교신저자：태 경, 471-701 경기도 구리시 교문동 249-1  한양대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   두경부 암종에서 경부 림프절로의 전이 여부가 환자의 예후에 중요한 영향을 미치며 암종의 치료시 고려되어야 할 중요한 요소이다.¹⁾ 구강에서 발생하는 편평세포암종은 경부림프절로의 전이가 흔하여 진단 당시에 경부림프절이 촉지 되는 경우가 많으며, 또한 잠재전이(occult metastasis)도 많아 수술 후 재발률이 높고 치유가 잘 안되는 특성을 갖는다.²⁾³⁾ 따라서 경부림프절의 전이 여부 확인 및 잠재 전이와 전이 림프절에 대한 적절한 처치가 구강암 환자의 예후에 중요한 영향을 미친다.²⁾³⁾ 이전의 여러 연구에서 구강암종에서의 잠재전이율은 20~40% 정도로 보고 되었다.⁴⁾⁵⁾⁶⁾ 임상적으로 림프절 전이가 없는 경부의 치료로는 예방적 경부청소술을 시행하거나, 예방적 방사선치료를 시행하거나, 관찰 후 전이가 확인되면 치료적 경부청소술을 시행하는 방법 등이 있다. 경부 림프절 치료 방법의 선택은 원발 부위의 치료방법을 고려하여 선택하는데 일반적으로 원발 부위의 치료로 수술을 시행하면 동시에 예방적 경부 청소술을 시행한다.²⁾⁴⁾⁶⁾ 예방적 경부청소술의 시행에 관하여 많은 논란이 있으며 예방적 경부청소술의 효과는 여러 보고에 따라 다른데 경부 국소 치료에는 효과가 있으나 환자의 생존율에는 별차이가 없다는 보고가 있다.³⁾⁷⁾ 저자들은 임상적으로 경부림프절 전이가 없는(cN0) 구강편평세포암종 환자에서 경부 림프절로의 잠재전이의 빈도와 위치, 원발 부위 및 T병기에 따른 잠재전이 빈도, 수술 합병증, 경부재발 등을 분석하여 구강 편평세포암종 환자에서 예방적 경부청소술의 의의에 대하여 알아보고자 하였다. 

대상 및 방법

   1995년 8월부터 2001년 12월까지 한양대학교 이비인후과에서 구강 편평세포암종으로 치료받은 환자 중 임상적 N0 환자이며 예방적 경부청소술을 시행 받은 41명을 대상으로 하였다. 남성이 24명, 여성이 17명이었으며 환자 연령 분포는 28세에서 80세로 평균 52.9세였다. 41예 전례에서 수술 전에 다른 치료를 받지 않았으며 원발 병변의 수술과 동시에 경부청소술을 시행하였다. 추적 기간은 8개월에서 6년으로 평균 추적 기간은 25개월이었다. 의무 기록의 후향적 검토를 통하여 구강 편평세포암종의 원발부위, 예방적 경부청소술의 종류, 잠재전이의 빈도, 잠재전이의 위치, 수술 후 합병증, 재발에 대하여 조사하였다. 원발부위 및 경부림프절의 병기는 American Joint Committe on Cancer(2002, 6th edition)의 분류를 기준으로 하였다. 원발부위는 구강설부가 30예, 구강저부가 5예, 협부가 3예, 후구삼각부가 3예였다. T병기는 T1 19예, T2 17예, T3 4예, T4 1예였다. 경부의 진단은 촉진과 컴퓨터 단층 촬영을 이용하였다. 촉진상 림프절의 크기가 10 mm 이상이거나 구형이거나 주변에 고정되어 있는 경우에 전이 양성으로 보았고 컴퓨터 단층촬영 소견으로는 림프절 크기를 기준으로 level Ⅰ, Ⅱ에서 15 mm 이상, level Ⅲ, Ⅳ, Ⅴ, Ⅵ에서 10 mm이상, 후인두 림프절에서는 8 mm이상, 크기가 기준경계인 경우에는 모양이 원형일 때, 3개 이상의 림프절이 모여 있을 때, 중앙부 괴사가 있는 경우에 전이 림프절로 진단하였다.^8)9)10) 각 원발부위별 잠재전이율과 T 병기별 분류에 따른 잠재전이율이 통계학적으로 유의한 차이를 보이는지 확인하기 위해 ANOVA test를 실시하였다.

