교신저자：이종혁, 150-950 서울 영등포구 대림1동 948-1번지  한림대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   전두동에 대한 수술은 내시경 수술이 일반화된 오늘날에도 수술적 접근과 수술 후에 그 전두동 개구부의 개방성을 유지하는데 어려움을 겪고 있다. 이는 전두동 개구부와 그 주위 구조물의 복잡성에서 기인한다고 생각된다. 전두동 개구부는 공간이 협소하고 주위의 전사골동맥, 두개기저부, 지양판 등이 있어 수술적 조작이 힘들고 위험하여 병변의 완벽한 제거가 어려운 부위로 알려져 있다. 또한 전두동 개구부 및 그 주위에는 비제봉소, 전두봉소, 상안와병소, 비대한 사골포, 수포성 중비갑개 등이 존재하며 이 봉소들과 구상돌기의 상부 부착부의 형태와 위치가 전두동으로 부터의 배출에 영향을 미치는 것으로 생각된다.¹⁾²⁾
   몇몇의 저자들에 의한 이 전두동 개구부의 해부학적 변이에 대한 연구들이 있었으나 그 수가 적으며 저자들 마다 그 빈도가 큰 차이를 보이고 있다.^3)4)5)6)7)8)
   내시경적 부비동 수술에 있어 수술 전에 해부학적 구조를 명확히 확인하는 것은 필수적이며 근래에 전산화단층촬영이 그 중요한 방법이 되고 있다. 전두동 수술의 경우 전두동 개구부의 복잡한 구조와 내시경 검사 등으로 접근이 어려워 전산화단층촬영의 중요성이 더욱 강조된다.
   본 저자들은 수술 전에 측정된 부비동 전산화단층촬영을 통하여 몇몇의 전두동 개구부의 해부학적 변이의 빈도와 그 변이가 전두동염과 어떤 연관성을 보이는지를 알아보고자 했다.

대상 및 방법

   2001년 6월 1일부터 2002년 12월 31일까지 한림대학교 성심병원 이비인후과에서 부비동 전산화단층촬영 시행 후에 만성부비동염으로 진단받고 내시경적 부비동 수술을 시행한 환자를 대상으로 하였다. 총 대상은 300명이었으며 이 중 15세 이하의 환자, 재발한 경우의 수술, 상악동후비공비용, 부비동 종양, 반전성 유두종, 진균성 부비동염이 골 미란을 동반한 경우와 기타의 이유로 전산화단층촬영의 해석이 곤란한 경우를 제외한 225명, 450측을 연구 대상으로 하였다. 남녀의 비율은 64：36이었으며 평균 나이는 남자 43.2세 여자는 38.9세 이었다.
   측정하고자 하는 전두동 개구부의 해부학적 변이는 전두동 개구부 봉소들과 구상돌기의 형태이었으며 전두동 개구부 봉소는 그 중 비제봉소, 전두봉소, 상안와병소, 및 Intersinus septal cell을 측정했으며 구상돌기는 Stammberger의 분류에 따라 3가지의 형태로 측정하였다(Figs. 1 and 2).⁹⁾ 전두봉소는 Bent 등의 분류에 따라 4가지로 분류했으며 각 봉소의 정의는 다음과 같다(Table 1).²⁾ 구상돌기의 3가지의 형태는 상부 부착부의 위치에 따라 분류하였으며 3가지 분류에 속하지 않거나 확인이 어려운 경우는 연구대상에서 제외하였고 분류는 다음과 같다(Table 2, Fig. 3).
   전두동에서 부비동염의 정의는 전산화 단층촬영에서 점막의 비후나 혼탁이 부비동의 25%를 넘는 경우로 정의하였고 25%를 넘지 않더라도 air fluid level이 있는 경우는 부비동염이 있는 것으로 판단하였다.¹⁾¹⁰⁾
   저자들은 각 해부학적 변이의 빈도를 측정하였고 각 변이의 유무에 따른 전두동염의 빈도의 차이를 비교함으로써 해부학적 변이와 전두동염의 상관관계에 대하여 알아보고자 하였다. 상관관계는 유의수준 0.05에서 SAS 6.01을 이용한 Generalized Estimating Equations을 이용하여 분석하였다.

