교신저자：차흥억, 405-220 인천광역시 남동구 구월1동 1198  가천의과대학 길병원 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   결합조직형성 섬유아세포종(desmoplastic fibroblastoma)은 드물게 발생하는 양성종양으로 천천히 커지며 통증을 유발하지 않는 특성이 있다. 이 종양은 다양한 연령층에서 발생하고 조직소견상 적은 세포밀도를 가지며 섬유모세포와 물결모양의 간질 교원질이 풍부한 특징이 있다. 1995년 Evans¹⁾에 의해 처음으로 경부와 상완, 견갑부, 대퇴부, 족부 등에 발생된 7예가 기술된 이후, 주로 어깨와 상완 등의 상지에서 보고되고 있으며 그외 하지와 두경부 영역에서 발생한 것도 보고되어 있으나²⁾ 귀 영역에서 발견된 예는 아직 보고되지 않았다.
   저자들은 유양동과 외이도에 걸쳐 발생한 종양을 제거 후 병리조직검사상 결합조직형성 섬유아세포종으로 진단된 1예를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   25세 남자가 2002년 5월 약 15년 전부터 시작된 점진적인 양측의 청력저하를 주소로 가천의과대학 길병원 이비인후과에 내원 하였다. 과거력상 10년 전 양측 전이개 낭종 적출술로 추측되는 시술을 받은 적이 있었으며, 기타 특이 사항은 없었다. 이학적 검사상 우측 외이도에 종괴등의 소견은 없었고 우측 고막에 고실 경화반(tympanosclerotic plaque)이 보이며 추골병(handle of malleus)의 모양이 휘어져 있었고 좌측 고막은 정상이었다. 술전 시행한 순음청력검사에서 우측은 기도 76 dB, 골도 26 dB, 좌측은 기도 62 dB, 골도 20 dB의 평균 청각 역치를 보이는 양측 전음성 난청 소견을 보였다.
   전산화 단층 촬영에서 우측 유양동은 함기화가 감소되어 있었고 유양동 내 및 외이도 상부에 주변 연조직의 밀도를 갖는 병소가 보였으며 추골과 침골은 정상위치보다 앞쪽으로 전위되어 있었다(Fig. 1). 좌측에서는 정상적인 소견을 보였다. 병소의 성상과 주변 구조물과의 관계를 명확히 구분하기 위해 측정한 자기공명영상에서는 T1 강조 영상에서 타원형의 종괴가 중간 정도의 신호 강도를 보이며 경계가 명확하고 주위 조직으로 침범하지 않은 소견을 보였으며, CISS(Constructive interference in steady state) 영상에서는 종괴가 중간 정도의 신호 강도를 보이며 종괴 내부에 더 낮은 신호 강도를 보이는 병변이 보였고 조영증강은 되지 않았다(Fig. 2).
   종괴 제거 및 청력 개선을 위해 개방성 유양동 삭개술과 PORP를 이용한 고실 성형술을 시행하였다. 유양동 삭개술 후 유양동을 채우면서 외이도 후벽과 이개 전상부로 진행하는 낭성 종물이 보였으며(Fig. 3A), 박리중 낭종이 찢어지면서 회색의 분비물이 나왔다. 기시부로 짐작되는 이개 전상부에서는 종물이 불분명한 섬유조직으로 대체 되면서 외이도 연골부에서 떨어져 나왔다(Fig. 3B). 종물은 앞으로는 협골궁 근원부까지, 위로는 경막판까지, 뒤로는 에스상 정맥동(sigmoid sinus)과 동경막각(sinodural angle), 아래로 이복능선(digastric ridge)까지 닿아 있었으며 비교적 주변과 유착이 없이 잘 박리되어 제거되었다. 종물 제거후 나타난 유양돌기동(antrum)은 구축되어 있었고 중이강 내 점막은 정상이었으며 중이강 내로 종물이 진행한 증거는 없었다. 이소골은 침골의 장완이 짧아져 있었고 추골병이 전방으로 전위되어 있었으며 추골과 침골이 서로 유착되어 있었다. 종물이 중이강내로 진입하거나 중이강의 형성에 변형을 일으킨 증거가 없기 때문에 이소골의 모양과 위치의 이상은 종물과는 무관한 것으로 생각할 수 있었으며 전음성 난청은 선천적으로 생긴 이소골의 기형 때문일 것으로 생각할 수 있었다.
