교신저자：안성기, 660-702 경남 진주시 칠암동 90  경상대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   1853년에 Jeanes 등¹⁾에 의해 중이 결핵에 대한 임상 양상이 처음으로 보고된 후로 1883년 Eschle 등²⁾이 중이에서 결핵균을 처음으로 동정하였다. 그 이후로 전 세계적으로 중이 결핵에 대해 산발적으로 보고가 되고 있으며 국내에서는 1984년에 Kim 등³⁾이, 1993년에 Kwak 등⁴⁾이, 1998년에 Cheon 등⁵⁾이 그리고 1999년 Goh⁶⁾가 원발성 중이 결핵을 보고하였다. 중이 결핵은 드물게 발생하며 전신 결핵 특히 활동성 폐 결핵의 선행이 없는 경우에도 생기는 것으로 알려져 있다.¹⁾²⁾⁷⁾ 과거에는 중이 결핵의 전형적인 임상 양상은 통증 없는 이루, 고막의 다발성 천공, 그리고 안면신경마비 등이 잘 동반된다고 알려져 있으나¹⁾⁷⁾⁸⁾ 최근에는 임상 양상이 많이 변하였으며 진단의 지연으로 인해 안면신경마비, 뇌막염, 미로염, 골막하 농양, 또는 고도의 감각신경성 난청 등의 합병증이 보고되고 있다.¹⁾⁷⁾⁹⁾ 그러나 현재까지 보고된 바로는 결핵성 중이염으로 인하여 외이도 피부 결손을 보이는 합병증은 없었다. 최근 저자들은 외이도 피부 결손 및 안면신경마비를 동반한 환자에서 술 후 조직검사에 의해 원발성 중이 결핵으로 확진된 1예를 체험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   환자는 49세 여자로 좌측의 통증 없는 이루 및 좌측 안면신경마비를 주소로 내원하였다. 다른 특이사항은 없었고, 과거력이나 가족력상 폐결핵의 특이사항은 없었다. 흉부 단순 방사선촬영에서도 폐결핵의 소견은 없었다. 이학적 검사상 좌측 고막은 전천공 소견 보였고 중이강내에 육아 조직 및 점액성 이루가 관찰되었다. 그리고 외이도의 전벽 및 후벽은 중이강내의 노출된 뼈와 연결되어서 피부 결손 소견을 보였다(Fig. 1). 좌측 안면신경마비의 정도는 House-Brackmann 분류상(1985) Grade III에 해당하였다. 측두골 전산화단층촬영에서는 좌측 유양동 및 중이강내에 연조직음영이 있었으며 고실분절의 안면신경관의 결손이 보였다(Fig. 2). 순음청력검사상 좌측은 농 소견을 보였으며 우측은 정상 청력이었다. 치료는 응급으로 중이근치수술, 고실성형술, 안면신경감압술 및 외이도 피부이식술을 실시하였다.
   수술 소견은 유양동과 유양봉소가 육아조직으로 차있었으며 고실분절의 안면신경이 약 3~4 mm 정도 노출되어 있었으며 안면신경 위로 육아조직이 있어 조직검사를 시행하였다. 외이도의 전벽 및 후벽은 피부 결손을 보여 전벽은 좌측 대퇴부의 피부를 이용하여 이식술을 시행하였다. 술 후 중이에서 얻은 육아조직은 결핵으로 확진되었다(Fig. 3A and B). 술 후 3일째 안면신경마비 증상은 H-B 분류상 Grade II로 호전이 있었고, 술 후 16일째 Grade I으로 호전되는 경과를 보였다(Fig. 4A and B). 결핵성 중이염 진단 하에 항결핵제로 INH, EMB, RFP, PZA를 투여하고 있으며 술 후 4개월째 수술창의 염증소견 없이 좋은 경과를 보이고 있다.

