를 봉합하였다. 제거된 이물질은 나무젓가락으로, 길이는 13.5 cm 이었다. 술 후 7일째 경구 항생제 처방과 함께 퇴원하였으며 1개월 후 시행한 비내시경 소견과 이학적 검사에서 이상 소견은 보이지 않았다. 

증  례 2：
   55세 남자가 약 6개월 간 좌측 하안검 부위에서의 간헐적인 종창과 배농을 주소로 본원을 방문하였다. 과거력상 내원 8개월 전 넘어지면서 나무젓가락에 좌측 눈 아래 부위를 찔린 후 타병원 성형외과를 방문하여 3차례에 걸쳐 이물 제거 수술을 시행 받은 후 퇴원한 적이 있었다. 그러나 수술부위의 부종, 간헐적인 배농 및 개구장애가 지속되어 개인병원에서 항생제 치료를 받았으나 증상의 호전이 없어, 본원 성형외과를 방문하였다. 안면부 이물이 의심되어 전산화단층촬영을 시행하였으며 좌측 익돌하악공간에서 부인두공간에 이르는 이물질이 확인되어 이비인후과로 전과되었다(Fig. 2). 이학적 검사상 7개월 전 좌측 삼출성중이염으로 타병원에서 좌측 고막에 환기관을 삽입한 상태였고, 비내시경 검사와 구강 및 안과적 진찰에서 이상 소견이 없었으며, 혈액검사에서는 13.0×10⁹/L로 증가된 백혈구 외에는 모두 정상이었다. 전신마취하에 Caldwell-Luc 수술법을 통해 상악동 전후벽을 개방하고 익구개와 방향으로 조직을 박리하여 상악동맥을 결찰한 후 수술용 내시경 및 현미경으로 이물질을 확인하여 제거하였다. 제거된 나무젓가락은 4.5 cm 이었으며 술 후 10일째 퇴원하였다(Fig. 3). 술후 4개월 후에 시행한 외래추적 검사 상 개구장애 등의 이상소견이 없었으며, 좌측 고막 환기관은 발관 후 고막패치를 시행하여 고막천공이 재생된 상태로 청력장애나 반흔 없이 양호한 치유되었다.

고     찰

   부인두공간은 해부학적으로 역피라미드 형태를 취하며 피라미드의 기저부에는 두개저, 첨단에는 설골이 위치한다. 앞쪽 경계에는 익돌하악봉선이, 뒤쪽은 척추전근막, 내측은 상인두수축근, 외측은 익돌근, 이하선과 하악골이 위치하며 경돌기전부분에는 지방, 림프절, 내상악동맥과 제 5 뇌신경이 포함되고 경돌기후부분에는 경동맥, 내경정맥, 경부교감신경절과 제 9, 10, 11, 12번 뇌신경이 위치한다. 이 부위의 감염은 위험공간(danger space)이나, 경동맥초를 따라 종격동으로 확대될 수 있으며 증상은 경돌기전부분에서는 개구장애, 하악부위의 종창과 인두벽의 융기 등이 주로 나타나며, 후부분에서는 발열과 오한 등 전신증상이 나타나지만 개구장애나 종창은 드물다.³⁾ 외상에 의해 부인두공간 주변 구조물들이 손상되거나 잔존한 이물에 의한 염증이 주위로 파급되면 심각한 합병증을 초래할 수 있어 적극적인 진단과 항생제 치료, 조기 수술적 배농 및 이물질의 제거가 필수적이다.³⁾⁴⁾ 진단은 이비인후과적 병력청취와 이학적 검사, 전산화단층촬영 등의 방사선 검사, 외상의 위치에 따라 타과와의 협진이 필요하고 경우에 따라서는 식도경검사나 경동맥조영술이 필요할 수도 있다.²⁾⁵⁾ 수술이 필요한 경우에는 이물의 위치와 주변구조물의 3차원적 관계를 정확히 이해하기 위해 3차원적 컴퓨터 영상(3-D reconstruction CT)이 도움을 줄 수 있으며, 이물의 크기를 측정할 수 있어 이물 제거 후 불필요한 전산화 단층촬영을 시행하지 않아도 될 것이다. 
   심경부 이물의 경우 연하운동과 경부근육들의 수축에 의해⁶⁾ 어류이물이 갑상선 조직이나 경부근육, 부인두공간 내로 전위되거나^7)8)9)10) 철사가 이상와를 뚫고 갑상판의 우측 후방으로 이동한 예¹¹⁾도 보고되고 있으며, 외이도의 이물이 경정맥구나 부인두공간을 침범하거나,¹²⁾¹³⁾ 소아에서 예리한 물체에 의한 연구개의 손상과 잔존한 이물질에 따른 합병증으로 경동맥혈색전이 발생하여 사망한 예⁵⁾도 보고되고 있다. 본 증례의 경우는 이물이 나무 젓가락으로 국소 염증 반응에 의한 염증 반응이 나타났으며, 증례 2의 경우는 이물의 위치가 측두하부와 익돌와 부위에 위치하여 염증 반응 외에도 개구장애와 이관의 물리적 기능장애를 초래하였다. 
   부인두공간으로의 수술적 접근방법으로는 transcervical, transoral, infratemporal fossa approach, craniofacial approach 등이 가능하며 증례 1의 경우에서는 이물의 말단부에서 피부까지의 거리가 가깝고 조직의 유착이 심하지 않아 경피적 접근만으로 쉽게 제거가 가능하였으나, 증례 2의 경우는 이물이 심부에 존재하면서 주위조직의 유착이 심하여 Caldwell-Luc 수술법을 통해 접근하여 상악동 전후벽을 개방한 후 수술 시야를 위하여 상악동맥 결찰을 시행하였고 수술용 현미경을 사용하여 제거하였다.
   본 증례들과 같이 일차 진료시에 진단과 치료가 불충분하여 이물이 완전히 제거되지 못한 경우에는, 다양한 합병증이 발생할 수 있을 뿐만 아니라 주변조직의 유착과 이물 위치의 변화로 인해 재수술에 어려움이 따른다. 그러므로 저자들은 일차 진료시에 보다 정확하고 적극적인 문진과 3차원 컴퓨터 영상 등의 충분한 방사선적 검사가 이루어져야 하며, 수술이 필요한 경우 정확한 해부학적 지식이 필요할 것이다.

