교신저자：박영학, 150-713 서울 영등포구 여의도동 62  가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   정상 소아의 연하 생리의 특징에 대한 이해는 모든 소아의 연하운동을 이해하는데 기본이 될 뿐만 아니라 연하장애를 가진 소아 환자의 치료에도 필수적이다.
   출생시 후두는 성인에 비해 높게 위치하고 연구개가 후두개곡에 위치하여 호흡기관과 소화기관을 나누어 줌으로써 기도를 보호하고 있다. 성장함에 따라 후두가 하강하며 하인두 부위는 소화기와 호흡기의 공동의 관으로 작용하게 된다. 출생 후 청소년기에 이르기까지의 성장과 발달이 연하 생리에도 영향을 미치는 것으로 알려져 있으나¹⁾²⁾ 소아의 인두 연하 생리의 특징에 대해서는 잘 알려져 있지 않다. 이는 연하시에 일어나는 빠른 변화들을 포착하는데 따르는 어려움이 있었으며, 인두 연하를 정확히 관찰하기 위해서는 비디오방사선투시검사를 시행해야 하는데 비디오방사선투시검사에 따르는 방사선 노출 문제로 정상 소아에 대한 연구에 어려움이 그 원인일 것으로 생각된다.³⁾⁴⁾
   이 연구의 목적은 정상 연하운동을 가진 소아에서의 구인두 연하의 특징을 시간적 분석을 통해 파악하고 이를 정상 연하를 가진 성인에서 측정한 검사치와 비교하여 소아에서의 구인두 연하의 특징을 파악하고자 함에 있다.

대상 및 방법

대  상
   1994년 9월에서 1999년 1월까지 구개열 또는 점막하 구개열로 수술받은 55명의 소아 중 정상연하를 보이는 16명의 소아(3~13세, 평균：7.2세, 남자 8명, 여자 8명)와 16명의 정상 성인(21~29세, 평균：25세, 남자 8명, 여자 8명)을 대상으로 하여 이들에 대한 비디오방사선투시 연하검사의 결과를 후향적으로 연구하였다. 대상자들은 모두 1) 동반된 선천적 증후군이 없고 2) 구순열과 점막하 구개열에 대한 수술외에는 연하장애를 일으킬 다른 질환이 없고 3) 연하시 구개인두폐쇄부전이 없고 4) 정상식이에 연하곤란을 느끼지 못하며 연하운동 장애가 없고 5) 구강과 인두내의 연하 후 잔류물이 없었다. 또한 대상자 전원이 두경부 구조적 외상, 신경학적 질환, 소화기 질환, 연하장애 증상과, 연하작용에 영향을 미칠 약물복용의 기왕력이 없었다. 16명의 소아 중 13명은 구개열로, 3명은 점막하 구개열로 수술받은 환자로서, 이들은 술 후 발성과 연하시 구개인두 폐쇄부전이 없는 지를 평가하기 위해 비디오방사선투시 연하검사를 시행받았으며, 3 ml 바륨 반죽을 이용하였다.

