교신저자：정필상, 330-715 충남 천안시 안서동 산 16번지  단국대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   국내에서 이비인후과를 방문한 신환 중 약 5분의 1에서 인후두 역류질환을 의심할 수 있는 증상이나 이학적 검사 소견을 가지고 있으며, 특히 대학 병원 급의 두경부 분야에서는 신환 중 약 절반 이상에서 인후두 역류질환을 의심할 수 있는 것으로 알려져 있다.¹⁾
   인후두 역류증의 진단에 있어서 가장 중요한 것은 목의 이물감, 인두통, 만성적인 헛기침, 연하곤란 등의 특징적인 인후두 역류증의 증상을 병력 청취 시 확인하는 것이며 그 외에 객관적으로 인후두 역류증을 증명하기 위하여 다음과 같은 방법들을 이용할 수 있다. 후두내시경(telelaryngoscope)등을 이용하여 후두 부위의 병변을 직접 눈으로 확인하는 방법, 이중 탐침 24시간 위산역류검사(ambulatory 24-hour double-probe pH monitoring), 식도내압검사(esophageal manometry), 식도경(esophagography)을 이용하여 위식도 부위의 역류를 직접 확인하는 방법, 식도조영술(esophagography), 식도 민감도 측정(laryngeal sensory test), 식도내부 저항측정(intraluminal impedance monitoring) 등의 방법들이 있다.²⁾ 
   현재 까지는 이중 탐침 24시간 위산역류검사가 인후두 역류증의 확진에 가장 중요한 검사이다.³⁾ 그러나 이 방법은 피검자에게 약간 침습적인 성격이 있으며 24시간 동안의 검사로 인하여 피검자가 일상 생활에 장애를 초래할 수 있어⁴⁾ 인후두 역류증이 의심되는 모든 환자들에게 적용하거나 조기진단 방법으로 사용하기에는 부적합하다. 식도조영술을 이용한 방법은 식도 점막의 손상과 조영제의 역류를 확인함으로써 역류의 유무와 정도를 측정할 수 있고 비교적 시행하기가 수월한 장점이 있으나 위에 설명한 이중탐침 24시간 위산역류검사에 비해 민감도가 낮은 단점이 있다. 그러나 복부 압박(abdominal compression), water-siphon test, valsalva maneuver와 같은 역류를 유발시킬 수 있는 조작을 함께 시행하면 민감도를 높일 수 있는 것으로 알려져 있다.⁵⁾⁶⁾ 
   Water-siphon(WS) test는 피검자로 하여금 앙와위에서 물을 마시게 한 후 조영제의 역류를 관찰하는 방법으로 본원 진단 방사선과에서는 조영제가 역류되는 높이에 따라서 경도(mild), 중등도(moderate), 고도(severe)의 세 가지로 분류하고 있으며, 기관분기부와 대동맥궁을 기준으로 하여 기관분기부 아래까지의 역류는 경도, 기관분기부와 대동맥궁 사이의 역류는 중등도, 대동맥궁 이상의 높이로의 역류는 고도 역류로 분류하고 있다(Fig. 1). 
   본 연구에서는 인후두 역류질환의 조기 선별 검사로서의 식도조영술의 유용성과 식도조영술의 민감도를 높이기 위한 water-syphon test의 효과에 대해 알아보고자 하였다. 

대상 및 방법

   2000년 1월 부터 2002년 12월까지 3년간 단국대학교병원 이비인후과 외래를 방문한 신환중 증상과 원시후두경 검사상(Table 1) 인후두 역류증이 의심되어 식도조영술을 시행한 540명과 같은 기간 상복부통증(epigatric pain), 가슴앓이(heartburn)등을 주소로 본원 소화기내과를 방문하여 식도 pH 검사로 위식도 역류증이 확진된 환자 중 식도조영술을 시행한 113명을 선별하였으며, 대조군으로는 인후두 역류증의 증상과 증후가 없는 건강한 지원자 53명과 내과에서 협심증으로 진단된 환자중 흉부통증과 위식도 역류증에 의한 가슴앓이를 감별하기 위하여 식도조영술을 시행한 102명, 그리고 후두암을 제외한 두경부암 환자들 중에서 원격 전이에 대한 검사로 식도조영술을 시행한 환자 중 인후두 역류증의 증상과 증후가 없는 19명의 총 174명을 선별하였다. 먼저 이중조영 식도조영술을 시행한 다음 하부식도괄약근을 잘 볼 수 있는 우측 측와위로 피검자를 위치시키고 빨대를 통해 물을 먹도록 한다. 이와 동시에 서서히 직립자세로 바꾸면서 조영술을 시행하게 되면 어느 순간에 하부식도괄약근 상방으로 역류되는 것을 투시기로 관찰하며, 역류되는 높이를 기준으로 경도, 중등도, 고도 역류로 구분하였다. 각 군간의 식도조영술 결과와 WS test 결과를 비교하였다. 각 군간의 통계적 유의성은 Chi square test와 Spearman’s rank order correlation을 이용하여 분석하였다.

