Address for correspondence : Jin Ho Sohn, MD, PhD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, School of Medicine, Kyungpook National University, 807 Hoguk-ro, Buk-gu, Daegu 702-210, Korea
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서론

갑상선 결절은 두경부 영역에서 매우 흔한 임상적 상황으로, 초음파 검사에서 약 50%의 정상 성인에서도 발견될 정도로 높은 유병률을 가진다.1) 이 중 약 15~20%의 결절은 완전 낭성(pure cystic, 결절의 90% 이상이 낭성) 또는 우세 낭성(predominant cystic, 결절의 50~90%가 낭성)으로 분류되며,1) 이러한 낭성 결절이 세침흡입검사상 양성으로 진단된 경우 특별한 치료 없이 경과 관찰을 하거나 단순 흡입(simple aspiration)을 시행할 수 있다. 하지만 낭종 내용물의 단순 흡입은 최대 90%에서 재발되는 것으로 알려져 있으며, 양성 낭성 결절이라 하더라도 때로는 미용적인 문제를 일으키거나 경부 압박 증상, 연하 곤란 등의 증상의 원인이 되기도 하기 때문에 보다 적극적인 치료가 필요한 경우도 있다.2,3,4)
1990년대 이후부터 알려진 경피적 에탄올 절제술(ethanol ablation)은 화학적 경화치료법(sclerotherapy)의 하나로서, 현재까지 20여 년 동안 사용되어 오면서 완전 또는 우세 낭성 갑상선 결절에 있어 64~99%의 치료 효과가 있는 것으로 보고되고 있다.5,6,7) 이에 에탄올 절제술은 현재 양성으로 확인된 재발성 낭성 갑상선 결절의 1차 치료 방법으로 권고되고 있으나,8,9) 일반적으로 초음파 유도하에서 시행되기 때문에 갑상선 결절의 진료를 담당하는 임상과보다는 초음파 술기에 익숙한 영상의학과에서 대부분 시행되고 있다. 하지만 이러한 상황은 환자의 입장에서 보았을 때 임상과 외래 진료 후 시술을 위해 다시 타과를 방문을 해야 하는 번거로움이 있으며, 그에 따른 시간 소비 및 진료 비용의 증가가 불가피하게 된다. 또한 임상과의 입장에서는 해당 환자의 치료 및 경과 판단을 대부분 타과의 소견에 의존할 수밖에 없기 때문에 능동적인 환자 관리에 제한을 갖게 된다.
저자들은 이전 연구를 통해 두경부 외과의에 의한 초음파 유도하 세침흡입검사에 대해 보고한 바 있으며,10) 갑상선 결절에서 초음파 유도하 세침흡입검사와 술기적으로 유사한 에탄올 절제술 역시 두경부 외과의에 의해 충분히 시행 가능할 것이라고 생각하였다. 이에 이번 연구를 통해 양성 낭성 갑상선 결절에서 두경부 외과의가 외래에서 직접 시행하는 초음파 유도 하 에탄올 절제술의 기술적 가능성(technical feasibility)을 분석하고 그 예비 결과를 살펴보고자 하였다.

대상 및 방법

환자
본 연구는 저자들이 속한 기관의 임상연구심의위원회의 연구승인하에 전향적으로 진행되었으며, 2013년 6월부터 2014년 5월까지 양성 낭성 갑상선 결절로 진단받고 본원 이비인후-두경부 외과에서 두경부 외과의에 의해 초음파 유도 하 에탄올 절제술을 시행 받은 5명이 포함되었다. 에탄올 절제술의 적응증으로는 낭성 결절로 인한 미용적 문제 또는 기도 압박, 연하 곤란 등의 증상을 호소하면서, 에탄올 절제술 전 최소 2회 이상의 단순 흡입 이후에도 다시 낭종이 커진 경우로 정하였다. 또한 본 연구에 포함된 환자들은 이전 수차례의 흡입과 동시에 시행된 세포검사에서 최소 2회 이상의 양성의 결과가 확인되었으며, 시술 전 모두 정상 갑상선 기능을 가지고 있었다.