자료수집
   연하작용에 대한 자료수집 및 분석은 Logemann 등⁵⁾이 기술한 방법대로 시행하였다. 모든 연하운동은 비디오방사선투시검사로 초당 30 프레임으로 측면 촬영하여 3/4 inch U-matic 비디오테이프에 녹화하였으며 검사시 전방은 입술, 후방은 후인두벽, 상방은 연구개, 하방은 기관과 식도가 분리되는 부위에 초점을 맞춘 상태에서 대상자 모두 3 ml의 바륨 반죽을 삼키도록 하였다.
   프레임별 분석과 저속분석이 가능한 Sony사의 U-matic VCR을 사용하여 바륨 식괴가 구인두내 어느 부위에 있는지, 구인두내 특정 구조물들의 움직임이 어디에서 시작되고 끝나는지를 확인하여 다음의 측정치를 구하였다.
   1) 연하지시 후 연하 시작시간(command to onset of swallow)：연하지시에서 구강 연하시작 사이의 시간
   2) 구강 통과 시간(oral transit time)：식괴를 후방으로 밀어내는 설운동의 시작에서 식괴의 전방부가 하악지를 지나가기 까지의 시간
   3) 인두 통과 시간(pharyngeal transit time)：식괴의 전방부가 하악지를 지나갈 때부터 식괴의 후방부가 윤상인두근을 통과하기까지의 시간
   4) 인두 지연 시간(pharyngeal delay time)：식괴의 전방부가 하악지를 지나갈 때부터 후두상승의 시작까지의 시간
   5) 인두 반응 시간(pharyngeal response time)：후두상승의 시작부터 식괴의 후방부가 윤상인두근을 통과하기까지의 시간
   6) 설근의 후방 운동 기간(duration of posterior tongue base movement)：설근의 수축부터 인두 후벽에 설근이 처음 닿기까지의 시간
   7) 설근 접촉 기간(duration of tongue base contact)：인두 후벽에 설근이 처음 닿기 시작하여 떨어질 때까지의 시간
   8) 설골 운동 기간(duration of hyoid movement)：설골이 처음 움직이기 시작할 때부터 원위치로 돌아올 때까지의 시간
   9) 후두 상승 기간(duration of laryngeal elevation)：후두 상승 시작부터 후두가 원위치로 되돌아올 때까지의 시간
   10) 구개인두 폐쇄 기간(duration of velopharyngeal closure)：연구개가 인두 후벽에 처음 닿았다가 떨어질 때까지의 시간
   11) 후두 폐쇄 기간(duration of laryngeal closure)：후두개의 기저부부터 피열연골 사이의 기도 입구에서의 후두의 폐쇄 기간
   12) 윤상인두 개방 기간(duration of cricopharyngeal opening)：각 연하시 윤상인두 부위가 개방된 시간
   13) 윤상인두 개방시부터 후두실의 첫 번째 폐쇄까지의 시간(time from the first cricopharyngeal opening to the first closure of the laryngeal ventricle)
각 연하시 구강 잔유물과 인두 잔유물의 대략적인 분율을 기록하였다.
   구강인두 연하 효율(oropharyngeal swallow efficiency)은 식도로 연하된 식괴의 분율을 총 구강 인두 통과 시간으로 나누어 계산하였다.

통계처리
   성인과 소아, 두 집단 각각의 여러 연하 시간 지표들의 평균 측정치를 3 ml 바륨 반죽를 이용하여 검사한 연하의 시간적 분석 자료들을 두 집단으로 나누어 검사하였고, 통계적 유의성 검정은 p<.05를 기준으로 하였다. SAS software를 이용하여 소아와 정상성인의 집단을 factor로 two-way analysis of variance 분석을 시행하여 검정하였다.

결     과

   연구대상 소아와 성인 모두 저속영상분석 결과 연하운동장애를 보이지 않았으며 연하시에는 구개인두폐쇄가 완전하게 이루어졌으나, 발성시에는 소아 11명에서 구개인두폐쇄 부전이 관찰되었다. 또한 대상자 전원에서 흡인도 발생하지 않았다.
   대상자 전원에서 식괴를 연하시 측정한 연하 시간 여러 지표들의 평균 측정치는 Table 1에 정리하였다.
   연하지시 후 연하시작 시간은 소아에서 유의하게 증가되었다. 구강 통과 시간과 인두 지연 시간은 성인에 비해 소아에서 증가되었으나 통계적으로 유의하지 않았고 인두 반응 시간은 성인에 비해 소아에서 약간 짧았으며 통계학적으로 유의하였다.
   설근부가 인두 후벽으로 후방 운동하는데 걸리는 시간은 소아에서 성인에 비해 통계적으로 유의하게 길었으며 설근부가 인두 후벽에 접촉하는 기간은 소아에서 통계학적으로 유의하게 짧았다. 설골 운동과 후두 상승의 기간은 소아에서 약간 길어지는 양상을 보였으나 통계적으로는 유의하지 않았다.
   구개인두 폐쇄, 후두 폐쇄, 윤상인두 개방 시간 등의 밸브 기능 기간은 모두 소아에서 짧게 관찰되었으나 통계적 유의성은 없었다. 이상의 모든 과정에서 남녀간의 통계적 차이는 보이지 않았다.

