교신저자：차창일, 130-702 서울 동대문구 회기동 1  경희대학교 의과대학 이비인후과학교실
              전화：(02) 958-8474 · 전송：(02) 958-8470 · E-mail：khuent@khmc.or.kr

서     론

   만성 화농성 중이염은 그 치료에 있어 항생제의 선택이 매우 중요하기 때문에 세균학적 고찰과 불가분의 관계에 있다. 항생 물질의 발달과 함께 내성균의 출현과 이에 대한 새로운 항생제의 개발이 반복되고 있는 가운데 항생제의 남용과 부적절한 사용으로 세균의 내성을 증가시키고 세균총의 변화가 계속해서 일어나고 있어 이를 파악하기 위한 주기적인 세균학적 고찰이 필요하다. 최근에는 특히 Methicillin resistant Staphylococcus aureus(MRSA)가 증가하여 항생제의 선택에 어려움을 주고 있다.¹⁾
   국내에서도 이러한 만성 화농성 중이염에 대한 세균학적 고찰이 지속적으로 이루어져 왔으나 최근에는 연구가 없는 실정으로 저자들은 최근 만성 화농성 중이염의 세균학적 변화를 알아보고자 병원균의 동정 및 항생제감수성검사를 시행하고 그 결과를 분석하였다.

대상 및 방법

   2000년 1월부터 2002년 12월까지 3년간 경희대학교병원 이비인후과 외래를 방문한 비진주종성 중이염 환자 123명과 진주종성 중이염 환자 46명의 이루를 채취하여 실시한 세균배양검사 및 항생제감수성검사의 결과를 후향적으로 고찰하였다. 대상 환자들의 연령분포는 8세에서 77세로 평균 43.5±16.2세였으며 남자가 80명, 여자가 89명이었다.
   이루의 채취는 환자의 첫 방문 시에 시행하였으며 외이도를 깨끗이 청소한 후 소독된 이경으로 외이도와의 접촉을 방지하면서 멸균된 면봉으로 분비물을 채취하여 Stuart 수송배지에 담아 미생물 검사실로 옮긴 후 혈액한천배지 및 thioglycollate 액체배지에 접종하여 24시간 동안 섭씨 35도에서 배양한 다음 그람 염색 및 생화학검사들을 통하여 균을 동정하였다. 혈액한천배지에서 진균이 자란 경우에는 Sabouraud 배지에 배양하여 진균을 동정하였다.
   MRSA의 경우 배양 후에 군락의 형태, 용혈현상, 성질, catalase test 등을 관찰하여 포도상구균을 분류하고, 동정된 포도상구균에 대해 coagulase test, DNase test 등을 시행하여 응집반응에 양성을 보인 것을 황색포도상구균으로 정의하였으며 Kirby-Bauer 디스크 확산법을 이용한 항생제 감수성 검사를 통하여 oxacillin disc(1.0 μg) 주위에 생긴 군락의 직경이 10.0 mm 이하인 것을 MRSA로 판정하였다.
   항생제 감수성검사에는 NCCLS(National Committee for Clinical Laboratory Standards)의 지침을 적용하였다. 감수성 검사에는 그람 양성균에 대해 sulfamethoxazole/trimethoprim(SPT), cephalothin(CF), oxacillin(OX), clindamycin(CL), penicillin(PC), erythromycin(EM), vancomycin(VAN), teicoplanin(TCP)을 사용하였고, 그람 음성균에 대해 ampicillin(AP), ciprofloxacin(CIP), amikacin(AK), tobramycin(TOB), levofloxacin(LFX), sulbactam/ampicillin(SAM)을, Pseudomonas에 대해서는 gentamicin(GM), aztreonam(AZM), ceftazidime(CAZ), piperacillin(PIP)을 각각 사용하였다.