초음파 유도하 에탄올 절제술의 술기
모든 시술은 한 명의 두경부 외과의에 의해 외래에서 시행되었으며, 시술에는 5~12 MHz 선형 탐촉자(transducer)가 장착된 HD7 Philips Ultrasound System(Philips Healthcare, Bothell, WA, USA)이 사용되었다. 환자는 경부를 신전시킨 앙와위 자세를 취하였으며, 초음파를 통해 에탄올 절제술의 대상이 되는 갑상선 낭종을 확인 후 바늘을 천자할 피부 및 갑상선 피막에 1:100000 에피네프린이 섞인 1% 리도카인을 주사하여 국소마취를 시행하였다. 낭성 결절의 내용물 흡입을 위하여 초음파 유도하에 정맥주사시 사용하는 삼방향 캐뉼라(three-way cannula)와 연결한 21 guage 바늘을 천자하여 낭성 결절의 내부로 진입시킨 다음(Fig. 1), 보조자에게 삼방향 캐뉼라의 한쪽에 연결된 주사기에 음압을 걸도록 하여 낭성 내용물을 흡입하였는데, 이때 흡입 후에도 낭성 결절의 확인이 용의하도록 매우 소량의 내용물은 남겨두었다. 이후 삼방향 캐뉼라의 다른 한쪽에 2 cc의 99% 무수 에탄올을 채운 주사기를 연결하고, 캐뉼라의 포트(port)를 에탄올 주사가 가능하도록 바꾼 다음 결절 내부로 서서히 주입하였다. 시술 동안에는 결절 내부에 에탄올이 주입됨에 따라 고에코의 에탄올 물결을 확인할 수 있었으며(Fig. 2), 에탄올 주입량은 결절의 크기와 상관 없이 모든 결절에서 1 mL로 동일하게 하였다. 시술 직후 혈종을 예방하고, 주입된 에탄올의 누출을 막기 위해 즉각적으로 약 5분 동안 압박을 시행하였으며, 이후 다시 초음파 검사를 시행하여 혈종이나 에탄올 누출의 소견이 없는지 추가로 확인하였다.

관찰 항목
에탄올 절제술의 기술적 가능성을 평가하고자 국소 마취 시작부터 에탄올 주입 완료까지의 시술 시간을 측정하였으며, 시술 중 환자가 느낀 불편감 및 시술 후 발생한 합병증에 대해 조사하였다. 결절의 부피 계산은 결절을 타원형 구로 가정하고, 가로(a), 세로(b), 높이(c) 측정을 통해 4/3×a/2×b/2×c/2×π 공식으로 산출하였다. 치료 효과를 평가하기 위해 시술 전후의 결절의 부피를 측정하여 부피감소율([처음 부피-최종 부피]×100/처음 부피)을 구하였으며, 마지막 추적 관찰에서 시술에 대한 환자의 주관적 만족도를 visual analogue scale(VAS) 점수로 평가하였다. 성공적인 치료는 기존 많은 연구에서 보고된 바와 같이 결절의 부피가 50% 이상 감소한 경우로 정의하였다.1,6) 환자는 시술 후 2주째 초기 반응을 평가하였으며, 이후부터는 1, 3, 6개월 간격의 순서로 추적 관찰을 시행하였다. 추적관찰 기간 중 낭성 내용물이 남아 있거나 결절 내부의 혈류가 남아 있는 경우는 환자와 상의 후 추가적인 에탄올 절제술 시행 여부를 결정하였다.

결과

본 연구에 포함된 환자의 임상적 특징 및 에탄올 절제술의 관찰 항목들을 Table 1에 정리하였다. 환자의 평균 나이는 59.2세(49~75세)였으며, 남자가 2명, 여자가 3명이었다. 이들 환자의 갑상선 결절 중 1예는 순수 낭성 결절이었으며, 4명은 우세 낭성 결절에 속하였다. 흡입 전 낭성 결절의 평균 부피는 8.3 mL(2~18.9 mL)였고, 에탄올 절제술시 평균 4.6 mL (1~10 mL)의 낭성 내용물이 흡입되었다. 국소 마취부터 에탄올 주입 완료까지의 시술 시간은 평균 5.6분(3.7~7.3분)으로 측정되었다. 시술시 결절의 천자나 에탄올 주입에 실패한 경우는 한 예도 없었으며, 한 예에서 에탄올 주입시 환자가 일시적으로 경한 작열감(burning sense)을 호소하였다. 그 외 성대 마비를 포함한 음성변화나 지속적인 통증, 감염 등의 합병증은 없었다.
시술 후 마지막 추적 관찰에서 측정한 결절의 부피는 평균 1.2 mL(0.5~3.5 mL)로 평균 부피 감소율은 85.5%(56.2~97.4%)를 나타내었으며, 5예 모두에서 50% 이상의 부피 감소율을 보여 성공적인 치료로 평가되었다(Fig. 3). 마지막 추적 관찰에서 VAS 점수로 평가한 환자의 주관적 증상 호전 정도는 평균 7.6점(6~9점)이었다. 한 예에서는 첫 번째 에탄올 절제술 이후 주관적은 증상은 호전되었으나, 시술 1개월째 추적 초음파상 결절 내부에 혈류가 일부 잔존해 있는 것이 확인 되어 향후 재발을 막기 위한 에탄올 절제술을 한 번 더 시행하였다.

