교신저자：김영모, 400-711 인천광역시 중구 신흥동 3가 7-206  인하대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   갑상선 절제술 후 일시적인 저칼슘혈증은 흔한 합병증 중 하나이다. 이러한 저칼슘혈증은 영구적이고 아주 심한 저칼슘혈증을 보이는 경우는 드물지만 일시적인 중등도의 저칼슘혈증을 보고하는 문헌들은 많다.¹⁾²⁾³⁾ 일시적인 저칼슘혈증의 원인은 술 중 부주의로 인한 부갑상선의 제거 및 손상에 의한 혈류장애가 가장 큰 원인으로 알려져 있고, 그 외 수술적 스트레스로 인한 비특이적 혈액희석 등이 관여하게 된다.⁴⁾ 이러한 저칼슘혈증의 예방을 위하여 갑상선 절제술시 부갑상선을 확인하고 보존하는 것은 중요하다.
   하지만 세심한 박리에도 불구하고, 술 후 병리조직 검사시 우연히 절제된 부갑상선 조직이 확인되는 경우가 있다. 우연한 부갑상선 절제의 원인으로는 부갑상선의 위치의 다양성, 술 중 부갑상선을 확인할 수 있는 술자의 능력, 그리고 갑상선 수술의 범위 등이 알려져 있다.⁵⁾
   저자들은 갑상선 절제술시 우연히 부갑상선이 절제된 빈도를 알아보고, 이러한 부갑상선 절제와 술 후 저칼슘혈증과의 임상적 관련성 및 그 의의를 알아보고자 하였다.

재료 및 방법

연구대상
   인하대병원 이비인후과를 내원하여 1996년 5월부터 2001년 7월까지 갑상선 종양으로 진단받고 갑상선 절제술을 시행한 136예를 대상으로 하였다. 남자는 35예, 여자는 101예였고, 평균연령은 51세(9~77세)였으며, 병리조직검사상 양성 종양으로 진단된 경우가 97예, 악성 종양이 39예였다. 양성종양으로 진단된 환자는 모두 엽 및 협부 절제술을 시행하였고, 악성종양으로 진단된 환자는 전예에서 갑상선 전절제술을 시행했다. 갑상선이외의 질환으로 갑상선 절제술이 함께 시행된 환자는 제외하였다.

연구방법
   우연한 부갑상선의 절제는 후향적으로 조사한 환자의 병리조직 슬라이드에서 부갑상선 조직이 발견되는 경우로 정하였고, 발견되는 위치를 갑상선 피막을 중심으로 내, 외, 그리고 갑상선 실질내, 3부분으로 나누어 기록하였다. 술 후 매일 측정한 혈청 이온화 칼슘이 계속하여 2일간 정상치(1.0 mEq)보다 낮았고, 술 후 3일째 다시 정상화 되며 동반된 임상증상이 없었던 경우를 일시적 저칼슘혈증으로 정하였다.

비교방법
   갑상선 수술시 우연히 부갑상선이 절제되었던 경우와 부갑상선이 보존 되었던 경우, 각각에서 술 후 일시적 저칼슘혈증과의 관계를 갑상선 종양의 종류, 수술의 범위, 병리조직 슬라이드에서 발견된 부갑상선 조직의 위치에 따라 각각 비교 분석하였다. 통계학적 분석은 Fisher's exact test를 시행하였다(p<0.05).

결     과

부갑상선 보존여부와 술 후 일시적 저칼슘혈증과의 비교
   총 136예의 환자 중 우연히 부갑상선이 절제되었던 경우는 27예(19.9%)였고, 부갑상선이 보존되었던 경우는 109예(80.1%)였다. 이 중, 술 후 저칼슘혈증은 부갑상선이 절제된 경우는 9예(33%)에서 나타났고, 부갑상선이 보존되었던 경우는 24예(22%)에서 나타났다. 우연히 부갑상선이 절제되었던 군에서 더 높은 빈도의 저칼슘혈증을 보였지만 통계학적 유의성은 없었다(p=0.329).

진단된 갑상선 종양의 종류에 따른 비교
   우연히 부갑상선이 절제된 환자 전예를 종양별로 살펴보면 양성종양 수술시 17예(63%)였으며, 악성종양 수술시 10예(37%)로 양성종양 수술시에 우연한 부갑상선 절제 빈도가 높았다(p=0.404). 
   그러나 술 후 일시적인 저칼슘혈증의 빈도는 악성종양 수술시에 더 높았다(Table 1)(p=0.88). 부갑상선이 보존 되었던 경우를 살펴보면 악성종양 수술시에 술 후 저칼슘혈증의 빈도가 높았다(Table 2)(p=0.001).