   병리조직학적 소견에서 종물은 낮은 세포밀도를 가지고 있으면서 세포들은 대부분 작은 방추형의 핵과 물결모양의 세포질을 가지는 섬유모세포의 모양이었고, 유사 분열은 관찰되지 않았다(Fig. 4A and B). 세포사이의 간질은 대부분 섬유성 혹은 점액섬유성 이었고 연부조직에서 생긴 섬유성 종양들을 감별하기 위해 시행한 면역조직화학검사에서 구성세포는 비멘틴(vimentin)과 평활근 액틴(smooth muscle actin)에 양성이었으나 S-100 단백, 데스민(desmin), CD34에는 음성이었다.
   술 후 7일째 별다른 합병증없이 퇴원하였고 약 2개월 후 시행한 순음청력검사상 우측 기도 청력은 45 dB, 골도 청력은 29 dB로 술 전보다 호전되었으며 술 후 18개월인 현재 별다른 문제 없이 외래에서 정기적으로 추적 관찰 중이다.

고     찰

   결합조직형성 섬유아세포종은 1995년 Evans의 보고 이후 1996년 Nielsen 등³⁾이 7예를 보고하면서 종양의 이름을 교원질성 섬유종(collagenous fibroma)으로 바꾸어 부를 것을 제안한 바 있는데 결합조직형성 섬유모세포종이란 용어는 두드러지게 경성의 반응을 일으키는 미성숙한 섬유모세포로 이루어진 종양이라 해석될 수 있기 때문이었다. 그러나 결합조직형성이란 용어는 섬유성 종양의 증식을 특징으로 가지고 있으며 섬유아세포종은 교원질을 합성하는 세포를 섬유아세포라고 할 때 섬유아세포에서 기원한 종양을 의미하고 실제로 교원질성 기질은 종양자체의 산물이며 종양에 대한 반응으로 생긴 것이 아니므로 결합조직형성 섬유아세포종이란 용어는 실제 종양의 성격을 잘 나타낸다고 할 수 있다.⁴⁾⁵⁾ 현재는 두 가지 용어가 혼용되어 사용되고 있다. 1997년 Miettinen 등²⁾은 섬유종의 여러 이형들을 고찰하여 그 중 63예를 보고 하였다.
   이 종양은 주로 남자가 여자보다 3~4배 더 많이 발생하며 평균 발생 연령은 50대로 주로 피하조직에서 천천히 자라는 가동성의 통증이 없는 종괴의 형태로 많이 나타나지만 때로는 근육 내에 생기기도 하며 보다 더 깊은 위치에서 생기거나 건(tendon)이나 건초(tenosynovium)와 연관되어 발생하기도 한다.²⁾⁴⁾ 크기는 대부분 4 cm 미만이며 주변 조직과의 경계가 분명하지만 종괴가 지방이나 골격근의 일부를 함입하고 있는 경우가 있다. 절단면은 회백색으로 출혈이나 괴사는 보이지 않는 것이 일반적이지만 큰 종괴의 경우 본 증례에서와 같이 내부에 낭성 변화를 보일 수도 있다.²⁾
   병리조직학적 소견상 낮은 밀도의 성상 혹은 방추형 모양의 세포들이 점액 섬유성 혹은 유리질화된 교원질성의 간질에 산재해 있으며, 유사분열이나 괴사 등은 드문 것으로 알려져 있고⁶⁾ 면역조직화학염색에서 비멘틴에 염색되며 평활근 액틴에 부분적으로 염색이 되지만, 데스민(desmin)이나 CD34, S-100 단백질에는 염색되지 않는다.^1)2)4)6) 이로서 미루어 볼 때 결합조직형성 섬유아세포종은 섬유아세포성의 성격과 함께 근섬유아세포성(myofibroblastic)의 성질도 갖고 있음을 알 수 있다.²⁾ 병변은 보존적 단순절제로 치료가 가능하고 재발이나 전이는 하지 않는 것으로 알려져 있다.⁶⁾
   감별해야 할 질환으로서 콜레스테롤 육아종은 전산화 단층 촬영에서 뇌실질과 동질의 밀도를 보이고 조영증강이 되지 않으며 매끈한 표면을 보인다.⁷⁾⁸⁾ 자기공명영상에서도 조영 증강은 되지 않지만 T1, T2 강조 영상에서 고신호강도를 보인다.⁷⁾⁸⁾ 진주종은 전산화 단층 촬영에서 낮은 밀도를 보이며 조영증강이 되지 않고 자기공명영상에서 T1강조영상에서 저신호 강도, T2강조영상에서 고신호 강도를 보이며 조영 증강이 되지 않는다.⁷⁾⁸⁾ 고실사구종양(glomus tympanicum)은 와우갑각 부근에 주로 나타나는 것으로 알려져 있으나 Jacobson 신경의 주행경로에 따라 고실 내벽의 어디라도 발생할 수 있으며 이소골의 파괴는 드물고 조영제 주입후 전산화 단층촬영과 자기공명 영상에서 강한 조영증강을 보이며 T2강조영상에서 고신호 강도를 보인다.⁷⁾⁸⁾ 외이도에서 발생할 수 있는 원발성 악성 종양으로는 편평세포암이 가장 많으며 다음으로 배아성 횡문근육종이 많은데 전산화 단층촬영에서 골파괴의 소견이 특징적이다.⁷⁾⁸⁾