고찰

최근 초음파가 널리 보급되면서 임상의가 직접 초음파 및 관련 시술을 시행하는 경우도 점점 늘어나고 있지만, 아직도 두경부 영역의 초음파 검사 및 관련 시술은 대부분 영상의학과를 통하여 시행하고 있는 것이 일반적이다. 이러한 점들을 극복하고자 최근 세계적으로 두경부 또는 내분비 외과의가 직접 시행하는 초음파 유도하 세침흡입검사에 대한 보고가 활발히 이루어지고 있으며, 여러 연구에서 두경부 영역의 해부에 보다 익숙한 외과의들 역시 안전하고 효과적으로 초음파 유도하 시술을 할 수 있음을 보여주었다.10,11,12,13,14) 저자들의 이번 예비 연구에서는 이전의 진단적 목적에서 좀 더 나아가 치료적 목적의 초음파 유도하 시술에 대한 두경부 외과의의 시행 가능성을 평가해 보고자 하였으며, 비록 5예라는 적은 환자군을 대상으로 하였으나 초음파 유도하 에탄올 절제술이 실제 갑상선 진료와 수술을 담당하는 두경부 외과의에 의해서도 충분히 안전하고 효과적으로 행해질 수 있음을 확인하였다.
본 연구에서 두경부 외과의가 시행한 에탄올 절제술의 국소마취 시작부터 에탄올 주입 완료까지의 시술 시간은 평균 5.6분이었다. 이 5.6분의 시술 시간은 두경부 외과의가 외래 진료 중 에탄올 절제술의 적응이 되는 환자가 내원한 경우 추가적인 예약 일정을 잡을 필요 없이, 즉각적인 시술 시행의 소요 시간이 가능한 정도로 생각되었다. 실제 본 연구에서 시술자는 외래 진료 중 에탄올 절제술이 필요한 환자가 내원하였을 경우 환자와 상의 후 바로 시술을 시행하였는데, 다만 이를 위해서는 준비 과정 및 시술 후 천자 부위 압박 등에 있어서 외래 간호 인력의 숙련된 도움이 필수적이기 때문에 시술에 대한 보조 인력의 교육 및 시스템 구축이 전제되어야 할 것으로 생각된다. 본 연구에서는 시술자는 낭성 내용물의 흡입과 에탄올 주입에 바늘과 삼방향 캐뉼라를 연결하여 사용하였는데, 이는 2008년 Kanotra 등7)에 의해 소개된 방법으로써 이를 통해 낭성 내용물 흡입 후 바늘과 흡입된 주사기를 분리하고 다시 에탄올로 채워진 주사기로 교체하는 과정을 생략할 수 있음으로써 시술 시간 단축 및 시술시 안정적으로 바늘 위치를 유지하는 데 기여할 수 있었다.
치료 효과 측면에서 보았을 때 이번 연구에서 낭성 결절의 부피 감소율을 평균 85.5%를 나타내었다. 이는 기존 보고들이 완전 낭성 결절에서 85~99%,5,15) 우세 낭성 결절에서 64~73%의 치료 성적을 보여준 것에 준하는 결과였다.16,17) 일반적으로 에탄올 절제술은 결절의 낭성 부분이 많을수록, 그리고 크기가 클수록 그 효과가 더 좋을 것으로 알려져 있는데, 이번 연구에서도 완전 낭성인 18.9 mL 부피를 가진 결절(Case 1)의 부피 감소율이 97.4%로 가장 양호하였으며, 우세 낭성 결절 중 낭성의 비율이 가장 낮았던 결절(Case 2)의 부피 감소율이 56.2%로 가장 낮은 치료 효과를 보였다. 하지만 양성 갑상선 결절의 비수술적 치료 효과를 평가할 때 결절의 부피 감소율이 50% 이상인 경우를 성공적 치료로 정의한다는 것을 고려하였을 때, 이번 예비연구에 포함된 5예의 에탄올 절제술은 모두 성공적으로 평가될 수 있었으며, 시술에 대한 환자의 주관적 만족도 역시 평균 7.6점으로 매우 양호하였다. 이번 연구에서 한 가지 흥미로운 것은 기존 에탄올 절제술에 관한 연구들에서는 결절에 3~10 mL의 에탄올을 주입하는 것이 일반적이었으나, 저자들의 경우 예비 연구로서 1 mL의 소량의 에탄올을 주입하였음에도 불구하고 그 치료 효과는 충분히 만족스러웠다는 점이었다. 현재까지 갑상선 낭종에 에탄올 절제술을 적용한 연구들은 대부분 에탄올 절제술의 치료 효과에 초점이 맞추어져 있어 에탄올 주입 용량을 결정하는 합리적 근거에 대한 고찰은 상대적으로 부족하였다. 