결     과

경부청소술의 종류 
   총 41명 중 일측 경부청소술은 33명(80%)에서 시행하였으며 양측 경부청소술은 8명(20%)에서 시행하였다. 일측 경부청소술로는 상견갑설골 경부청소술이(Supraomohyoid neck dissection, SOND) 21예, 확장상견갑설골 경부청소술이(Extended supraomohyoid neck dissection, ESOND) 1예, 변형적 경부곽청술(Modified radical neck dissection, MRND)이 11예였다. 양측 경부청소술로는 병변과 동측에는 상견갑설골 경부청소술 5예, 확장상견갑설골 경부청소술이 2예, 변형적 경부곽청술이 1예였으며 반대측에는 상견갑설골 경부청소술이 5예, 확장상견갑설골 경부청소술이 2예, 변형적 경부곽청술 1예였다.

원발부위에 따른 경부청소술 
   원발 병변은 구강저부 3예에서 구강 정중선을 포함하는 병변이었고 나머지는 원발 병소가 편측인 경우였다. 구강설암종 25명, 구강저부암종 2명, 협부 암종 3명, 후구삼각부암종 3명에서 일측성 경부청소술을 시행하였으며 구강설암종 5명, 구강저부암종 3명에서 양측성 경부청소술을 시행하였다. 30명의 구강설암종 환자에서는 상견갑설골 경부청소술 23예, 확장상견갑설골 경부청소술 2예, 변형적 경부곽청술 10예를 시행하였고 구강저부암종 5명에서는 상견갑설골 경부청소술 4예, 확장상견갑설골 경부청소술 3예, 변형적 경부곽청술 1예였고 협부암종 3명에서는 상견갑설골 경부청소술 2예, 변형적 경부곽청술이 1예를 시행하였고 후구삼각부암종 3명에서는 상견갑설골 경부청소술 2예, 변형적 경부곽청술 1예를 시행하였다(Table 1).

T병기에 따른 경부 청소술 
   조기 병변인 T1, T2 36명에서는 상견갑설골 경부청소술 30예, 확장상견갑설골 경부청소술 3예, 변형적 경부곽청술 8예를 시행하였고 일측성 경부청소술은 31예, 양측성 경부청소술은 5예에서 시행하였다. 진행 병기인 T3, T4 5명에서는 상견갑설골 경부청소술 2예, 확장상견갑설골 경부청소술 2예, 변형적 경부곽청술 4예를 시행하였고 일측성 경부청소술은 2예, 양측성 경부청소술은 3예에서 시행하였다. T병기가 높을수록 변형적 경부곽청술과 양측성 경부청소술의 빈도가 높았다(Table 2).

잠재전이률 및 전이 부위
   41예 중 병리조직학적으로 양성(pN+)인 경우는 11예로 잠재전이률은 27%였다. 잠재전이가 있었던 11예 중 8예(73%)에서 일측성 전이를, 3예(27%)에서 양측성 전이를 보였다. 잠재전이 부위는 Level Ⅰ, Level Ⅱ, Level Ⅲ에서 각각 11예 중 3예(27%), 11예(100%), 4예(36%)였으며 Level V, IV로의 전이는 없었다. 단일 level로의 전이는 11예 중 4예(36%) 여러 level로는 11예 중 7예(64%)였다. 병리학적 경부림프절 병기(pN)는 pN0가 30예, pN1이 4예, pN2a가 1예, pN2b가 3예, pN2c가 3예였다(Table 3).

