Address for correspondence : Jeong Pyo Bong, MD, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Yonsei University Wonju College of Medicine, 20 Ilsan-ro, Wonju 220-701, Korea
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서론

후두 외상은 비교적 드문 질환으로 응급실 등급에 따라 다르지만 일반적으로 응급실 내원 환자 14000명에서 30000명당 1명 정도 발생한다.1) 환자의 평균연령은 대략 37세이나 다양한 연령대에서 발생하며, 70세 이상의 고령 환자의 경우 예후가 불량하다.2) 원인은 둔상(blunt trauma)과 관통상(penetrating trauma)으로 분류할 수 있으며 둔상의 가장 흔한 종류는 교통사고이며 스포츠 손상, 폭행, 목조름(strangulation) 등이 이에 해당한다. 관통상은 칼이나 예리한 흉기에 의한 자상, 총상 등이 원인이 될 수 있다. 둔상은 하악골, 흉골 및 양측 흉쇄유돌근(sternocleidomastoid muscle)에 의하여 일부분 보호 받는 후두가 경추와 외부 물체 사이에 위치하여 눌리게 되는 기전으로써 발생하는데, 충격 정도나 후두의 골화 정도에 따라 단순한 갑상연골(thyroid cartilage)의 골절에서부터, 연조직의 손상을 동반한 광범위한 후두 연골의 전위(displacement) 혹은 기관 후두 분리(laryngotracheal separation)까지 발생할 수 있다. 수술적 치료가 필요한 경우에서 평균 입원 기간은 13일 정도였으며, 사망률은 대략 1%이다.2) 또한 후두 외상 단독으로 내원하기보다는 대부분 악안면(maxillofacial) 손상과 동반된 경우가 많으므로 이러한 환자에서는 기도 확보 방법을 선택할 때 향후 동반된 손상의 치료 방법을 고려한 선택을 해야 한다.
후두는 호흡 및 발성의 중추역할을 하고 있으며, 발성의 질은 후두의 골격이 담당하는 호흡 및 발성의 공기역학과 연조직이 담당하는 근탄성(myoelastic) 부분에 따라 결정되므로 이 두 부분의 해부학적, 기능적 회복이 후두 외상의 치료 결과를 좌우한다. 따라서 이 부위의 손상을 조기에 발견하고, 치료 전에 정확하게 평가하는 것이 매우 중요하다.1)

후두 외상의 분류

후두 외상은 외상의 기전(mode), 위치(site), 구조(structure) 및 정도(degree)에 따라서 분류한다. 기전은 둔상 혹은 관통상 등으로, 위치는 성문 상부, 성문부, 성문 하부로, 구조는 갑상연골, 윤상연골, 설골 등 후두를 이루는 구조물 중 어느 부위에 손상이 있는지에 따라, 정도는 다양한 임상 양상 및 영상학적 소견에 따라서 구분된다. 이를 종합한 Schaefer-Furman 분류(SF classification)는 다음과 같다.3)
• Group 1. 관찰되는 후두연골의 골절이 없으면서 후두내 경한 혈종이나 열상이 있는 경우
• Group 2. 전위가 없는 골절이 CT촬영에서 관찰이 되고 후두내에 경한 혈종과 열상 및 부종이 관찰되나 연골이 노출되지 않은 경우(Fig. 1)
• Group 3. 성대 움직임의 제한이 있으면서, 전위된 골절 및 연골 노출이 동반되며, 다량의 부종 및 점막 손상이 있는 경우(Fig. 2)
• Group 4. 위의 손상과 함께 골절이 두 곳 이상 관찰되거나 내후두(endolarynx) 점막의 심각한 손상이 있는 경우(Fig. 3)
• Group 5. 후두와 기관이 분리된 경우(Fig. 4)