결     과

   전두봉소의 발현은 전체 39.1%(176예)에서 보였으며 이 중 제Ⅰ형이 27.6%(124예)로 가장 많은 빈도를 보였고 제 Ⅱ 형이 8.4%(38예), 제 Ⅲ 형이 1.1%(5예), 그리고 제 Ⅳ 형이 2%(9예)의 빈도를 보였다. 전두봉소가 없는 경우는 60.9%(274예)를 차지하고 있었으며 이 중 전두동염은 37.6%(103예)에서 보였다. 전두봉소가 있었던 경우는 제 Ⅲ 형의 경우 5예 중 2예에서 전두동염을 보여 전두동염이 없는 경우보다 높은 빈도를 보였으나 통계적인 유의성은 보이지 않았고 Ⅳ형의 경우는 9예 중 8예에서 전두동염의 소견을 보여 통계적으로 유의하게 증가되어 있었다(Table 3).
   비제봉소의 경우 비제봉소가 있는 경우가 84.8%(381예)의 빈도를 보였고 이 중 전두염은 39.1%(149예)에서 보여 비제병소가 없는 경우보다 통계학적으로 유의하게 증가되어 있었다(Table 3).
   상안와병소는 3.8%(17예)에서 보였으며 이 중 전두동염은 41.2%(7예)에서 보여 상안와병소가 없는 경우보다 빈도에서 다소 증가되어 있었으나 통계적으로 유의하지는 않았다(Table 3).
   Intersinus septal cell의 경우는 11%(51예)에서 보였으며 37.3%(19예)의 전두동염의 빈도를 보여 intersinus septal cell이 없는 경우와 같은 빈도를 보였다(Table 3).
   마지막으로 구상돌기의 경우 제Ⅰ형이 60.2%(271예)로 가장 높은 빈도를 차지하고 있었으며, 제 Ⅱ 형이 26%(117예), 그리고 제 Ⅲ 형이 13.8%(62예)에서 보여지고 있었다. 각 형에서 전두동염의 빈도는 제Ⅰ형이 33.6%(91예), 제 Ⅱ 형이 41.9%(49예), 제 Ⅲ 형이 45.2%(28예)에서 보여져 제Ⅰ형에 비하여 제 Ⅱ 형과 제 Ⅲ 형에서의 빈도가 높게 나타났으나 통계적으로 유의하지는 않았다(Table 3).
   비제봉소가 381예(84.8%), 전두봉소는 176예(39.1%)에서 보여져 상당히 높은 빈도의 전두동 개구부의 해부학적 변이가 보여졌다. 여러 변이 중 전두봉소 제 Ⅳ 형과 비제봉소의 경우 통계학적으로 유의하게 전두동염과 연관성을 보이고 있었다. 