1. Ahmad R, Pampori RA, Wani AA, Qazi SM, Ahad SA. Transcervical foreign body. J Laryngol Otol 2000;114:471-2.

2. Sethi DS, Stanley RE. Deep neck abscesses-changing trends. J Laryngol Otol 1994;108:138-43.

3. Aydogan B, Soylu L, Tuncer U, Akcali C. Parapharyngeal foreign body. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;124:424-5.

4. Coales UF, Tandon P, Hinton AE. Limitation of imaging for foreign bodies in parapharyngeal abscess and the importance of surgical exploration. J Laryngol Otol 1999;113:683-5.

5. Shanon E, Cohn D, Streifler M, Rapoport Y. Penetrating injuries of the parapharyngeal space. Arch Otolaryng 1972;96:256-9.

6. Osinubi OA, Osiname AI, Pal A, Lonsdale RJ, Butcher C. Foreign body in throat migrating through the common carotid artery. J Laryngol Otol 1996;110:793-5.

7. Erez B, Zeev H, Zahava H, Meir F, Jona K. Migration of fishbone following penetration of the cervical esophagus presenting as a thyoid mass. Auris Nasus Larynx 1992;19:193-7.

8. Muhanna AA, Abu Chra KA, Dashti H. Thyroid lobectomy for remoal of a fish bone. J Laryngol Otol 1990;104:511-2.

9. Feldhusen F, Braunbeck T, Wallner F. Dysphagia after eating sea foods. Pyriform sinus foreign body with perforation and abscess of parapharyngeal space. HNO 1999;47:746-7.

10. Shim WY, Jeong WH, Park JB, Kim CA, Baik SK. Two cases of fish bone foreign body presenting as tongue and neck mass. Korean J Otolaryngol 2001;44:556-9.

11. Murthy PS, Bipin TV, Ranjit R, Murty KD, George V, Mathew KJ. Extraluminal migration of swallowed foreign body into the neck. Am J Otolaryngol 1995;16:213-5.

12. Park CH, So SH, Kim HJ, Lim HJ. A case of jugular bulb injury by the external ear foreign body. Korean J Otolaryngol 1999; 42:1183-5.

13. Jones RL, Chavda SV, Pahor AL. Parapharyngeal abscess secondary to an external auditory meatus foreign body. J Laryngol Otol 1997;11:1086-7.