소아에서의 후두 외상
소아의 후두는 성인에 비해 위치가 높고 연골 탄성이 높아서 골절과 같은 손상은 드물다. 하지만 점막과 점막 아래 연조직의 치밀도가 약하여 연조직 손상이 쉽게 나타난다. 따라서 작은 손상에서도 기도 폐쇄가 쉽게 발생할 수 있다. 남아한테서 많이 발생하며 특히 2세 이후 청소년기로 감에 따라 이 경향은 더 심해진다.4) 또한 성인에 비하여 자전거 사고나 낙상이 많으며, 교통사고의 비율이 적다.5) 소아 환자는 비협조적인 경우가 많아 직접적인 후두의 관찰이 어려운 경우가 많은데, Sidell 등6)은 경부 초음파를 통하여 성대의 움직임, 진성대의 두께, 갑상연골의 골절 및 주위 조직내의 혈종 유무 등을 확인할 수 있다고 하였다. 또한 소아에서 후두 외상이 있을 시에는 아동학대에 의한 손상 가능성도 염두에 두어야 하며, 만약 의심이 될 시에는 그에 상응하는 조치를 취하여야 한다.

후두 외상의 진단과 검사

후두 외상의 경우 다른 외상과 달리 환자에 대한 진단을 하는 동시에 기도 유지 방법에 대한 판단을 해야 한다. 환자 상태에 따라 기도 유지가 먼저인 경우도 있고, 상태가 안정적이면 필요한 검사를 한 다음 기도 유지를 할 수도 있다. 또한 기도 유지를 먼저 하는 경우라도 손상의 기전 및 정도에 따라 기도 유지 방법이 기관내삽관, 윤상갑상연골절개술 및 기관절개술 중 어떤 것이냐에 따라 후두의 손상이나 환자의 상태를 더 악화시킬 수 있다.

기도 유지(Airway management)
후두 외상 환자에서 기도의 폐쇄가 발생하기 전에 기도를 확보하는 것이 가장 중요하다. 특히 폐쇄성 손상 환자에서 피하기종 혹은 피하출혈이 있는 경우는 기도 손상을 의심해야 한다. 폐쇄성 손상의 경우 개방성손상과 달리 눈에 보이는 심각한 손상이 즉각적으로 관찰되지 않으므로 시간이 지남에 따라 기도의 폐쇄가 점점 진행할 수 있음을 명심해야 한다. 따라서 후두 외상 환자에서는 초기에 시행한 신체검사에서 특이 소견이 관찰되지 않는다고 바로 귀가를 시키기보다는 몇 시간 경과 후 다시 재 신체검사를 시행한 후에 귀가 여부를 결정하는 것이 좋다.
모든 외상 환자에서 기도의 유지가 최우선이지만, 후두 외상 환자에서의 기도 유지 방법에 대하여는 많은 논란이 있다. 미국외과의사협회에서는 기관내 삽관을 먼저 실시 하고 만약 실패시에는 응급 기관절개술을 실시하라고 권유하는 반면에,7) Schaefer와 Close8)는 후두 손상 환자에서는 성문상부와 내후두의 손상을 최소화하기 위해 기관내 삽관을 하지 말자고 하였다. 이 논란은 이후 제한적인 경우, 즉 후두 손상에서 후두와 기관이 부분적인 분리나 박리 없이 연속성이 유지되면서 온전한 경우, 응급실이나 수술실에서 내시경을 이용하여 직접 기도를 관찰하는 것이 가능한 경우, 고도로 숙련된 의료진에 의하여 시행되는 경우에 한하여 기관내 삽관을 하자고 변형되었다.9,10)
기도 유지의 다른 방법으로는 후두 마스크(laryngeal mask) 법이 있다. 이 방법은 경추를 신전시키지 않고 기도를 확보할 수 있어 경추 혹은 악안면 손상이 동반된 환자에서 유용하게 사용할 수 있다.11) 후두에 손상을 주지 않고 기도를 확보할 수 있는 유용한 방법이나 다른 기도 확보 방법에 비하여 흡인의 위험성이 증가하며, 변형된 해부학적 구조나 부종에 의하여 후두 입구(laryngeal inlet)가 손상된 경우 부적절한 환기를 초래할 수 있다.12)
윤상갑상연골절개술(cricothyroidotomy)은 윤상연골과 기관의 연속성이 유지되는 경우에 시행하여야 하고,13,14,15) 향후 협착 예방 및 손상부위의 본격적인 치료를 위해 기관절개술로 전환을 하는 것이 일반적이나, Graham 등,16) Francois 등17)은 이러한 전환이 꼭 필요치는 않다고 하였다. 기관절개술은 후두 외상 환자에서 가장 일반적인 기도확보의 방법이며 특히 후두와 기관이 분리된 SF 분류 제5군에서는 반드시 시행하여야 한다. 시행시기는 기도의 폐쇄가 진행되면 외상을 당한 현장 혹은 응급실 등에서 시행하며, 그렇지 않은 경우 후두 외상에 대한 수술을 시행하면서 수술장에서 시행할 수도 있다.
소아 환자에서는 기도 유지를 위해 14-게이지 바늘을 이용한 윤상갑상연골절개술을 시행할 수 있으나, 성인에 비하여 윤상갑상연골막이 작고 좀더 깔때기 모양(funnel shape)이기 때문에 일반적으로 12세 미만에서 바늘이 아닌 외과적 윤상갑상연골절개술을 시행하는 것은 금기로 되어 있다.7)

