교신저자：강제구, 100-196 서울 중구 을지로 6가 18-79  국립의료원 이비인후과
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서     론

   편도 주위 농양은 구개 편도의 급성 염증이 주위 결체 조직으로 이루어진 편도 주위강으로 파급되어 생기는 질환으로, 경부 심부 감염증의 가장 흔한 형태이다. 치료로는 적절한 항생제의 사용, 천자 흡인 혹은 절개 배농이 시행된다.¹⁾ 이중 적절한 항생제의 사용은 잠재적인 합병증 예방 및 입원 기간의 단축에 중요한 역할을 한다.²⁾
   이를 위해 본 연구에서는 편도 주위 농양의 임상적인 양상에 대하여 살펴보고, 세균배양 검사 및 항생제 대한 감수성 검사를 통하여 최근의 세균학적 양상을 평가하여 과거의 세균학적 양상과 비교하고자 한다.

대상 및 방법

   1997년 1월부터 2001년 8월까지 국립의료원 이비인후과에서 편도 주위 부종으로 내원한 환자 중 천자 흡인에서 농양으로 확인되어 치료받은 환자 61예를 대상으로 하였다. 이들 환자들에 대하여 설문지를 통해 나이, 성별, 증상, 증상 발현 기간, 발병 후 항생제 복용 여부를 조사하였다. 환자 진찰시 병변 부위 편도에 대하여 도말 검사를 하였고, 천자 흡인은 구강내 정상 세균총의 오염을 막기 위해 Lee 등¹³⁾의 연구를 토대로 환자에게 10% povidone-iodine 용액을 10초간 양치질 시킨 후 부종과 표면의 파동이 심한 부위에서 18G 천자바늘을 이용하여 시행하였다. 천자 흡인된 농에 대해서는 호기성 및 혐기성 배양 검사와 항생제 내성 검사를 시행하였다. 호기성 세균 검사는 blood agar 배지에서 24시간 배양 후 그람 염색을 하여 균을 관찰하고 같은 배지에서 디스크를 이용하여 다시 24시간 배양 후 항생제 감수성 검사를 하였다. 혐기성 검사는 적절한 검체 운반을 위하여 thioglycollate로 구성된 transport medium으로 채워진 culture bottle에 천자된 농을 바로 이식한 후 Brucellar agar plate 배지에서 48시간 배양하여 균을 관찰하였다. 환자들에 대하여 천자 흡인 후 모두 절개 배농하고 항생제 복용을 하였다.
   통계처리는 개인용 컴퓨터에서 SPSS사의 한글 SPSS 버전 10.0을 이용하여 Pearson 카이제곱과 Fisher의 정확한 검정을 시행하였으며 유의수준은 5%로 설정하였다.

결     과

설문지 조사 결과 및 임상양상
   성별 분포에서는 남자가 43명(70.5%)으로 18명(29.5%)인 여자보다 많았으며 연령별로 나누어 보면 20대와 30대에 많은 환자가 발생하였다. 농양의 위치는 전 예에서 편도 상극에 발생하였고 양측에 발생한 경우는 전체 61예 중 단 1예 뿐이었으며 일측에 발생한 경우 28예에서는 좌측, 32예에서는 우측에 발생하였다.
   증상 발현 후 내원하기까지의 기간은 5~7일 사이가 가장 많았으며, 증상 발현후 5일 째에 내원한 환자가 15명(25%)으로 가장 많았다(Table 1). 내원한 환자들 중 33명(54%)의 환자에서 내원 전 항생제를 복용하였다.