결     과

   Water-siphon(WS) test 결과는 인후두 역류증 환자군의 경우 48명(8.9%)에서 정상 소견, 166명(30.7%)에서 경도의 역류, 143명(26.5%)에서 중등도의 역류, 183명(33.9%)에서 고도 역류를 보였다. 위식도 역류증 환자군에서는 전체의 10.6%인 12명에서 정상 소견을 보였고, 26.5%인 30명에서 경도의 역류, 27.4%인 31명에서 중등도의 역류, 35.4%인 40명에서 고도 역류를 보였다. 반면에 대조군에서는 73명(42%)에서 정상 소견을 보였고 40명(23%)에서 경도의 역류, 17명(9.8%)에서 중등도의 역류, 44명(25.2%)에서 고도 역류 소견을 보였다(Table 2). 
   인후두 역류증과 대조군의 비교에서 WS test의 결과가 통계적으로 유의한 차이가 있었으며(p<0.05) 상관관계가 있었지만 낮았다(σ=0.253). 위식도 역류증과 대조군의 비교에서도 통계적으로 유의한 차이를 보였지만(p<0.05) 인후두 역류증과 위식도 역류증 사이에는 유의한 차이를 보이지 않았다(p>0.814)(Table 3). 따라서 인후두 역류증과 위식도 역류증 환자군은 WS test상 대조군보다 통계적으로 유의한 역류 소견을 보임을 알 수 있었다. 
   역류가 없는 경우와 경도의 역류를 음성으로, 중등도와 고도의 역류를 양성으로 판정하였을 때 WS test는 인후두 역류 환자군에서 60.4%의 민감도를 보였고 위식도 역류 환자군에서는 62.8%의 민감도를 보였다(Table 4). 
   WS test의 시행 전 후의 결과를 비교하였다. WS test를 시행하기 전 인후두 역류증 환자군에서는 122명(22.6%)에서 역류 소견을 보였으나 WS test를 함께 시행할 경우 326명에서 역류 소견을 보여 60.4%로 양성률이 증가한 것을 확인할 수 있었다. 또한 위식도 역류증 환자군에서도 WS test를 시행하기 전에 37명(32.7%)에서 양성을 보였으나 WS test를 함께 시행하였을 때 71명인 62.8%로 양성률이 증가한 것을 확인할 수 있었다(Table 5). 반면에 대조군에서도 61명에서 WS test에 양성을 보여 35%의 위양성률을 보였다.
   인후두 역류증 환자군 540명의 식도조영술 결과에서 드물기는 하지만 다른 식도의 구조적 이상을 발견할 수 있었는데, 식도게실이 25명, 식도열공(hernia)이 13명, 식도 내강내 종괴(intraluminal mass)가 4명에서 발견 되었으며(Table 6) 이중 2명은 식도 횡문근종으로 절제술을 받았고 3명은 식도게실 절제술을 받았다. 