원발 부위와 잠재 전이
   구강설에서는 30예 중 8예(26.7%), 구강저부에서는 5예 중 2예(40%), 협부에서는 0예, 후구삼각부에서는 3예 중 1예(33.3%)에서 잠재 전이가 있었으며 원발부위별 잠재전이율의 통계학적 검증은 표본의 수가 적어 의의가 없었다(Table 4). 

T병기와 잠재전이 
   T병기에 따른 잠재전이는 T1 19예 중 1예(5%), T2 17예 중 6예(35%), T3 4예 중 3예(75%), T4 1예 중 1예(100%)에서 있었으며 T2이상의 병변을 합하여 보면 45%의 잠재전이율을 보였다(Table 4). 

예방적 경부청소술 후 합병증과 재발
   경부청소술 후 합병증으로는 총 41예 중 1예에서 수술 후 출혈이 있었다. 예방적 경부청소술 후 경부 재발은 41예 중 3예(7%)에서 있었으며 재발을 보인 3예 중 1예는 예방적 경부청소술시 잠재전이가 없었던 경우이고 2예는 잠재전이가 확인된 경우이다. 재발한 3예 모두 구강설에서 원발한 경우였다. 재발한 위치는 모두 병변 동측의 level Ⅱ이었다.

고     찰

   경부림프절의 진단은 임상적으로 촉진 및 여러 방사선학적 검사를 통하여 이루어진다. 과거에는 촉진만으로 경부림프절을 진단하여 심경부에 대한 정확한 검사가 이루어지지 않아 진단에 있어 오차가 있었으나 최근에는 전산화 단층촬영, 자기 공명 영상, 초음파 등의 방사선학적 진단법과 세침흡인세포 검사법 등이 발달되어 술전 경부림프절의 전이 여부를 보다 정확하게 진단할 수 있게 되었다.¹¹⁾ 여러 보고에 의하면 구강 편평세포암종의 경부림프절 전이율은 약 34~50% 정도이다.^4)5)6)12) Teichgraeber 등의 보고에 의하면 초진시 구강설은 34%, 구강저부는 30%에서 경부림프절 전이가 있다 하였고¹³⁾ Shah 등은 구강암의 41%에서 임상적으로 경부림프절 전이가 있다고 보고하였다.¹²⁾ 구강암종의 잠재전이율은 20~40% 정도이며 원발 부위에 따라 다소 차이가 있으며 이는 원발 부위의 림프조직 분포에 따른 차이로 생각된다.⁴⁾ Shah 등은 구강암종의 잠재 전이율이 34%라고 보고하였고 원발 부위에 따라 잠재전이율은 구강설 31%, 구강저부 26%, 후구삼각부 41%, 협부 55%라 보고하였다.¹²⁾ 구강암종의 경부치료로서 예방적 경부청소술에 대해서는 아직 논란의 여지가 있다.¹⁾²⁾³⁾ 구강암종에서 잠재전이의 가능성이 높고, 구제치료 결과가 나쁘며, 경부림프절의 재발시 피막의 침습의 빈도가 증가하기 때문에 예방적 경부청소술이 필요하다고 주장되고 있으나 현재 예방적 경부청소술이 확실하게 환자의 생존율을 증가시킨다는 보고는 없는 실정이다. Yii 등의 보고를 포함하여 몇몇의 후향적 연구에 의하면 예방적 경부청소술이 경부 재발율을 유의하게 감소시키나 생존율의 경우는 증가하는 경향은 있으나 통계적 유의성은 없다고 하였다.³⁾ Kligerman 등의 전향적 연구에서도 예방적 경부 청소술을 시행한 군과 시행하지 않은 군을 비교하면, 경부 재발율은 24%와 42%로 통계적으로 유의하게 예방적 경부 청소술을 시행한 군에서 좋았으나 3.5년 생존율은 72%와 49%로 증가하는 경향은 보이나 유의성은 없다 하였다.