손상의 평가(Evaluation)
외상 기전에 대한 충분한 병력청취 및 조사가 필요하다. 또한 신체 다른 부위에 동반된 손상이 없는지 살펴 봐야 하며, 경추에 대한 조사가 끝날 때까지 목을 움직이지 않도록 해야 한다. 연성 광섬유 후두경검사(flexible fiberoptic laryngoscopy)는 후두에 대한 직접적인 관찰이 가능하므로 환자의 상태가 검사가 가능한 상황이면 바로 시행하여야 하며, 이를 통하여 기도의 연속성 및 양측 성대의 움직임, 후두 점막의 손상 여부 등을 관찰할 수 있다. 환자의 상태가 가능하다면 비디오 섬광촬영술(video stroboscope)을 시행하여 성대의 운동성 및 상태를 확인할 수 있으며 이는 이후 회복가능성을 예측하는 데 도움이 된다.18) 후두 외상 환자에서 후두 근전도 검사는 잘 시행하지 않는다.

경부전산화단층촬영(CT)
기도확보 후 CT촬영을 하여 후두 손상의 정도와 범위를 확인할 수 있다. 이전에는 수술적 치료가 명확히 필요한 환자에서 CT촬영의 유용성에 대하여 의문을 가지기도 하였으나8) 최근에는 모든 후두 외상 환자에서 CT촬영을 할 것을 권유하고 있다.19) 이를 통하여 골절의 유무뿐만 아니라 골절의 전위 여부도 확인할 수 있어 향후 치료방침을 세우는 데 큰 도움을 받을 수 있다. 연골의 골화가 충분히 이루어지지 않은 소아에서는 연조직과 연골의 구별이 어려우며, 관통상 혹은 연골을 연결하는 인대부위의 손상의 경우 손상의 정도에 비하여 영상에는 경미하게 나타나는 경우가 있으므로 주의하여야 한다. CT촬영시 가능하다면 조영제를 사용하여 동반된 혈관의 손상을 평가할 수 있도록 하는 것이 좋으며, 촬영 중 응급상황이 발생시 대처할 수 있는 인력과 장비가 항상 준비가 되어 있어야 한다.