고     찰

   비감염성 후두질환의 가장 흔한 원인인 인후두 역류질환은 과거에는 인후두 신경증으로 불리던 질환으로 단순히 신경증에 속하는 질환으로 여겨져 왔으나 현재는 여러 원인 질환이 일으키는 증상군 임이 밝혀져 있다. 이러한 인후두 역류증은 이비인후과를 방문하는 환자의 약 20~30% 정도로 알려져 있으며, 음성 및 후두 관련 증상을 호소하는 환자의 반 이상이 인후두 역류질환과 관련이 있을 것으로 생각되고 있다.⁷⁾⁸⁾ 
   인후두 역류질환을 일으키는 기전으로는 크게 두 가지 가설이 받아 들여 지고 있다. 첫 번째 가설은 위산이 인후두로 직접적인 역류 현상이 일어나 침과 섞이어 미세하게 후두와 기관으로 유입되어 증상을 유발한다는 미세흡인(micro-aspiration)설이며, 두 번째 가설은 식도와 기관지 사이에 미주신경 관여 반사작용(vagus nerve-mediated reflex)이 존재하며 식도 내로 유입된 위산이 식도 점막의 산에 예민한 수용체를 자극하여 반사작용이 유발되고 이로 인하여 인두이물감이나 만성 기침 등의 증상이 나타난다는 가설이다. 
   인후두 역류증의 진단을 위해서는 특징적인 인후두 역류증의 증상을 병력 청취 시 확인하는 것이 가장 기본적이며, 만성 부비동염, 후두의 구조적인 이상, 전신 질환의 동반 가능성에 대한 철저한 문진이 필요하고 이비인후과 적인 이학적 검사가 선행 되어 다른 질환들을 배제하는 것이 중요하다.⁹⁾ 객관적으로 인후두 역류증을 증명 할 수 있는 진단 방법으로는 앞서 설명한 여러 가지 방법들이 있으나 현재까지는 이중탐침 24시간 위산역류 검사가 민감도와 특이도 면에서 가장 우수한 검사로 알려져 있다.²⁾³⁾ 이 방법에 대하여 Koufman 등²⁾은 상부 탐침의 중요성을 강조하여 38%의 환자에서 하부 탐침은 정상이지만 상부 탐침에서 양성으로 나왔다고 하였다. 그러나 Woo 등¹⁰⁾은 환자 개개인의 식도와 인후두의 민감도 차이 때문에 pH 측정 결과는 정상 범위에 들더라도 인후두 역류질환의 증상을 보이거나 반대로 산도 측정 결과상으로는 역류를 확인 할 수 있으나 다른 종류의 검사나 이학적 검사로는 이상 소견을 발견 할 수 없는 경우도 있다고 하여 이중탐침 24시간 위산역류검사가 절대적인 것은 아니라고 보고 하였다. Yoo 등¹¹⁾의 연구에서는 인후두 역류질환 환자 15예의 이중탐침 24시간 위산역류검사 결과 14예에서 양성으로 나왔으며 음성으로 나온 1예는 위식도 조영술로 진단 내려져 이중탐침 24시간 위산역류검사가 위식도 조영술 보다는 민감도에서 월등하지만 정확한 진단을 위해서는 두 가지 검사를 같이 시행하여야 한다고 보고하였다. 다른 검사에 비해 인후두 역류질환의 진단의 민감도는 월등하지만, 피검자에서 침습적이며, 24시간의 검사로 인하여 일상생활에 장애를 초래할 수 있기 때문에 조기진단을 위한 검사라기 보다는 4주 이상의 위산분비 억제제 치료에 반응하지 않는 인후두 역류질환 환자에서 시행할 것이 권장된다.¹²⁾ 
   식도조영술은 가장 오래된 진단 방법 중의 하나로서 피검자에게 바리움을 마시게 한 후 식도의 이상 수축 및 잔여 바리움의 양상, 식도 운동 양상, 역류의 유무와 정도 등을 관찰하고, 기타 식도의 구조적 이상도 관찰 하는 방법이다. 최근의 연구에 의하면 역류질환의 확인을 위한 식도조영술의 민감도는 33%로 알려져 있어¹³⁾ 이중탐침 24시간 위산역류검사에 비해 민감도가 현저히 떨어진다. Ott 등¹⁴⁾은 식도경으로 역류성 식도염이 확인된 40예의 환자에서 시행한 식도조영술 결과 25%에서만 역류를 확인 할 수 있었고 건강한 대조군 35예에서도 20%에서 식도조영술에서 양성을 보여 민감도와 특이도가 낮음을 보고하였다. 그러나 복부 압박, 기침, Valsalva 운동, WS test와 같은 위산 역류를 유발 시킬 수 있는 조작을 함께 시행하면 식도조영술의 민감도를 증가 시킬 수 있는 것으로 알려져 있다. Johnston 등⁵⁾이 시행한 위식도 역류질환 진단의 식도조영술과 식도 pH 검사의 비교연구에서 위식도 역류 질환 환자의 식도조영술상 역류의 유발 없이 자연적으로 발생한 역류가 26%에서 관찰되었으며 WS test로 역류를 유발시켰을 때 민감도가 91%로 증가하였으나 특이도는 0이었다고 보고하였다. 