갑상선 수술의 범위에 따른 비교
   우연히 부갑상선이 절제된 27예 중 갑상선 전절제술은 7예(26%), 갑상선 엽 및 협부절제술은 20예(74%)로 갑상선의 부분 절제술시에 부갑상선 절제 빈도가 높았다. 그러나 술 후 일시적인 저칼슘혈증의 빈도는 갑상선 전절제술시에 더 높았다(Table 3)(p=0.278).
   부갑상선이 보존되고 술 후 일시적인 저칼슘혈증을 보였던 24예에서도 갑상선 전절제술 후에 저칼슘혈증의 빈도가 높았다(Table 4)(p=0.005).
   한편, 부갑상선이 절제되었던 27예 중 갑상선 전절제술이 시행되었던 7예와 부갑상선이 보존되었던 109예 중 갑상선 전절제술이 시행되었던 28예에서 각각의 경우 술 후 저칼슘혈증이 나타난 경우를 통계학적으로 분석하였지만 유의한 차이를 나타내지 않았고(p=0.80), 엽 및 협부 절제술이 시행되었던 경우도 같은 방식으로 분석하였지만 역시 통계학적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 5)(p= 0.45).

부갑상선 조직의 위치
   병리조직 슬라이드에서 부갑상선 조직이 갑상선피막 외에 위치하는 경우가 19예(70.3%), 피막내에 위치하는 경우가 5예(18.5%), 갑상선 실질내에 위치하는 경우가 3예(11.2%)로 갑상선 피막외에 부갑상선 조직이 위치하는 빈도가 높았다. 술 후 저칼슘혈증을 보였던 9예의 환자에서는 부갑상선 조직이 갑상선 피막 외에 7예, 피막 내에 2예가 위치하였고, 갑상선 실질내에 위치하였던 경우는 한 예에서도 저칼슘혈증을 보이지 않았다(Table 6).