결     과

배양된 세균의 종류 및 빈도
   균 검출률을 살펴보면 169명 중 151명(89.3%)에서 세균이 검출되었고 3명(1.8%)에서 진균이 검출되었으며 15명(8.9%)에서 균이 검출되지 않았다. 단일 감염이 141예였으며 2종 이상의 균종이 함께 배양되는 혼합 감염이 10예였다. 혼합 감염은 모든 예에서 2종의 세균이 함께 배양되었으며 비진주종군에서 8예, 진주종군에서 2예였다. 균이 자라지 않은 경우는 비진주종군에서 11예, 진주종군에서 4예로 총 15예였다(Table 1).
   배양된 세균 가운데에서는 Staphylococcus aureus(50.9%)가 가장 많았고 다음으로 Pseudomonas(18.0%), Coagulase(-) staphylococcus(15.5%) 순으로 많이 배양되었으며 그 밖에 Proteus(6.2%), Providencia(5.6%), Enterobacter(1.9%) 등이 배양되었다(Table 2).
   비진주종군에서는 Staphylococcus aureus(51.3%)가 가장 많이 배양되었고 다음으로 Coagulase(-) staphylococcus와 Pseudomonas가 같은 빈도(17.6%)로 배양되었으며 진주종군에서는 Staphylococcus aureus(45.7%) 다음으로 Pseudomonas(19.0%), Providencia(11.9%) 순의 빈도로 배양되었다.

항생제 감수성 검사

Staphylococcus의 항생제 감수성
   Staphylococcus aureus 가운데 MSSA(methicillin susceptible Staphylococcus aureus)는 vancomycin과 teicoplanin에 대해서 100%의 감수성을, sulfamethoxazole/trimethoprim에 대해 93.3%의 감수성을 보였으며 cephalothin, oxacillin 등에도 높은 감수성을 보였다(86.7%). MRSA는 sulfamethoxazole/trimethoprim에 88.2%, vancomycin과 teicoplanin에는 100%의 감수성을 보였으나 다른 항생제에 대해서는 전혀 반응하지 않았다. Coagulase(-) staphylococcus는 clindamycin(80.0%), cephalothin(76.0%), oxacillin(76.0%) 등에 비교적 높은 감수성을 보인 반면 sulfamethoxazole/trimethoprim에 대해서는 Staphylococcus aureus에 비하여 비교적 낮은 감수성을 보였으며(56.0%) vancomycin과 teicoplanin에 대해서는 100%의 감수성을 보여주었다(Table 3).

Pseudomonas의 항생제 감수성
   감수성 검사에 사용된 모든 항생제에 대해 60% 이상의 감수성을 보였다. 그 가운데 ceftazidime에 대해 가장 높은 감수성을 보였으며(93.1%) 그 밖에도 aztreonam(79.3%), amikacin(79.3%), ciprofloxacin(75.9%), piperacillin(75.9%) 등에 대해서 비교적 높은 감수성을 보였다(Table 4).

그람 음성균의 항생제 감수성
   Proteus의 경우 ciprofloxacin, amikacin, levofloxacin 및 sulbactam/ampicillin에 대해서 100%의 감수성을 보였고 sulfamethoxazole/trimethoprim에 대해서는 77.8%의 감수성을 보였다. Providencia의 경우에는 amikacin, levofloxacin 및 sulbactam/ampicillin에 대해 100%의 감수성을 보였고 ciprofloxacin에 대해서는 88.9%의 감수성을 보였다(Table 5).