세균 배양 검사
   61예의 환자 모두에서 편도 도말 배양 검사를 시행하였고 천자된 농에 대한 호기성 및 혐기성 흡인 배양 검사를 실시하였다. 흡입된 농에 대한 배양 검사에서 균이 배양된 경우는 30예(49%)이었으며 이 중 단 1예(1.6%)에서만 혐기성 균주와 호기성 균주의 혼합 감염으로 나타났다. 혼합 감염을 포함하여 호기성 균주는 15예(24.6%)에서 배양이 되었고 혐기성 균주는 16예(26.2%)에서 검출되었다(Table 2).
   배양된 균주로 호기성 균주로는 β-hemolytic streptococcus가 6예로 가장 많았고 coagulase(-) staphylococcus aureus가 3예 검출되어 다음으로 많았으며 nonhemolytic streptococcus가 2예, α-hemolytic streptococcus가 1예, coagulase(+) staphylococcus aureus, streptococcus viridans와 klebsiella pneumoniae가 각각 1예씩 검출되었다. 혐기성 균주로는 peptostreptococcus가 14예로 가장 많았으며 veillonella spp.가 2예에서 검출되었다. 혼합 균주로는 coagulase(-) staphylococcus aureus와 peptostreptococcus가 배양되었다(Table 3).
   항생제를 내원전 복용한 군에서는 혐기성균은 9예, 호기성균은 9예로 모두 33예 중 18예에서 균주가 배양되었으며, 항생제를 복용하지 않은 군에서는 혼합감염을 포함하여 혐기성균은 7예, 호기성균은 6예로 28예 중에서 12예에서 균이 배양되었다. 하지만 항생제 복용 여부에 따른 호기성균 배양율은 통계학적으로 유의한 차이가 관찰되지 않았으며(Fisher의 정확한 검정, p=0.767) 혐기성균 역시 유의한 차이가 관찰되지 않았다(Fisher의 정확한 검정, p=1.0)(Table 4).
   편도 도말 배양 검사에서는 총 3예(5%)에서 배양이 되었고 이 중 혼합 균주는 1예에서 나타났으며 나머지 예에서는 정상 구강 세균주가 검출되었다. 편도 도말 검사와 농에 대한 배양 검사에서 동일한 균주가 배양된 경우는 β-hemolytic streptococcus 1예로 비교적 낮은 연관성을 보였다.

항생제 감수성 검사
   β-hemolytic streptococcus에 대한 항생제 감수성 검사상 ampicillin에는 83%, cephazoline과 ciprofloxacin에 67%, erythromycin에 50% 그리고 teteracyclin에 17%, vancomycin에 대해서는 100%의 감수성을 보였다. coagulase(-) staphylococcus aureus에 대한 감수성 검사에서는 cephalosporin과 erythromycin에서 67%, vancomycin에 100%의 감수성을 보였지만 tetracyclin에는 모두 내성을 보였다. nonhemolytic streptococci는 cephalosporin, ciprofloxacin과 vancomycin에서 100%의 감수성을 보였으며 erythromycin과 tetracyclin에 모두 내성을 보였다.
   배양 가능했던 15개의 호기성 균주를 대상으로 하였을 때, ampicillin은 75%, cephazoline은 77%, ciprofloxacin은 82%, erythromycin은 54% 그리고 teteracyclin은 20%, 그리고 vancomycin은 100%에서 감수성을 보였다(Table 5). 항생제를 복용한 환자의 호기성 균주 9예에서는 ampicillin은 100%, cephazoline은 57%, ciprofloxacin은 83%, erythromycin은 75%, teteracyclin은 33%, 그리고 vancomycin은 100%의 항생제 감수성을 나타내었다. 항생제 복용 여부에 따른 호기성 균주에 대한 각 항생제의 감수성은 통계학적으로 유의한 차이가 없었다(Pearson 카이제곱, p>0.05).

치  료
   각 환자들은 광범위 항생제를 투여한 후 항생제에 대한 감수성 결과를 통해 원인균에 민감한 항생제로 교체하였고 농의 천자흡인시에 고약한 냄새가 나는 경우는 metronidazole이나 clindamycin을 추가로 사용하였다.