식도에 대한 영상학적 혹은 외과적 평가
후두 외상에서 인두나 식도에 대한 손상이 동반된 경우가 있으므로 이에 대한 평가가 필요하다는 것은 모든 연구자들이 공감한다. Inaba 등20)은 경부 관통상 환자 중 6.3%에서, Grewal 등21)은 4%에서 식도 손상이 동반되었다고 하며 둔상 보다는 자상에서 더 높은 확률로 동반되었다고 하였다.2,14) 후두 외상 환자에서 인두나 식도의 동반 손상에 대한 평가는 반드시 시행하여야 하며, 그 방법으로는 CT나 식도조영술, 식도내시경이 있다. 식도조영술과 굴곡형 식도내시경술(esophagogastroduodenoscopy)을 비교한 Ahmed 등22)의 연구에서 식도조영술은 기관내 삽관이 된 환자의 인두 손상을 발견하지 못한 반면, 식도내시경술은 기관내 삽관 유무와 관계없이 모든 경우에서 손상을 발견하였다. 검사의 가능 여부, 환자의 상태, 향후 치료방침에 대해 고려 후 어떤 평가방법을 선택할지 결정하여야 되겠으며, 아직까지 우월한 방법은 없으므로 필요하다면 여러 종류의 검사를 시행하여 그 결과를 취합하여 판단하는 것이 좋다. 후두 외상을 치료하기 위한 수술 시 동반되어 있는 식도 손상을 발견하지 못하는 경우 심각한 술 후 합병증이 발생할 수 있으며, 후두의 손상 정도와 관계없이 식도의 손상이 있을 수 있다는 것을 항상 생각하고 반드시 육안적 또는 강직형식도경술(rigid esophagoscopy) 등을 통해 식도 손상 유무를 확인한 후 수술을 끝내야 한다.

후두 외상의 치료(Fig. 5)

치료의 목적은 기도의 유지와 정상적인 후두의 해부학적, 기능적 복원이다. 이를 위해 수술적 치료를 시행하는 경우 가장 기본적인 원칙은 정상조직을 최대한 보존해야 한다는 것과 두 조직 사이의 긴장도가 없는 봉합을 시행하여야 한다는 것이다. 그래야 향후 발생할 수 있는 협착이나 육아종 형성과 같은 합병증의 병발을 예방할 수 있다. 또한 수술적 치료를 결정하였으면 최대한 빠른 시간에 수술을 시행하는 것이 중요한데, Harris 등23,24)은 24시간 이내에 수술적 치료를 시행한 경우가 가장 성적이 좋았다고 보고하였으며, Maran 등25)은 수상 후 24시간 이내에 수술적 치료를 시행한 경우가 그렇지 않은 경우에 비하여 평생기관절개튜브를 가지고 있을 확률이 1/3로 감소하고 수술 후 좋은 결과를 얻을 확률이 40% 증가한다고 하였다. Bent 등10)은 48시간을 기준으로 48시간보다 이전에 수술한 경우는 2%에서, 이후의 경우에서는 25%에서 치료 후 음성의 질이 불량하였다고 하였으며, Leopold26)는 24시간 이내, 2일에서 7일, 7일 이후에 수술적 치료를 시행한 군으로 구분하여 후두의 기능의 회복 정도를 확인하였는데 각각 87, 69, 27%에서 만족스러운 결과를 얻었다고 보고하였다. 일부의 문헌에서 조기 치료시 성적이 그렇지 않은 환자에 비하여 불량하다고 상반된 보고를 하기도 하였으나 이런 경우 환자의 상태가 매우 불량하여 동반된 내과적 외과적 문제를 해결한 다음 후두 외상에 대한 치료를 시작한 경우가 대부분이었다.27,28)

SF 분류 제1군(Schaefer-Furman Classification group I)
SF 분류 제1군과 같이 경한 손상의 경우 경과 관찰 및 보존적 치료가 가능하다. 이런 환자의 가장 흔한 증상은 음성의 변화와 후두부위의 통증 혹은 압통이며, 손상 후 12시간에서 24시간 정도 관찰하여 더 이상의 기도 폐쇄가 관찰되지 않는지 확인해야 한다.1) 스테로이드 투여와 찬 증기 흡입이 도움이 될 수 있으며, 양성자 펌프 억제제의 투여는 인후두 역류질환이 있는 성대 폴립이나 레인케씨 부종 환자에서 수술 후 회복에 도움이 된다고 되어 있으나 후두 외상에서는 아직 증명된 바가 없다.29)