고     찰

   전두동염은 비제봉소, 전두봉소, 상안와병소, 비대한 사골포, 수포성 중비갑개 등의 전두동 개구부의 해부학적 변이와 만성 사골동염 및 술 후 반흔 등에 의하여 발생할 수 있다고 알려져 있다.¹⁾²⁾ 이런 전두동염에 대한 수술은 고대부터 시행되어온 전두동천공술, 1889년부터 시행된 Riedel 술식에서 근래에는 골성형피판전두동폐쇄술(osteoplastic flap surgery with obliteration) 및 내시경적 수술까지 많은 변화를 보여왔고 이는 전두동의 접근의 어려움과 장기간 수술의 결과를 유지하기 어려움을 대변해 주고 있다.^9)11)12)13) 특히 근래에 전두동의 내시경적 접근에 대한 관심의 증가와 더불어 전두동 개구부 병변의 불완전한 제거에 의한 재수술의 필요성이 증가됨에 따라 전두동에 대한 내시경적 수술의 빈도는 증가될 것이라 생각된다. 그러나 전두동 개구부의 협소하고 복잡한 해부학적 구조와 전사골동맥, 두개기저부, 지양판 등 주위 중요 구조물들로 인하여 내시경적 접근이 어려울 수 있으며 수술을 시행하더라도 그 개방성을 유지하는 것이 쉽지 않다.^9)11)12)14) 전두동에 접근하는 방법을 선택하고 여러 방법 중 특히 내시경적 접근을 위해서는 전두동 개구부의 해부학적 구조를 숙지하는 것이 반드시 필요하다. 그러나 전두동 개구부 봉소 및 해부학적 변이에 대한 보고들은 20세기 초부터 있어 왔지만 그 수가 부족하고 보고자마다 많은 차이를 보이고 있다.^{2)3)4)5)6)7)8)} 과거에는 Van Alyea(1941)의 경우처럼 주로 사체의 해부를 통한 보고들이 대부분이었지만 전산화단층촬영이 사용된 후에는 Bent, Kuhn 등 처럼 주로 전선화단층촬영을 이용한 보고들이 대부분이다.^2)6)7)8)15) 현재 내시경적 부비동 수술 전 부비동의 구조를 확인하기 위한 방법으로 내시경과 부비동 전산화단층촬영이 필수적으로 행하여지고 있으며 전두동 개구부의 경우 내시경적 접근이 어려워 부비동 전산화단층촬영이 더욱 중요하다.^5)13)16)
   본 연구에서 저자들은 부비동 전산화단층촬영을 이용하여 전두동과 전두동 개구부와 그 변이를 확인하였다. 대상의 1/3에서는 3 mm 간격의 관상면 만을 촬영한 일명 OMU CT(OstioMeatal Unit Computerized Tomography)가 사용되었고 나머지 2/3에서는 5 mm 간격의 관상면과 축상면을 촬영한 일명 PNS CT(ParaNasal Sinus computerized tomography)가 이용되었다. 대부분의 경우 5 mm 간격의 관상면 촬영에서 병변을 확인할 수 있었지만 3 mm 간격의 촬영이 좀 더 자세한 병변의 확인이 가능했다. 축상면 촬영은 대부분의 경우 필요치 않았지만 제 Ⅲ 형 전두봉소와 상안와병소의 구분, Intersinus septal cell과 전두동과의 구별 및 Intersinus septal cell과 상안와병소의 구분 등에 도움을 줄 수 있었다.⁹⁾ 이런 경우가 소수이기는 하나 수술적 접근방법이 달라질 수 있고 내시경적 전두동 수술에서 전두동 개구부를 찾는데 도움을 줄 수 있다. 전두동의 개구부의 구조를 보는 데는 부비동의 시상면 촬영이 이상적이지만 여건이 가능한 병원은 많지 않고 모든 부비동 수술에 적용한다는 것은 효율적이지 않다.¹⁷⁾ 전반적으로 고려해볼 때 5 mm보다는 3 mm간격의 촬영이, 관상면 보다는 관상면과 축상면의 촬영이 많은 정보를 줄 수 있어 수술 전 부비동과 비강의 해부학 구조의 확인에 필요할 것이라 생각된다. 그러나 필요에 따라 더 작은 간격의 촬영이 필요할 수 있으며 시상면 촬영도 이용할 수 있어야 한다.