고     찰

   중이 결핵은 드문 질환으로 만성중이염에서 중이결핵이 차지하는 비율은 1946년 1.9%¹⁰⁾에서 1973년 Palva 등¹¹⁾은 0.9%, 1983년 Jeang 등¹²⁾은 0.04% 정도로 보고하여 감소하는 추세를 보였으며 국내의 경우 Kim 등³⁾은 약 1.5%, Goh⁶⁾는 0.61%로 외국보다는 다소 높은 발병률을 보이고 있다. 이는 아직까지는 선진국에 비해 만성 중이염 및 결핵의 발병률이 높기 때문이라 할 수 있다. 발생 연령은 소아에서 많이 발생하는 것으로 되어있으며 성별에 대한 차이는 별로 없다고 알려져 있다.^1)2)3)11)13)
   중이 결핵의 전파 경로는 다음과 같은 세 가지 경로중의 하나라고 알려져 있다.¹¹⁾¹³⁾ 첫째 폐결핵 환자의 가래에 있는 균이 이관을 통해 전파되거나, 둘째 타 장기의 병소로부터 혈행성으로 전파되는 경우, 셋째로 드물게 고막의 천공과 외이도를 통한 직접 전파도 일어날 수 있다고 보고되어지고 있다. 폐결핵 없이 원발성으로 발생하는 경우는 50%정도인 것으로 알려져 있으나 Goh⁶⁾는 23예 중 17예에서 다른 부위의 결핵 병소없이 원발성으로 발생한 것으로 보고하였다. 저자들이 체험한 예에서도 다른 부위의 결핵 병소가 없이 원발성으로 중이에 발생하였다. 
   임상 양상은 1953년 Wallner¹⁴⁾은 무통성 이루, 다발성 천공, 고도 난청 및 골 괴사를 중이 결핵의 특징적 증상이라고 처음으로 보고하였다. 그 이후의 보고에 의하면 무통성 이루, 심한 청력 저하 및 안면신경마비도 그 특징적 증상이라 기술되었다.^12)13)15) 그러나 1960년 Jeanes 등¹⁾은 20% 정도에서만 다발성 천공이 있다고 했으며 Odetoyimbo⁹⁾는 23예 중 1예도 관찰되지 않았으며, Mjoen 등¹⁷⁾은 4.8%에서만 관찰 될 수 있다고 보고하였다. 이는 조기에 증상이 없이 육아조직에 의해 다발성 소천공이 생기며 이후 육아종으로 합쳐지면서 하나의 대천공으로 변하는 것으로 보고되어지고 있기 때문에 대부분의 경우 다발성 소천공을 발견할 수 없으며 저자들이 체험한 예에서도 다발성 천공 없이 고막의 전천공 소견을 보이고 있었다. 이루의 경우에 있어서는 거의 모든 경우에 관찰되며 항상 통증이 없는 것은 아니다. Plester 등¹³⁾은 심부 둔통도 진단적 가치가 있다고 하였으며 이는 중이내 육아종에 의한 압력 등에 의한 것이라 기술하였다. 난청은 90%가 전음성이며 나머지 10%는 감각신경 및 혼합성 양상을 보인다고 보고되고 있다.¹⁸⁾ 저자들이 체험한 예에서도 무통의 이루 및 농의 소견을 보였다.
   진단은 이런 특징적인 임상양상으로 추정할 수 있으나 확진은 균 도말 검사와 배양검사에서의 결핵균의 확인 및 조직 생검에 의해 이루어진다. 균 배양 검사가 확진의 도구가 될 수 있으나 Kirsh 등¹⁸⁾은 도말 염색 검사상 0~20%만 양성이 나왔으며 배양검사상 5~44% 양성이 나왔다고 보고하였고, Yaniv 등¹⁵⁾은 33예 중 5예만 양성으로 나왔다고 보고하였으며 이러한 이유는 결핵균 배양이 까다로우며 시일이 오래 걸릴 뿐만 아니라 이차적 세균 감염이 많기 때문이라고 하였다.
   조직병리학적소견으로는 중이 및 중이강내에서 건락성 괴사 및 랑그한스거세포들(Langhans' giant cells)로 이루어진 육아종을 관찰 할 수 있다.¹⁹⁾²⁰⁾ Goh⁶⁾나 Kwak 등⁴⁾은 거의 모든 예에서 술 후 조직병리소견으로 중이 결핵을 진단하였다고 보고하였다. Jeanes 등¹⁾은 중이 결핵 대부분의 경우 정확한 진단이 안된 상태에서 수술을 시행하고 술 후 조직절편에 의해 진단된 경우가 많다고 하였다. 보고된 바와 같이 진단의 어려움 및 임상양상의 변화에 의해 조기 진단이 어려우며 본 저자들도 술 후 조직절편에 의해 중이 결핵을 진단 할 수 있었다.
   합병증은 육아조직에 의해 생기며 안면신경마비, 미로염, 뇌막염 및 뇌농양등이 보고되고 있으나^10)12)15) 현재까지 전 세계적으로 외이도 피부 결손을 보이는 경우는 없었다. 저자들이 체험한 경우 안면신경마비 외에 외이도 피부 결손이라는 새로운 합병증을 그 특징적 소견으로 하고 있었다.
   치료로는 폐결핵과 같이 내과적으로 항결핵제의 6~12개월 투여로 대부분의 경우 완치 될 수 있다. 그러나 급성유양돌기염, 진주종성 중이염이 의심되는 경우와 안면신경마비나 뇌농양, 뇌막염, 골막하농양, 미로염, 누공 형성 등의 합병증이 동반되는 경우 진단에 앞서 외과적 치료가 필요하다고 알려져 있다.¹²⁾¹⁶⁾ 저자들의 경우 안면신경마비가 동반되어 외과적 수술 후 결핵성 중이염으로 확진되어 INH, RFP, EMB, PZA의 항결핵제로 치료하고 있으며 현재까지 수술 부위의 감염 없이 추적 관찰 중이고 경과도 양호한 상태이다.
   최근 저자들은 이제까지 발표된 결핵성 중이염의 임상 양상 외에 외이도 피부 결손을 보이는 1예를 체험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

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