비슷한 연구가 Thompson 등에 의해서도 진행 되었으며, Thompson 등⁶⁾은 WS test를 시행하여 식도 조영술의 민감도를 26%에서 70%로 증가 시킬 수 있었으며 특이도는 74%라고 보고 하였다. 본 연구에서도 WS test를 시행하지 않았을 경우 인후두 역류질환 환자군에서는 22.6%, 위식도 역류질환 환자군에서는 37%에서 역류 소견을 보여 위의 연구들과 비슷한 결과를 보였으며 WS test로 역류를 유발하여 식도조영술을 시행하였을 경우 인후두 역류질환 환자군에서는 91.1%, 위식도 역류질환 환자군에서는 89.4%에서 역류가 관찰되어 Johnston 등의 연구와 비슷한 결과를 보였으나 특이도는 42%에 불과 하였다. 정상인 대조군에서도 23%인 40예에서 WS test 상 역류가 관찰 되었고 이러한 경도 역류 중에는 이중탐침 24시간 위산역류 검사 시 삽입되는 하부 탐침이 위치하는 부분까지도 이르지 못하는 역류가 포함될 수 있기 때문에 경도 역류와 역류가 관찰되지 않은 경우를 WS test 음성으로 판정하고, 중등도와 고도 역류를 WS test 양성으로 판정 하였다. 이러한 기준을 적용하였을 경우 인후두 역류질환 환자군에서는 60.4%, 위식도 역류증 환자군에서는 62.7%에서 water-siphon test 양성을 보여 약 3배정도 민감도가 증가하였으며 특이도는 65%로 나타나 Thompson 등의 연구와 비슷한 결과를 보였다. 
   인후두 역류증의 진단에 있어서 이중탐침 24시간 위산역류검사가 인후두 부위의 역류를 직접 확인할 수 있어 가장 정확하고 우수한 검사라고 할 수 있으나 앞서 설명한 바와 같이 탐침의 삽입 등 침습적인 과정이 필요하며 비용 등을 고려할 때 순응도가 떨어지기 때문에 식도조영술이 어느 정도의 민감도만 획득할 수 있다면 검사 방법의 용이성과 비용적인 측면 등을 고려해 보았을 때 인후두 역류증이 의심되는 환자에서 역류를 확인하기 위한 조기 선별 검사로써 매우 유용하게 사용될 수 있을 것이다. 그러나 여러 문헌 보고에 의하면 식도조영술의 민감도가 30% 내외로 낮게 보고 되고 있어 높은 순응도에 비해 조기 선별 검사로서의 가치가 떨어 졌던 것이 사실이다. 본 연구에서는 식도조영술시 역류를 유발시키는 방법 중 하나인 WS test를 추가로 시행함으로써 민감도를 60%정도 증가 시킬 수 있음을 확인하였다. 단순한 역류의 유무 만으로 WS test의 결과를 비교 하였을 경우 90% 정도의 높은 민감도를 보였으나 특이도가 42%로 낮아 증등도와 고도 역류만을 양성으로 판정하여 60%대의 민감도와 65%의 특이도를 유지할 수 있었다. 어느 정도의 역류를 WS test 양성으로 판정할 것인가에 대한 기준은 역류의 정도를 좀더 세분화 하고 이중탐침 24시간 위산역류검사와 함께 시행하여 좀더 정확한 기준을 만들어 민감도와 특이도를 높일 수 있는 연구가 필요하다고 생각된다. 

결     론

   WS test로 역류를 유발하여 식도조영술을 시행하였을 경우 인후두 역류질환군 60.4%, 위식도 역류질환군에서는 62.8%의 민감도를 보였으며 특이도는 65%이었다. Water-siphon test없이 시행한 식도조영술에서는 2,30%대의 민감도를 보였으나 water-siphon test로 민감도를 60%대로 증가시킬 수 있었다. 또한 식도 조영술을 통해 식도의 구조적 이상을 발견해 낼 수 있다. 이러한 이유로 WS test로 역류를 유발하는 식도조영술이 인후두 역류질환에서의 선별검사로서 유용함을 확인할 수 있었으며 향후 이중탐침 24시간 위산역류검사와 동시에 시행하여 특이도와 진단율을 측정하는 것이 필요할 것으로 사료된다.

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