SF 분류 제2군(Schaefer-Furman Classification group II)
골절이 있으나 전위가 없는 환자군이 이 분류에 해당한다. 이전 까지는 SF 분류 제2군과 같이 경과 관찰 및 보존적인 치료를 하였으나 최근 Stanley 등30)이 카데바를 이용한 연구에서 전위가 없는 갑상연골에서 재배열 후 공기역학적 개선을 보고하였으며, 초기 CT촬영에서 전위가 없는 골절이 수일 혹은 수주 후에 전위가 발생하는 경우가 보고되면서,1,31,32) 경과 관찰보다는 관혈적정복술과 내고정술 같은 적극적인 수술적 치료를 권유한다. 나일론 봉합사 혹은 철사를 이용한 단순한 일차봉합, 자가 연골 이식, 티타늄 망(titanium mesh) 혹은 금속 평판(plate)과 나사못(screw)과 같이 다양한 방법 및 재료가 내고정술에 사용된다. 후두 연골은 만 21세 이후 골화(ossification)가 시작되며 윤상연골과 갑상연골의 아래쪽 부분이 가장 늦게 골화가 되는 부위이다.33) 골화가 되어 있지 않은 부위에 나사못을 고정하는 경우 드릴의 크기를 일반적으로 사용하는 것보다 하나 작은 것을 이용해야 한다. 예를 들어 1.3 mm의 나사못을 고정할 경우 일반적으로 1.0 mm의 드릴을 이용하나 연골에서는 0.8 mm 드릴을 이용하여야 나사못과 연골이 이탈되지 않아 충분한 안정성을 얻을 수 있다. 그렇지 않은 경우 나사의 산과 산 사이가 넓어서 좀 더 좋은 고정력을 보이는 "emergency" 나사못을 이용할 수 있는데, 단점은 일반적인 나사못보다 크고 길어서 갑상연골의 두께인 4~6 mm에 적당하지 않은 경우가 있다.33) 사용하는 나사못의 개수는 compression 평판의 경우 골절선을 기준으로 양측에 1개씩 사용하면 충분하나, 원하는 모양으로 구부릴 수 있는 adaptation 평판의 경우 적어도 한쪽에 2개 이상의 나사못을 사용하여 고정해야 한다.33) 티타늄 망은 평판을 이용하기 어려운 분쇄골절과 같은 다량의 골절편을 정복 후 고정해야 하는 경우나 총상과 같은 큰 결손부위를 연결해야 하는 경우 유용하게 사용할 수 있으며, 다양한 두께의 제품과 이에 맞는 적절한 크기의 나사못을 이용하여 고정할 수 있다.

SF 분류 제3, 4군(Schaefer-Furman Classification group III & IV)
후두내 점막 열상이 2곳 이상의 해부학적 구조물 혹은 성대의 자유연(free margin)을 침범하였거나, 골절선이 2곳 이상에서 관찰되는 경우가 이 군에 해당한다. 후두 내점막 열상을 치료하기 위해 후두 내로 접근하는 방법은 정중 갑상연골절개술(midline thyrotomy) 혹은 정중 옆 갑상연골절개술(paramedian thyrotomy)과 전교련부위의 점막절개를 이용한다.27,34) 두 방법 모두 손상부위를 직접 관찰할 수 있으므로, 손상된 부위의 점막을 5-0 혹은 6-0의 흡수봉합사를 이용하여 꼼꼼히 봉합한다. 전위(displaced) 혹은 탈구(dislocated)된 피열연골(arytenoids cartilage)의 처리는 손상된 정도에 따라서 다르다. 피열연골만 침범한 열상의 경우에는 손상된 점막을 꼼꼼히 봉합하는 것으로 충분하다. 완전히 탈구된 경우에는 윤상피열연골인대의 기계적인 박리가 필요하며 이를 통하여 가성관절(pseudoarthrosis)을 유발하는 데 운동성의 회복 가능성이 다양해서 예측이 불가능하다.35) 갑상연골절개부위를 닫을 때는 양측 진성대가 전교련부위에서 V-자 모양을 이루도록 봉합을 하여야 하는데, Schaefer34)는 이를 위해 양측 진성대의 가장 앞쪽 부분과 양측 갑상연골의 외측 연골막을 각각 봉합해 줌으로써 진성대의 재위치 회복 및 긴장도의 회복이 가능하며, 스텐트나 keel 삽입을 피할 수 있고, 후두의 외관을 복원할 수 있다고 하였다. 진성대 앞쪽 부위 점막 손상 후 유착이 발생하여 전교련 부위의 모양이 변형된 경우, 여러 해부학적 부위를 침범하는 점막의 손상 후 이차적으로 유착이 발생하여 후두의 내강을 유지하지 못하는 경우, 후두 골격에 불안정 골절이 발생한 경우 후두의 근탄성 및 공기역학적 성질이 손상되므로 후두 내에 스텐트를 유치하여야 한다. 후두 내 스텐트 삽입 시는 부드러운 스텐트가 단단한 것보다 선호되며, 육아종이 발생할 수 있으므로 유지 기간이 4주를 넘지 않도록 하며, 스텐트는 후두 내에서 움직이지 못하게 봉합을 통해 고정한다.