   본 연구에서 상당히 높은 빈도의 해부학적 변이가 보여지고 있었으며 비제봉소와 제 Ⅳ 형 전두 봉소 두 경우에서 유의하게 전두동염과 연관성을 보였다. 비제봉소의 경우 보고자마다 3%에서 98.5%까지 다양하게 보고하고 있으며 대상의 차이 및 연구방법 등의 여러 인자들이 이런 차이에 관여할 것이라 생각되지만 근래의 보고들은 대체로 90%의 높은 빈도를 보이고 있다.^1)6)7)17) 본 연구에서도 84.8%에서 비제봉소가 보여졌으며 전두동염과 유의한 연관성을 보였다. 이런 결과와 전두동염과의 연관성은 여러 연구에서 입증된 바 있으며 상당한 빈도에서 보여지므로 그 존재 여부보다는 위치와 크기 등의 세부인자 등을 이용한 연관성의 분석이 임상적으로 더 의미가 있을 것이라 생각되며 이에 대한 추가적인 연구가 필요할 것이라 생각된다.⁶⁾
   전두봉소의 경우 저자마다 10%에서 40%까지 다양하게 보고 되고 있으며 본 연구에서 40%에 가까운 높은 빈도에서 보여졌다.^2)3)4)5) 다른 저자들의 연구와 비교해볼 때 제Ⅰ형 전두봉소와 제Ⅱ형 전두봉소가 비교적 높은 빈도를 보였고 비교적 전두동염과 관련을 보인다는 제 Ⅲ 형과 Ⅳ형의 전두봉소의 경우 1%에서 2%의 빈도로 최근의 다른 연구들과 유사한 결과를 보였다.^{2)3)4)7)8)15)} 이는 제Ⅰ형과 제Ⅱ형의 전두봉소는 작은 병변이 많고 연구대상이 다를 수 있고, 관찰자의 능력 및 전산화단층촬영의 해상도의 차이 등에 의해서 보고자마다 차이가 발생한다고 생각된다.³⁾⁴⁾ 본 연구에서 제 Ⅳ 형의 전두봉소의 경우 전두동염과 유의하게 연관성을 보였지만 해부학적으로 볼 때 유사한 결과를 보일 것 같은 제 Ⅲ 형 전두봉소의 경우 그 예가 적었고 유의한 연관성을 보이지 않았다. 조금 더 많은 대상의 연구가 필요할 것으로 생각된다. 
   상안와병소와 Intersinus septal cell의 경우 보고자에 따라 빈도의 차이가 큰 병변으로 본 연구에서는 다른 연구에 비하여 낮은 빈도에서 보여졌으며 기존의 연구의 결과처럼 전두동염과의 연관성은 보이지 않았다.¹⁾ 이 봉소의 임상적 중요성은 전두동염과의 연관성보다는 전두동개구부의 내시경적 수술 접근 시에 전두동개구부를 찾는 데 혼란을 주는 병변으로 생각된다.
   구상돌기의 형태, 즉 상부의 부착부위의 위치의 임상적 의의는 전두동염과의 연관성뿐만 아니라 내시경적 전두동 수술시 전두동개구부의 위치를 찾는데 있어 전두동 수술 전에 반드시 이 부착부위를 명확히 확인하는 것이 중요하다.^9)12)13) 본 연구에서는 Stammberger의 분류에 따라 3가지의 형태로 분류하였지만 연구자에 따라서는 6가지의 형태로 분류하기도 하며 전산화단층촬영의 해상도가 증가함에 따라 다양한 형태의 구상돌기의 형태를 관찰할 수 있다.⁵⁾ 내시경 수술시에 이에 대한 고려 역시 필요할 것이라 생각된다. 
   본 연구에서 비교적 높은 빈도의 전두동개구부의 해부학적 변이가 존재함을 확인할 수 있었고 이 중 제 Ⅳ 형 전두봉소와 비제병소의 경우 전두동염의 원인인자로 적용할 수 있음을 유추할 수 있었다. 원인인자로서의 역할뿐만 아니라 전두동개구부의 해부학적 변이의 또 다른 임상적 역할은 수술적 접근방법과 위치의 선택에 있어 중요한 역할을 한다는 것이다. 이런 이유에서 특히 수술 전에 해부학적 변이를 명확히 확인하는 것이 중요하며 이 중 전두동개구부의 경우 전산화단층촬영의 역할이 더욱 중요하다. 전두동 내시경 수술을 위해서는 고해상도의 부비동 전산화단층촬영과 이를 세심하게 확인하려는 노력이 필요할 것이라 생각한다.

결     론

   비제봉소가 381예(84.85%), 전두봉소는 176예(39.1%)에서 보여져 상당히 높은 빈도의 전두동 개구부의 해부학적 변이가 보여졌다. 여러 변이 중 전두봉소 제 Ⅳ 형과 비제봉소의 경우 통계학적으로 유의하게 전두동염과 연관성을 보이고 있었다. 

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