¹⁴⁾ 예방적 경부 청소술이 필요치 않다고 주장되는 이유는 유의하게 생존율의 증가가 없고, 불필요한 이환율이 증가되기 때문인데 경험있는 두경부외과의에 의해 시행된다면 경부청소술의 합병증이 적으며 경부에 대한 치료없이 경과 관찰을 시행하다 재발된 경우에는 구제치료가 불가능한 경우가 있기 때문에 예방적 경부청소술은 정당화 될 수 있다. 또, 예방적 경부청소술은 병기 설정과 병기에 따른 추가 치료 결정에 도움을 준다.⁴⁾ 저자들의 경우 구강 편평세포암종 41예 중 11예에서 잠재전이가 있어 잠재전이율은 27%로 기존의 보고와 유사한 결과를 보였으며 원발부위에 따른 잠재전이율은 구강저, 후구삼각부, 구강설, 협부의 순서이었으나, 각 군의 수가 충분하지 않아 통계학적 의미는 없었다. 본 연구에서 병기에 따른 잠재 전이율은 원발 병기가 증가할수록 잠재전이가 증가하는 양상을 보여 T1은 5%, T2는 35%, T3는 75%, T4는 100%였으며 T2이상을 대상으로 하면 45%의 잠재전이율을 보였다. 저자들의 결과로 볼 때 T2 이상의 구강암종에서는 예방적 경부청소술이 필요할 것으로 사료된다. 
   구강암종에서 잠재전이의 호발 부위는 Shah 등의 보고에 의하면 cN0 구강암종에서 예방적 경부청소술을 시행한 결과 구강설암종의 잠재전이율은 level Ⅱ, Ⅲ, Ⅰ, Ⅳ순으로 각각 19%, 16%, 14%, 3% 이었으며 구강저부암종에서는 level Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ, Ⅳ순으로 16%, 12%, 7%, 2%라 하였다.¹²⁾ 저자들의 경우 예방적 경부청소술을 시행한 41명 중 상견갑설골 경부청소술이 26예, 확장상견갑설골 경부청소술이 3예, 변형적 경부곽청술이 12예였으며 level Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ에서만 잠재전이가 발견되었다. 본 연구에서는 임상적 N0 경부의 상당수(63%)에서 level Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ만을 선택적으로 절제하였으므로 level Ⅳ와Ⅴ에 대한 잠재전이 여부를 모두 확인할 수 없었기 때문에 구강암종의 예방적 경부청소술시 level V, IV를 포함시켜야 하는지 단정 지어 말할 수는 없지만, 저자들의 경우 37%에서는 병리학적으로 level Ⅳ, Ⅴ의 전이가 없었으며 기존의 다른 연구결과를 참고한다면 경부청소술시 level Ⅳ와Ⅴ 특히 level V의 제거는 반드시 필요하다고 볼 수 없다. 따라서 구강 편평세포암종에서 예방적 경부 청소술을 시행할 경우 level Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ를 포함하는 상견갑설골 경부청소술이나 level IV까지 포함하는 확장 상견갑설골 경부청소술은 적절한 술식이라 사료된다.
   구강암종에 있어 동측 경부의 치료도 중요하지만 반대측 경부의 치료도 중요하다. 구강의 림프계는 주로 이하림프절, 악하절, 상심경림프절로 유출된다. 하구순, 하절치조, 혀끝, 구강저 등의 부위는 이하절로 우선 주행하며, 치조부위, 혀의 외측부, 상구순, 협부점막 등의 부위에서는 주로 악하절로 유출된다. 기타 구강의 뒤쪽 부위 및 이하림프절과 악하절로부터의 림프액은 상심경림프절로 주행한다. 또, 구강의 림프경로는 양측으로 있어 전이가 동측, 반대측 혹은 양측에 발생할 수 있는데 임상적으로 주된 림프경로는 동측이어서 대체로 동측 경부에 전이가 발생한 이후에 반대측으로 경부전이가 일어난다.¹⁵⁾ 최근에는 양쪽 경부를 적극적으로 치료하는 경향이 있는데 이는 정확한 경부의 병기를 알고 술 후 방사선 치료를 결정할 수 있는 장점이 있기 때문이다.¹⁶⁾