고     찰

   갑상선 수술시의 부갑상선의 확인 및 보존은 반회후두신경의 보존과 함께 중요한 과정 중의 하나이다. 세심한 술기에도 불구하고 우연한 부갑상선 절제의 빈도는 8~20%까지 보고되고 있다.⁶⁾ 본 연구에서도 우연한 부갑상선 절제빈도는 19.9%로 여러문헌 보고와 유사했다. 이는 대상환자의 선택, 시행한 수술 방법, 병리조직슬라이드의 재검토 과정 등이 다른 연구와 유사하였기 때문이라고 생각된다. 갑상선 수술 후 발생하는 저칼슘혈증의 가장 널리 인정되고 있는 원인은 술 중 부주의로 인한 부갑상선의 제거나 손상으로 알려져 있다. 그러나, Aaron 등⁶⁾은 갑상선 수술을 시행한 141예를 후향적으로 연구하여, 우연한 부갑상선의 절제가 술 후 일시적인 저칼슘혈증을 야기하지 않는다는 결과를 보고한 바 있다. 본 연구에서도 우연한 부갑상선 절제가 발생한 군과 부갑상선이 보존되었던 군에서 술 후 일시적인 저칼슘혈증의 발생은 유의한 차이를 보이지 않았다(p=0.329). 또한 우연한 부갑상선 절제가 발생한 군과 부갑상선이 보존되었던 군에서 수술 범위에 따라 술 후 저칼슘혈증의 빈도를 분석하여, 갑상선 전절제술이 시행되었던 경우와 엽 및 협부 절제술이 시행되었던 경우 모두에서 우연한 부갑상선의 절제는 술 후 일시적인 저칼슘혈증의 발생에 있어 통계학적으로 차이가 없음을 알 수 있었다(p>0.05). 이는 같은 범위의 수술을 시행하더라도 부갑상선의 보존여부가 술 후 일시적인 저칼슘혈증 원인의 전부가 아니며, 오히려 부갑상선의 보존여부보다는, 수술의 범위가 커지면서 필연적으로 발생하는 광범위한 연부조직의 박리와 그것으로 인한 부갑상선의 혈류장애 때문이라고 생각된다. 엽 및 협부 절제술을 시행 받은 환자에서 나타났던 술 후 일시적인 저칼슘혈증에 대하여, Falk 등⁷⁾은 술 중 공급되는 수액에 의한 비특이적 혈액희석이 원인이라고 하였고, Bergenfelz 등⁸⁾은 술 후 Vitamin D 대사의 변화가 원인이라고 하였다. 또한 부갑상선의 절제나 손상에 의해서만이 아니라, Endothelin 1의 분비에 의한 부갑상선 호르몬의 분비저하, 장시간의 수술로 인한 체온의 저하 등의 다양한 원인에 의해서도 술 후 일시적인 저칼슘혈증이 올 수 있다는 문헌보고와도 상응하는 결과라 생각된다.⁹⁾
   갑상선 수술의 종류와 범위는 종양의 종류에 따라 결정된다. 양성 갑상선 종양의 경우는 대개 엽 절제술이나 엽 및 협부 절제술이 시행되고, 악성 갑상선 종양의 경우는 아직 논란이 있기는 하지만, 갑상선 전절제술과 중심 경부 림프절 절제술 또는 측경부 림프절 절제술이 시행된다. 본 연구에서는 양성종양으로 진단되고 엽 및 협부 절제술이 시행되었던 경우와 악성종양으로 진단되고 갑상선 전절제술을 시행했던 경우로 나누어 연구하였다. 통계학적으로 유의한 차이를 보이지 않았지만, 양성종양으로 진단되고 엽 및 협부 절제술을 시행했던 경우가 악성종양으로 진단되고 갑상선 전절제술을 시행했던 경우보다 우연한 부갑상선의 절제빈도가 높았다. 양성종양에 대한 이러한 부분절제술을 시행할 때에는 병변 반대쪽의 부갑상선이 보존되므로 갑상선 전절제술을 시행할 때 보다는 부갑상선의 보존에 주의를 덜 기울였을 것으로 생각된다. 그러나 엽 및 협부 절제술 또는 일측엽 절제술을 시행하면서 부갑상선 2개 이상을 보존한 경우에도 저칼슘혈증이 발생했다는 보고가 있어,¹⁰⁾ 비록 부분절제술을 시행하더라도 추후에 다른 이유로 반대편 갑상선 절제술을 시행하는 경우가 생길 수 있으므로 부갑상선 보존을 위해 노력해야 할 것이다.
   악성종양에 대한 전절제술을 시행할 때가 양성종양에 대한 엽 및 협부 절제술을 시행할 때 보다 술 후 일시적 저칼슘혈증의 빈도가 높았고, 통계학적으로 의미있는 결과를 보였다(p=0.001). Falk 등⁹⁾은 갑상선 전절제술 후 일시적인 저칼슘혈증의 발생빈도를 1.6~51%로 보고하였고, Hong 등⁴⁾은 갑상선 전절제술, 아전 절제술, 일측엽 절제술 모두에서 일시적인 술 후 저칼슘혈증을 보고하였지만, 갑상선 전절제술시에만 통계학적으로 의미있게 술 후 일시적 저칼슘혈증이 발생했다고 보고하였다. 따라서, 갑상선 피막내에 국한된 악성종양에 대한 갑상선 전절제술을 시행함에 있어서 좀 더 세심한 갑상선 피막의 박리 및 혈관손상 방지를 통한 부갑상선의 보존이 술 후 저칼슘혈증의 예방에 가장 중요한 점이라 하겠다.
   부갑상선은 대개 갑상선 후면의 피막 밖에 위치하고, 하갑상동맥에 의하여 혈류공급을 주로 받고 있다. 소수에서는 갑상선 피막 안에 인접하여 있고 드물게는 갑상선 실질내에 위치한다고 알려져 있다.¹¹⁾ 본 연구에서도 부갑상선의 위치를 갑상선 피막과의 관계로 분류하였는데, 갑상선 피막 밖에 인접하여 부갑상선이 위치하였던 경우가 대부분이었다. 갑상선 실질내에 부갑상선이 위치하였던 경우는 2예 있었는데, 갑상선 실질내에 위치하는 부갑상선이라면 실제로 술 후 병리조직 검사에서만 그 존재를 확인할 수 있으므로 수술 중에 부갑상선을 보존하는 것은 어려울 것이다. 이러한 부갑상선의 위치와 혈류공급을 고려하여 갑상선 수술시 피막에 가깝게 박리하고, 하갑상동맥의 분지를 결찰할 때 주의를 기울여 부갑상선을 보존하는 것이 우연한 부갑상선의 절제를 막을 수 있고, 술 후 일시적인 저칼슘혈증을 예방할 수 있는 방법일 것이다. 이를 위해서는 박리하는 과정에서 부갑상선의 정상적인 색상이 혈류변화로 인하여 어두워지는지를 잘 관찰하는 것도 중요할 것이다.¹²⁾
   갑상선 종양환자의 수술시, 악성종양에 대한 갑상선 전절제술을 계획한다면 술 후 일시적인 저칼슘혈증을 예측하고 이에 대한 대비를 해야할 것으로 생각된다. 

결     론

   갑상선 절제술시 우연히 부갑상선이 절제되는 빈도는 19.9%였고, 모두 임상적으로 증상을 동반하지 않은 일시적인 저칼슘혈증이었다. 우연한 부갑상선 절제술 후 일시적인 저칼슘혈증의 빈도는 부갑상선이 보존되었던 경우에서 보다 높았지만 통계학적으로 의미를 가지지 않아 갑상선 수술후 발생하는 일시적 저칼슘혈증에는 우연한 부갑상선의 절제 이외에도 다른 여러 요인들이 관련되어 있을 것이라 생각된다. 특히, 악성 갑상선종양에 대한 갑상선 전절제술시 술 후 일시적인 저칼슘혈증의 빈도가 통계학적으로 의미있게 높았으므로, 수술시에 부갑상선의 보존에 있어 좀 더 세심한 술기가 요구되며 술 후 저칼슘혈증에 대한 수술 중, 수술 후 처치를 통하여 예방에 힘써야 할 것이다. 

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