고     찰

   소아에서 구강과 인두 구조물들의 해부학적 연관관계는 성인과는 다른 것으로 알려져 있다. 유아에서는 혀가 구강을 가득 채우고 있고 협부에서의 지방층이 두꺼워져 구강이 측면으로도 좁게 형성되어 있다.
   후두는 성인에 비해 높게 위치하여 기도를 자연적으로 보호할 수 있게 되어 있으며 연구개는 후두개 아래까지 내려와 후두개곡에서 위치하게 된다.⁶⁾⁷⁾
   유아에서 성인이 될 때까지 성장의 과정을 거치면서 턱이 아래로 자라면서 혀가 하강하게 되어 구강의 공간이 넓어지게 된다. 또한 후두가 사춘기를 지나면서 하강하여 인두강이 커지고 길어지게 된다.⁸⁾ 연하생리 역시 유소아와 성인에서는 차이가 있다. 정상유아에서의 구강기 연하는 젖을 빨때와 같이 2~7회의 반복된 빨기에 의해 구협이나 후두개곡에 식괴를 모은 후 인두연하를 시작한다.⁹⁾¹⁰⁾ 성인에서와 같은 저작에 의한 구강기 연하는 3~4세가 된 후 시작된다. 유소아에서 인두기 연하는 후두가 해부학적으로 상승되어 설근부 아래에 위치하기 때문에 후두의 상승이 감소되고 비디오 방사선투시검사상 인두후벽이 앞쪽으로 많이 이동한다고 보고 되고 있다.¹⁾
   이러한 소아와 성인의 연하에 대한 해부학적, 생리학적 차이에 관한 연구들은 대부분 경부 측면 단순 방사선 촬영을 이용한 것이거나 병적인 상태의 환아에서 비디오 투시검사를 이용한 오연 및 연하장애에 대한 연구들이었다.
   소아에서 정상 연하생리에 대한 연구가 부족한 이유는 연하가 수초간의 빠른 순간에 일어난다는 점과 인두연하생리를 관찰하기 위해선 비디오 방사선투시검사가 필수적이며 비디오방사선투시검사시 방사능 노출 문제로 정상 소아의 연하생리에 대한 연구가 미흡하기 때문이다.
   저자들은 55명의 구개열 및 점막하 구개열 환자에서 치료 후 시행한 비디오 방사선투시검사 기록을 분석하였다. 그 중 동반된 질환이 없고 정상연하를 보이는 16명을 대상으로 하여 21~29세의 정상 성인 16명과 연하의 시간적 분석을 비교하였다.
   소아기와 성인에서 전반적인 구강기의 연하운동은 비슷하나 구강 통과 시간은 어른에 비해 소아들에서 길었으나 통계적으로 유의하지는 않았다. 소아들과 성인들에서 측정한 인후기의 시간 지표들은 작지만 통계적으로 유의한 차이를 나타내었다. 소아들에서 인두 반응 시간은 성인보다 통계적으로 유의하게 짧았으며 이는 유아들에서의 관찰결과와 유사하였다.^11)12)13) 구개인두폐쇄는 모든 소아에서 연하시에는 완전하였지만 11명의 소아에서는 발성 중 구개인두 폐쇄 부전이 나타났는데 이는 연하시의 근육 기능이 발성시보다 강하다는 다른 연구 결과와 일치하는 것이다.¹⁴⁾¹⁵⁾
   소아에서는 연하시 설근부가 인두후벽에 접촉하는 시간은 유의하게 짧았지만 설근부의 후방 운동은 성인보다 유의하게 길었다. 이러한 차이는 소아와 성인에서 인후의 해부학적 차이와 인후 수축 양상의 차이가 이러한 결과를 나타낸 것으로 사료되며 이는 추가적인 생역학 연구로 명확히 해야 할 것이다. 그리고 인후 후벽은 연하시 소아에서 좀 더 전방으로 움직이는 것이 관찰되었다.
   연하시 구개 인두 폐쇄 기간을 포함한 모든 밸브 기능의 기간은 소아에서 성인보다 짧았지만 통계적으로 유의하지 않았다. 이러한 결과는 연구 대상 소아들의 대부분이 구개열로 외과적 수술을 받았기 때문에 연구개가 약간 짧고 경직된 양상을 보이고 구개 인두 폐쇄 기간이 짧았기 때문으로 사료된다. 그러나 연하시 모든 밸브 기능의 기간이 짧았다는 사실은 성장과 연관된 차이를 나타내는 것일 가능성도 있다.
   비록 본 연구에서 구개열 또는 점막하 구개열로 수술받은 16명의 소아를 대상으로 하였지만 대상자들은 모두 어떠한 증후군 및 선천적, 신경학적, 연하 운동 질환을 갖고 있지는 않았으며 연하시 구개인두폐쇄부전이 없었다. 그러나 대상 소아 모두가 구개열, 점막하구개열 환자였고 발견되지는 않았지만 미세한 신경근육이상을 나타냈을 가능성도 있다. 하지만 상기 연하에 시간적 분석에 관한 결과들은 소아에서 연하생리를 이해하는데 중요한 역할을 할 것으로 생각 된다. 그리고 본 연구의 자료는 소아에서의 연하운동에서 단지 일부분만을 나타낸 것이므로 구강 인두 생리에서 정상적인 그리고 비정상적인 발달상의 변화를 이해하기 위해서는 각 연령별로 정상 소아의 자료가 더 많이 축적되어야 할 것이다.
   결론적으로, 소아의 연하생리에 대한 이해를 위해서는 각 연령별로 정상 소아의 구강 인두 연하 생리에 대한 시간적, 생역학적인 연구가 더 이루어져야 할 것으로 사료된다.