   저자들의 경우 41예 중 양측 경부청소술을 시행한 예는 8예였으며 이 중 3예(37%)에서 경부림프절 전이가 있었다. 양측 경부청소술을 시행한 8예 모두 양측 경부 전이를 잘하는 구강설과 구강저부가 원발 부위였으며 양측 경부 전이가 확인된 3예 모두 정중선에 가깝게 위치한 구강저부암종이었다. 모든 예에서 양측의 경부청소술을 시행하지 않고 일부에서 시행한 제한점이 있고 반대측 경부 청소술을 시행한 대상 자체가 반대쪽 경부로의 전이 가능성이 높은 원발 부위의 암종을 수술한 경우이지만 양측 경부로의 잠재전이율을 고려하면 적응증이 되는 경우 특히 구강 정중선에 위치한 종양의 경우에는 적극적인 양측 경부 치료가 필요하리라 생각된다. 그러나 정확한 양측 경부전이율 파악을 위해서는 추가 연구가 필요하리라 생각된다. 
   경부청소술의 합병증은 신경 손상, 출혈, 공기색전, 유미유출(chylous fistula), 기흉, 창상감염, 안면부종, 타액루, 유미흉(chylothorax) 등이 있는데 본 연구에서는 수술 후 출혈 1예 만의 부작용이 있었다.⁸⁾
   경부 재발암은 경부청소술시 제거되지 않은 림프절이나 수술 중 암세포에 의한 오염으로 발생될 수 있고 림프액의 정상적 순환 장애로 측부순환을 통해 반대편이나 다른 부위에 재발이 가능하다.⁸⁾ Spiro 등은 예방적 경부청소술 후 병리조직학적으로 음성인 경부의 약 5%에서 경부재발이 있다고 보고하였으며 다른 보고에 의하면 예방적 경부청소술 후 경부 재발률은 4~12.8%라 하였다.^4)17)18) Weissler 등은 166예의 두경부암 환자에서 예방적 치료를 시행한 군(예방적 경부청소술, 예방적 방사선 조사, 예방적 경부청소술과 방사선 조사 병합)과 예방적 치료를 시행하지 않은 군과의 경부 재발률를 비교하여 각각 6~10%, 25%로 예방적 치료를 시행하지 않은 군에서 경부 재발률이 높다고 보고하였다.¹⁹⁾ Yuen 등은 예방적 경부청소술 이후 방사선 조사로 경부 재발을 줄일 수 있으며 예방적 경부청소술은 경부 국소 재발 및 재발과 관련된 사망률을 낮출 수 있다고 보고 하였다.²⁰⁾ 본 연구에서 재발된 경우는 총 41예 중 3예(7.1%)로 다른 연구와 큰 차이가 없었으며 재발을 보인 3예 중 2예는 예방적 경부청소술시 잠재전이가 확인된 경우이며 동측의 level Ⅱ에서 재발하였고 1예는 잠재전이가 없는 경우였고 동측의 level Ⅱ에서 재발되었으며 재발한 3예 모두 구강설암종이었다.

결     론

   41예의 구강 편평세포암종에서 예방적 경부청소술을 시행한 결과 잠재전이율은 27%였고 특히 T2 이상의 경우 45%의 높은 잠재전이율을 보였다. 잠재전이부위는 level Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ이었으며 level Ⅳ, Ⅴ로의 전이는 없었다. 이상의 결과로 미루어 볼 때 T2 이상의 구강편평세포암종에서는 예방적 경부청소술이 필요하며 술식으로는 상견갑설골 경부청소술이 적합한 술식이라 사료된다. 

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