고     찰

   만성 화농성 중이염에서 세균감염은 항생제의 선택과 질병의 경과를 이해하는데 있어 가장 중요한 요소이다. 따라서 적절한 항생제 선택을 위한 균배양 및 항생제 감수성 검사는 치료에 있어 필수적인 조건이 되나 실제 일차의료기관의 경우에 균배양 및 항생제 감수성 검사를 시행하기가 어렵고 검사 결과를 확인하기까지의 기간이 길어 초기에 정확한 항생제를 선택하기가 힘든 점이 있다. 그동안 많은 저자들이 만성 화농성 중이염에 대한 세균학적인 고찰을 시행하여 왔으나(Table 6) 항생제의 오용과 남용, 병원내 감염, MRSA와 같은 내성균의 출현 등으로 인한 세균총과 항생제 감수성의 변화를 고려할 때 지속적이고 주기적인 세균학적 고찰이 필요한 실정이다.
   배양된 세균을 빈도순으로 살펴보면 MRSA(32.3%)가 가장 많았고 다음으로 MSSA(18.6%), Pseudomonas(18.0%)가 비슷한 빈도로 배양되었으며 다음으로 Coagulase(-) staphylococcus(15.5%)가 많이 배양되었다. 이어서 Proteus와 Providencia가 각각 6.2%, 5.6%의 빈도로 배양되었다. 이는 기존의 연구 가운데 Yang과 Kim,²⁾ Koh 등³⁾의 연구 결과와 일치하였으나 다른 연구에서 Staphylococcus, Proteus, Pseudomonas의 순서^4)5)6)7)나 Pseudomonas, Staphylococcus, Proteus의 순서^8)9)10) 등으로 보고된 경우와는 차이를 보였다.
   한편 비진주종군에서는 MRSA(31.9%), MSSA(19.3%), Coagulase(-) staphylococcus(17.6%), Pseudomonas(17.6%)의 순서로 배양되었고 진주종군에서는 MRSA(33.3%), Pseudomonas(19.0%), MSSA(16.7%), Providencia(11.9%)의 순으로 많이 배양되어 그 순서에 있어 큰 차이를 보이지 않았다.
   최근 문제가 되고 있는 MRSA는 비진주종군에서 34.2%, 진주종군에서 35.1%에서 배양되어 양군에서 모두 가장 많이 배양되는 균종이었고 이는 전체 배양 균주의 34.5%로서 Staphylococcus의 48.6%, Staphylococcus aureus의 60.1%에 해당한다. MRSA는 methicillin이 사용된 지 2년 뒤인 1961년 영국에서 처음으로 보고 되면서 1960년대 후반에서 1970년대 후반에 걸쳐 유럽, 미국 등지에서 발현이 증가되어 왔다. 주로 입원하거나 장기간 치료를 받고 있는 환자에서 주로 발생한다고 알려져 왔으나 최근에는 지역사회 감염의 형태로 발견되는 경향이 높아지고 있다.¹⁾¹¹⁾ 국내에서는 1980년대 접어들면서 종합병원에서의 MRSA의 발현이 보고 되었고 1980년대 후반부터 현재에 이르기까지 그 발현이 지속적으로 증가하고 있으며 최근 Kim 등¹⁾은 국내 3차병원의 Staphylococcus aureus 가운데 70%이상이 MRSA라고 보고하였다. 만성 화농성 중이염의 이루배양검사에 대한 국내의 보고에서 Staphylococcus aureus 중 MRSA의 비율을 살펴보면 1979년 Noh 등¹²⁾의 보고에서는 7.7%에 불과하였으나 1986년 Lee⁷⁾의 보고에서는 18.2%, 1987년 Yang과 Kim²⁾의 보고에서는 27.3%를 보였고 1996년 Koh 등³⁾의 보고에서 70.8%, 1997년 Sim 등⁴⁾의 보고에서 47.5%, 본 연구에서는 61.0%를 보여 90년대 중반 이후 그 빈도가 증가하였음을 알 수 있다. 특히 Hwang 등¹³⁾은 이루 가운데에서도 급성 외이도염이나 고막염에 비해 만성 중이염에서 MRSA 감염의 빈도가 더 높다고 하였고, Suzuki 등¹⁴⁾도 이비인후과 영역에서의 세균 내성에 대한 연구에서 급성 편도선염이나 편도주위 농양에서보다 화농성 중이염에서 MRSA가 검출되는 빈도가 더 높다고 보고하였으므로 이루의 처치에 있어 철저한 기구 소독 및 의료인의 위생관리가 더욱 강조되어야 할 것이다.
   MRSA는 단지 methicillin에 대해서만 저항성을 나타내는 것이 아니라 수많은 항생제에 대해 고도의 내성을 지닌 균으로 사용가능한 항생제가 매우 제한되어 있다. 저자들의 연구에서는 vancomycin(100.0%), teicoplanin(100.0%)와 sulfamethoxazole/trimethoprim(88.2%)에만 감수성을 보였고 감수성 검사에 포함된 다른 항생제에 대해서는 전혀 반응하지 않았다. 감수성이 있는 vancomycin과 teicoplanin의 경우 분자량이 크기 때문에 정주치료를 해야 하므로 시간적, 경제적 손실이 야기된다. 이러한 문제에 대해 Lee 등¹⁵⁾은 고식적인 항생제 치료를 2~3주간 시행한 후 경과에 따라 teicoplanin이나 vancomycin을 사용할 것을 제안하였다.
   부적절한 항생제 치료로 인해 많이 발생하는 것으로 알려진¹⁶⁾ Pseudomonas에 의한 감염은 19.6%를 차지하였다. Pseudomonas는 비교적 비병원성균이지만 항생제를 사용할 경우 증식이 조장되어 주병원균이 된다. 본 연구에서 ceftazidime(93.1%), amikacin(79.3%), aztreonam(79.3%), ciprofloxacin(75.9%) 등에 높은 감수성을 보이고 있으나 최근에는 fluoroquinolone 이용액의 광범위한 사용으로 인하여 ciprofloxacin에 대한 내성을 지닌 Pseudomonas가 증가하고 있다는 보고가 있다.¹⁷⁾