1. Logemann JA. Evaluation and treatment of swallowing disorder. 2nd ed. Austin: Pro-Ed;1998.

2. Laitman JT, Reidenberg JS. Specializations of the human upper respiratory and upper digestive systems as seen through comparative and developmental anatomy. Dysphagia 1993;8:318-25.

3. Jones B, Kramer SS, Donner MW. Dynamic imaging of the pharynx. Gastrointest Radiol 1985;10:213-24.

4. Logemann JA. Dysphagia: Evaluation and treatment. Folia Phoniatr Logop 1995;47:140-64.

5. Logemann JA. A manual for the videofluorographic study of swallowing. 2nd ed. Austin: Pro-Ed;1993.

6. Roche MD, Barkla BD. The level of the larynx during childhood. Ann Oto Rhinol Laryngol 1965;74:646-54.

7. Schwartz DS, Keller MS. Maturational Descent of the Epiglottis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123:627-8.

8. Sasaki CT, Levine PA, Laitman JT, Crelin ES Jr. Postnatal descent of the epiglottis in man. Arch Otolaryngol 1977;103:169-71.

9. Bosma JF. Development of feeding. Clinical Nutrition 1986;5:210-8.

10. Burke P. Swallowing and the organization of sucking in the human newborn. Children Development 1997;48:523-31.

11. Newman LA, Cleveland RH, Blickman JG, Hillman RE, Jaramillo AD. Videofluoroscopic analysis of infant swallow. Invest Radiol 1991;26:870-3.

12. Kramer SS. Special swallowing problems in children. Gastrointest Radiol 1985;10:259-65.

13. Dodds WJ, Stewart ET, Logemann JA. Physioloy and radiology of the normal oral and pharyngeal phases of swallowing. AJR 1990;154:953-63.

14. Perman AL, Luschei ES, DuMond CE. Electrical activity from the superior pharyngeal constrictor during reflexive and non-reflexive tasks. J Speech Hear Res 1989;32:749-54.

15. McCulloch TM, Perlman AL, Palmer PM, Van Daele DJ. Laryngeal activity during swallow, phonation, and Valsalva maneuver: An electromyographic analysis. Laryngoscope 1996;106:1351-8.