고     찰

   편도 주위 농양은 구개 편도의 급성 염증이 피막을 통과하여 결체 조직으로 이루어진 편도 주위강에 파급되어 농양을 형성한 상태로 항생제의 발달과 편도염의 조기치료로 최근 발생빈도가 줄어드는 추세이나 항생제 치료가 항상 편도주위농양으로 진행하는 것을 방지하지는 못하므로 아직까지 흔히 접할 수 있는 질환이다.¹⁾³⁾ Nam,¹⁾ Cho 등⁴⁾ 연구에서는 편도 주위 농양의 성별 및 연령 분포는 10대에서 30대까지의 남자에서 호발한다고 하였는데 본 연구에서도 20대에서 30대까지의 남성에서 호발한 것으로 나타났다. 젊은 연령층의 남자에서 호발한 이유로는 남자가 사회적으로 활동력이 상대적으로 많고 흡연, 대기오염 등 상기도에 나쁜 영향을 미치는 환경적 요인에 더욱 많이 노출되어 급성편도염의 기회가 많은 것과 연관성이 있다고 추론된다.⁴⁾
   농양의 위치를 보면 좌우측이 큰 차이가 없었으며 전 예에서 편도상극에 발생하였다. 편도상극에는 소타액선인 웨버씨선(Weber's gland)이 모여 있어, 이런 해부학적인 특성으로 편도주위염이 호발하는데 기여를 하고 있다.
   편도 주위 농양의 기원균으로는 Ballenger 등⁵⁾은 hemolytic streptococcus가 가장 임상적인 가치가 있다고 하였는데 1970년대 Ock 등⁶⁾의 연구에서는 β-hemolytic streptococcus, α-hemolytic streptococcus 순으로 나타났고 1980년대 Moon 등⁷⁾과 Cho 등⁴⁾의 연구에서는 반대로 α-hemolytic streptococcus, β-hemolytic streptococcus 순으로 나타났고 1990년대 Nam 등¹⁾은 α-hemolytic enterococcus, α-hemolytic streptococcus, klebsiella pnemoniae, β-hemolytic streptococcus 그리고 staphylococcus aureus 순으로 발표하였다. 그런데 본 연구에서는 호기성 균주로는 β-hemolytic streptococcus, coagulase(-) staphylococcus aureus, nonhemolytic streptococcus, α-hemolytic streptococcus, coagulase(+) staphylococcus aureus, streptococcus viridans, 그리고 klebsiella pneumoniae의 순으로 나타나 이전의 연구에서 많은 비중을 차지했던 α-hemolytic streptococcus의 검출율이 줄어든 것으로 나타났다.
   하지만 저자에 따라 혐기성균의 중요성을 강조한 경우도 있는데 기존의 국내의 연구에서는 혐기성균의 배양에 대한 연구가 거의 없었고 Sugita 등⁸⁾은 혐기성균이 호기성균보다 두 배정도의 검출율을 보였으며 혐기성균의 종류로는 peptostreptococcus, peptococcus, fusobacterium, bacteroides 순으로 나타났다고 하였으며 본 연구에서도 혐기성균의 배양을 함께 실시한 결과 호기성균보다 혐기성균이 많이 검출되었고 배양된 혐기성균으로는 peptostreptococcus, veillonella species의 순이었다.
   이는 구강 및 인두 점막의 정상 세균주로는 호기성균으로 streptococcus species, staphylococcus, hemophilus, 혐기성균으로는 bacteroides, fusobacterium, peptostreptococcus, veillonella 등이 있으며,⁹⁾ 이들이 검출된 균주들과 유사한 바 정상 세균주로 인해 편도 주위 농양이 발생된 것이라 생각된다.
   또한 지금까지 편도 주위 농양의 원인균으로 호기성균에 대하여 주로 연구되고 강조되어 왔지만 농양이 발생하는 해부학적 구조가 폐쇄된 공간이라는 점에서 보면 혐기성균에 대한 비중이 더 클 것이며,⁸⁾ 또한 협부 점막에서 검사한 산소분압이 1% 미만이며 상기도의 정상 세균주의 비율도 혐기성이 호기성균의 약 10배라는 점에서도 혐기성균이 주된 편도 주위 농양의 원인균이라 추론할 수 있다.¹⁰⁾
   본 연구에서는 혐기성균 26.2%, 호기성균 24.6%로 모두 49%의 배양율을 보였는데 기존의 연구에서 대략 30~80%의 배양율을 보인 것과 비교했을 때 배양율에 있어서는 큰 차이를 보이지 않았다.¹⁾³⁾⁴⁾
   편도 도말 세균 배양검사에서는 균주가 배양된 경우가 5%로 배양율이 낮고 흡입된 농에 대한 배양검사와 일치한 예가 단 1예에 불과하였다. 따라서 도말 세균 배양검사만으로 원인균에 대해 충분한 정보를 얻기에는 부족한 것으로 생각된다.
   Prior 등²⁾은 배양 검사전 항생제를 복용한 군과 복용하지 않은 군에서 배양율이 각각 76%와 63%이었으며 항생제를 복용한 군에서 유의하게 혐기성 균의 배양율이 높다고 하였다. 본 연구에서는 항생제 복용여부에 따른 배양율 및 혐기성 균주와 호기성 균주의 배양율 차이는 크게 다르지 않았다.
   항생제에 대한 감수성 검사상 ampicillin은 75%, cephazoline은 77%, ciprofloxacin은 82%, 그리고 vancomycin은 100% 등 높은 감수성을 보였지만 erythromycin은 54%, teteracyclin은 20%의 비교적 낮은 감수성을 보였다. 또한 항생제를 복용한 군의 감수성 결과도 비슷한 양상을 나타내었다. 그러나 기존의 연구에서는 penicillin계열의 약제에 대한 저항성이 강조되었고 cephalosporine계 항생제의 민감성이 높은 것으로 발표된 바 있다.¹⁾²⁾ 본 연구에서는 혐기성 균의 감수성 검사가 이루어지지 않았는데 혐기성 균의 경우 일반적으로 metronidazole, chloramphenicol, imipenem, ampicillin-sulbactam 그리고 ticarcillin-clavulanate 등의 약제들이 혐기성 균에 대해 항상 잘 반응하기 때문에 감수성 검사가 필요하지 않고, 감염이 지속되거나 감염의 결과에 항생제가 중요한 영향을 미치는 경우, 또 경험적인 항생제의 투여가 어려운 경우 등은 감수성 검사를 시행할 수 있다고 한다.¹¹⁾
   따라서 편도 주위 농양 환자의 항생제 치료에 있어서 호기성균에 대하여 일차 약물로 ampicillin이나 1세대 cephalosporine계, 혹은 quinolone계 항생제가 유용하리라 사료된다. 하지만 혐기성균의 양성율이 높고 배양이 안된 검체에서도 혐기성 균주의 존재를 무시할 수 없으므로 metronidazole이나 clindamycin 등의 항 혐기성균 항생제의 사용도 고려되어야 한다고 생각된다.
   편도 주위 농양의 치료로 Chu 등¹²⁾은 절개 배농을 한 군과 천자 흡인을 한 군의 치료 성적에는 유의한 차이가 없다고 하였으나 대부분의 경우 항생제와 더불어 천자 흡인 및 절개 배농을 통한 적극적인 치료가 일반적이다. 특히 증상 완화를 위한 감압 조치가 필요하거나 염증의 파급으로 심각한 합병증이 우려되는 경우에는 절개 배농이 필요할 것으로 생각된다.¹⁾