결     론

   저자들은 2000년부터 2002년까지 최근 3년간 이비인후과 외래에 방문한 만성 화농성 중이염 환자의 이루를 대상으로 실시된 원인균 및 항생제 감수성 검사를 통하여 병원균의 분포 및 빈도, 항생제 감수성의 동향을 파악할 수 있었다.
   세균배양 검사상 MRSA(32.5%), MSSA(19.6%), Pseudomonas(18.0%) 등이 많이 검출되었다. 검출된 병원균들은 그 종류와 빈도에 있어 종전의 연구에 비해 뚜렷한 변화를 보이지 않았으며 항생제감수성검사에 사용된 항생제 가운데 vancomycin, teicoplanin, sulfamethoxazole/trimethoprim, cephalothin, ceftazidime, amikacin 등에 비교적 높은 감수성을 보였다.
   이러한 주기적인 세균학적 고찰을 통해 만성 화농성 중이염의 병원균의 종류와 빈도의 변화를 감시하고 적절한 항생제를 선택하는 데에 도움을 얻을 수 있다. 향후에는 일차적으로 선택할 수 있는 항생제에 대한 좀더 유효한 지침을 제공받기 위하여 본 연구에서 충분히 검토되지 못한 다양한 경구용 항생제들에 대한 광범위한 감수성 검사가 필요할 것으로 생각된다.

1. Kim HB, Park WB, Lee KD, Choi YJ, Park SW, Oh MD, et al. Nationwide surveillance for Staphylococcus aureus with reduced susceptibility to vancomycin in Korea. J Clin Microbiol 2003;41:2279-81.

2. Yang HS, Kim JR. Bacteriology of chronic suppurative otitis media. Korean J Otolaryngol 1987;30:422-8.

3. Koh EK. The bacteriology of cholesteatomas. In: Kim HN, Chang SO, Lee WS, editors. Cholesteatoma. Seoul: Ilji Inc;1996. p.49-63.

4. Sim JH, Kim KT, Lee SH, Yun SH. Bacteriologic study of chronic suppurative otitis media. Korean J Otolaryngol 1997;40:819-26.

5. Kim YB, Lee KS. Bacteriologic study of chronic suppurative otitis media. Korean J Otolaryngol 1982;25:445-52.

6. Cho SB, Kim H, Jeong YC, Lee YK. Bacteriologic study on chronic suppurative otitis media. Korean J Otolaryngol 1984;27:533-8.

7. Lee SW. Bacteriologic study of chronic suppurative otitis media. Korean J Otolaryngol 1986;29:40-9.

8. Yoo BH. Bacteriologic studies for the floras in the mastoid cavities of cases of mastoidectomy patients. Korean J Otolaryngol 1967;10:31-4.

9. Ha JH, Kim H, Jeong YC, Lee YK. Bacteriologic study of chronic suppurative otitis media. Korean J Otolaryngol 1995;38:1516-24.

10. Amadasun JE. Bacteriology of inadequately treated active chronic otitis media in pediatric age group. J Laryngol Otol 1991;105:341-2.

11. Herold BC, Immergluck LC, Marana MC, Lauderdale DS, Gakin RE, Boyle-Vavra S, et al. Community-acquired methicillin-resistant staphylococcus aureus in children with no identified predisposing risk. JAMA 1998;279:593-8.

12. Noh KT, Park SK. Bacteriologic study of chronic suppurative otitis media. Korean J Otolaryngol 1979;22:1-10.

13. Hwang JH, Tsai HY, Liu TC. Community-acquired methicillin-resistant staphylococcus aureus infections in discharging ears. Acta Otolaryngol 2002;122:827-30.

14. Suzuki K, Nishimura T, Baba S. Current status of bacterial resistance in the otolaryngology field: Results from the second nationwide survey in Japan. Infec Chemother 2003;9:46-52.

15. Lee JK, Kim SH, Na AS, Kim CG, Cho YB. Treatment of methicillinresistant Staphylococcus aures(MRSA) otorrhea in pediatric patients. Korean J Otolaryngol 2003;46:16-20.

16. Fierer J. Pseudomonas and flavobacterium. In: Braude AI, Davis CE, Fierer J, editors. Infectious disease and medical microbiology. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunder Company;1986. p.314-9.

17. Jang CH, Park SY. Emergence of ciprofloxacin-resistant pseudomonas in pediatric otitis media. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2003;67;313-6.