   또한 다른 연부조직의 섬유성 종양과의 감별이 필요한데 신경섬유종(neurofibroma)은 점액교원질성 간질에 세포들이 물결모양으로 존재하지만 전형적으로 S-100 단백질에 강한 양성반응을 보인다.⁶⁾ 섬유종증(fibromatosis)은 낮은 세포밀도를 보이긴 하지만 결합조직형성 섬유모세포종보다는 높은 세포밀도이며 세포가 넓은 다발모양으로 배열되어 있다.⁶⁾ 석회화 섬유성 가성종양(calcifying fibrous pseudotumor)은 소아와 젊은 성인에서 호발하며 사종체양 석회화(psammomatous calcification)를 보인다.⁶⁾ 저악성도의 섬유점액성 육종(low grade fibromyxoid sarcoma)은 세포밀도가 더 높고 회오리 모양으로 배열되어 있다.⁶⁾ 탄력섬유종(elastofibroma)은 대개 견갑하부에 발생하며 결합조직형성 섬유모세포종에서 특징적으로 보였던 물결모양의 탄력섬유가 보이지 않는다.⁶⁾ 장시간의 결절성 근막염(nodular fasciitis)은 세포밀도가 높은 부분이 확인된다.⁶⁾ a면역조직화학 염색 표지자중 비멘틴은 대부분의 연부조직 종양에서 양성으로 나타나며 평활근 액틴은 평활근의 분화가 있는 세포 즉 평활근이나 근섬유아세포에 양성으로 나타난다. S-100단백질은 신경원세포, Schwann cell, 지방세포, 연골세포, 멜라닌 세포에 양성이며 본 종양과 가장 비슷한 신경섬유종과 감별하는데 도움이 되고 데스민은 근육세포에 양성을 보이고 평활근육종과 감별하는데 도움이 된다. CD34는 융기성 피부섬유육종(dermatofibrosarcoma protuberance)에서 양성을 보인다. 이상의 조직학적 특징과 면역조직화학염색 표지자 결과로 연부 조직에서 발생하는 다른 종양들을 감별해낼 수 있었다.
   일부에서는 이 종양의 특성에 대해, 반응성 섬유모세포와 비슷하기 때문에 종양이 아니고 모종의 반응성 병변일 것이라고 추정 하기도 하였으나⁵⁾ Evans¹⁾와 Nielsen 등³⁾은 반응성 섬유성 증식의 원인이라 생각될만한 소견이 병리조직학적으로 없기 때문에 반응성 병변보다는 종양으로 분류하였다.¹⁾³⁾ 건초에서 생기는 섬유종과의 유전적 상관성을 밝힌 문헌 보고도 있었는데, 결합조직형성 섬유모세포종의 두 증례와 건초에서 발생하는 섬유종의 염색체 분석 결과 공통적으로 11번 염색체의 장완(11q12)에 이상이 있어 두 질환 사이에 유전적인 관계가 있으며 특정 염색체 부위가 양성의 섬유모세포성 병변의 유전적 공통 분모일 수 있을 것이라고 주장 하였다.⁹⁾
   본 증례는 과거력상 전이개 낭종 적출술을 시행 받은 적이 있는 것으로 보아 과거에 불완전하게 제거된 전이개 낭종이 유양동으로 침입하여 낭성변화를 초래한 것으로 생각할 수도 있고 실제로 이런 증례가 보고된 바 있으나¹⁰⁾ 병리조직학적 소견상 전이개낭종의 침입은 배제할 수 있었다. 또한 종물내부에 낭성변화가 있었던 원인으로는 종괴의 형성 과정중에 유양동 내의 호흡성 상피점막이 종괴내로 함입되어서 발생한 것으로 생각해 볼 수 있으며 기존의 증례 보고에서도 주변 지방 조직이나 근조직이 종괴 내부로 함입되어 있는 경우가 있었다.²⁾¹¹⁾
   결합조직형성 섬유모세포종은 지금까지 보고된 예는 많지 않으나 연부조직에서 유래한 많은 섬유성종양들중 새로이 확립된 한 종류로서 앞으로 더 보고될 것으로 생각하며 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

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