SF 분류 제5군(Schaefer-Furman Classification group V)
빨랫줄 손상(clothes-line injury) 등에 의하여 후두와 기관이 분리된 상태를 말한다. 분리의 정도는 완전 분리와 부분 분리로 구분할 수 있으며, 갑상윤상연골인대 부위에서 잘 발생한다. 만약 분리 후 양측 끝 사이의 거리가 멀지 않은 경우에는 주위 연조직에 의한 거짓속공간(false lumen)이 형성되어 환기가 가능하므로 일시적으로 호흡곤란 등의 증상이 심하지 않은 경우도 있다. 부분 분리 상태에서 무리하게 기관내 삽관술을 시행하는 경우 손상 정도를 더 악화시켜 완전분리 및 후두반회신경(recurrent laryngeal nerve) 손상을 초래할 수 있으므로 주의해야 한다. 이러한 환자의 기도 유지 방법으로 갑상윤상연골절개술은 적절하지 못하며 기관절개술로 기도를 유지하여야 한다. 완전 분리의 경우 양측 후두반회신경의 손상이 동반된 경우가 많으므로 분리된 후두와 기관을 연결시키면서 이에 대한 적절한 조치를 취해야 한다.

후두 외상의 합병증

후두손상 후 발생하는 합병증은 기도 확보를 위한 기관내삽관, 윤상갑상연골절개술, 기관절개술 과정에서 발생하는 합병증과 비수술적 또는 수술적 치료 과정에 발생하는 합병증으로 나눌 수 있다.
기도 확보를 위한 시술과 동반된 합병증으로는 흡인, 식도손상, 피하기종, 기흉 등이 있으며, 손상의 치료 과정에서 발생할 수 있는 합병증은 감염, 흡인, 스텐트의 탈출, 육아종의 형성 등이 있다. 치료 과정 중 발생할 수 있는 합병증에서 육아종의 형성이 가장 많이 발생하는데, 이의 예방을 위해 점막의 열상을 꼼꼼하게 봉합하는 것이 가장 좋으며, 수술 후 적절한 처치를 통해 육아종 형성을 줄일 필요가 있다. 기도를 막는 큰 육아종이나 약물치료에도 불구하고 개선되지 않는 육아종은 수술적 제거가 필요하다. 신경손상에 의해 성대마비가 생기면 6개월 이상 기다려 마비가 회복되거나 보상적으로 음성회복이 되는지를 확인한다. 점막이 손실되거나 궤양 이후에 발생하는 후두협착 또는 성문하협착은 심각한 기도문제를 야기할 수 있다.

결론

후두 외상은 다른 외상과 마찬가지로 손상의 가능성에 대한 의심이 가장 중요하다. 또한 손상 기전에 대한 충분한 조사를 통하여 손상의 범위를 예측할 수 있다. 기도를 확보하는 것이 중요하며 확보 방법은 추후에 시행할 수술의 방법을 고려하여야 한다. 인두 및 식도의 동반 손상이 흔하기에 이에 대한 조사가 필수적이며 이를 위해 수술시 강직형 식도경술을 시행하는 것이 좋다. 손상의 정도에 따라서 적절한 치료를 시행하여야 하는데 최근에는 보존적 치료보다는 적극적인 수술적 치료를 조기에 시행할 것을 권하고 있다.

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