저자들은 이러한 점을 극복하고 치료 효과가 있는 최소한의 에탄올 용량을 찾고자, 이번 연구에서 낭종의 부피와 상관 없이 가장 낮은 용량(1 mL)의 에탄올을 주입한 결과를 평가하였다. 또한 저자들은 내피세포를 이용한 연구에서 30%의 에탄올을 5초간만 노출시켜도 모든 세포가 괴사한 결과를 바탕으로 하여,18) 낭성 내용물을 충분히 흡입한 경우 100% 에탄올 1 mL만으로도 낭종의 내피세포에 괴사를 유발할 만한 충분한 에탄올 농도가 유지될 것이라고 가정하였다. 이에 대해서는 향후 추가적인 연구를 통해 3 mL와 5 mL 등으로 에탄올 주입량을 늘려가며 그 결과를 비교할 계획에 있다.
간혹 낭종 내용물의 점도가 너무 높아 18-gauge 바늘로도 흡입이 되지 않는 점액 낭성 결절(viscous cystic nodule)을 접하기도 하는데, 이러한 경우는 전체 낭성 갑상선 결절의 약 30% 정도를 차지하는 것으로 알려져 있다.19) 본 연구의 5예는 이러한 완전 점액 낭성 결절은 아니었으나, 3예에서는 낭성 내용물 흡입시 높은 점도로 인해 내용물이 완전히 흡입되지 않고 매우 소량이 남는 것을 경험하였다. 이와 같은 경우는 치료 효과에 크게 영향을 주지 않기 때문에 완전 흡입을 위한 추가적인 시술 없이 에탄올 절제술을 시행할 수 있겠으나, 거의 흡입 되지 않는 완전 점액 낭성 결절의 경우는 일반적인 에탄올 절제술에서 사용되는 바늘보다 굵은 16-guage 바늘로 천자하여 내용물을 충분히 흡입한 후 에탄올을 주입하는 것이 효과적이다.19)
에탄올 절제술의 합병증으로는 통증이나 성대 마비로 인한 음성변화, 그리고 갑상선 기능의 이상 등이 있을 수 있으나 극히 드문 것으로 알려져 있으며, 본 연구에서도 한 명의 환자에서 에탄올 주입시 경한 작열감을 호소한 것 이외에 시술 중이나 평균 13.8개월의 추적관찰 기간 동안에 추가적인 합병증이 발생한 경우는 없었다. 다만 에탄올 절제술을 시행 받은 결절의 경우 조직의 섬유화 및 육아조직 형성으로 인해 현저한 저에코, 내부 석회화, 그리고 불분명한 경계 등을 보일 수 있고 이러한 소견은 마치 악성 결절로 오인될 수 있기 때문에 시술자는 추적관찰 중에 이를 염두에 두어야 할 것으로 사료된다.20) 2011년에 보고된 Park 등20)의 연구에 의하면 에탄올 절제술을 시행한 40예의 양성 낭성 결절을 추적 관찰 한 결과 30예(75%)에서 초음파 소견상 악성 의심 또는 악성의 소견을 보이는 것으로 나타났으며, 저자들의 경우에도 에탄올 절제술 후 일부 결절에서 경계가 불규칙해지고, 석회화가 의심되는 초음파 소견을 확인하였다(Fig. 4). 이를 실제 악성으로 변환된 결절과 감별하기 위해서는 세침흡입검사나 중심바늘생검 등의 추가적인 병리검사를 시행하여 악성 세포의 존재여부를 확인할 수 있겠으나, 에탄올 절제술을 시행한 양성 결절이 악성으로 변환되는 경우는 매우 드물며, 초음파 소견에서 비록 악성의 소견을 보인다고 하더라도 에탄올 절제술의 효과로 인해 수개월에 걸쳐 서서히 크기가 줄어드는 것을 확인한다면, 비록 초음파상 악성이 의심된다 하더라도 양성 결절로 진단할 수 있다.20)
이번 연구는 예비 연구로서 5명의 환자만을 대상으로 하였기 때문에 통계학적인 치료 성적의 평가나 예후를 예측하는 인자 등에 대한 분석에는 제한이 있었다. 하지만 낭성 갑상선 결절에서 두경부 외과의에 의한 에탄올 절제술이 충분히 안전하고 효과적으로 행해질 수 있음을 보여주는 시도였으며, 이를 바탕으로 이비인후과 영역에서 초음파 및 관련 술기가 보다 활발히 시행되는 데 도움이 될 수 있을 것으로 생각된다. 저자들 역시 이번 예비 연구 결과를 토대로 보다 많은 환자를 대상으로 한 전향적 연구를 현재 진행 중에 있으며, 이를 향후 발표할 계획이다.

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