결     론

   편도 주위 농양의 원인균으로서 혐기성 균주가 호기성 균주보다 많은 것으로 나타나 혐기성 균주에 대한 배양검사가 시행되어야 한다.
   혐기성 균주로는 peptostreptococcus와 호기성 균주로는 β-hemolytic streptococcus가 가장 많았으며 이전의 연구에 비해 α-hemolytic streptococcus의 검출율은 낮아졌고 호기성 균주들은 penicillin계, cephalosporine계, 그리고 quinolone계의 항생제에 민감하였다.
   농양의 위치는 좌우측이 큰 차이가 없었으며 전 예에서 상극에 발생하였고 증상발현 후 내원하는 기간은 5~7일 사이가 가장 많았으며(평균 7.1일) 이는 이전의 연구에 비해 약간 긴 것으로 나타났다.
   편도 도말 세균 배양검사는 흡입된 농에 대한 배양검사와 결과가 일치한 경우는 단 1예로 낮은 연관성을 보여 도말 세균 검사로 원인균에 대한 정보를 얻기에는 부적합한 것으로 생각된다.
   항생제 복용여부에 따른 혐기성 균주와 호기성 균주의 배양율 차이는 크게 다르지 않았고 호기성 균주에 대한 각 항생제의 감수성도 통계학적으로 유의한 차이가 없었다.

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