교신저자：태 경, 471-701 경기도 구리시 교문동 249-1  한양대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   두경부영역의 관통성 외상은 전체 외상의 약 5~10%를 차지하는 것으로 알려져 있다.¹⁾ 경부는 기도, 대혈관, 소화기관 그리고 신경계의 구조들이 밀집되어 다른 신체 어느 부위 보다 외상에 의해 치명적인 문제가 유발될 수 있다. 특히 기도나 대혈관의 손상시 긴급을 요할 수 있으며, 초기에 환자에 대한 적절하고 신속한 평가 및 이에 따른 적절한 처치가 필수적이다.
   가성동맥류와 누공은 동맥의 손상 후 발생할 수 있는 합병증이며, 정도에 따라 팽창성 혈종, 촉진되거나 청진되는 진동, 경동맥 맥박의 소실, 경동맥 폐쇄에 의한 신경학적 증상이 나타날 수 있다.²⁾³⁾
   경동맥 손상의 치료로 경동맥 재건을 통한 혈관 재개통과 결찰 또는 폐쇄에 대해서는 아직 논란이 있다.
   저자들은 폭탄 파편에 의한 관통성 경부외상 후 발생한 총경동맥의 폐쇄 및 총경동맥과 내경정맥사이의 가성동맥류와 동정맥 누공 1예를 치험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   환자는 남자 20세 군인으로 내원 하루 전 소음적응훈련 도중 발생한 오폭으로 폭탄파편에 의한 경부 관통성 외상을 입고 국군수도통합병원으로 후송되었다. 경부 전산화단층촬영 후 파편제거를 위해 경부개방을 하였으나 박동성 종괴가 촉지되어 수술을 중단하고 본원으로 급히 후송되었다. 내원 당시 환자는 압박드레싱과 부목으로 경부를 고정한 상태였으며 활력징후는 안정적이었고, 정신상태는 명료하였다. 뇌신경검사상 모두 정상 소견이었으며, 체부의 운동과 감각은 정상이었다. 국군수도통합병원에서 시행했던 경부 전산화단층촬영상 우측 경동맥공간에 큰 가성동맥류가 관찰되었고, 이로 인해 총경동맥 및 경정맥을 정확히 경계 지을 수 없었다. 또한 후인두공간에 금속성 이물이 관찰되었고, 후방으로도 가성동맥류가 관찰되었으며, 가성동맥류는 주변의 혈관과 유사한 정도로 조영되어 혈류가 있을 것으로 판단되었다(Fig. 1). 경동맥 혈관조영술상 우측 총경동맥이 조영된 후 상방의 내경동맥과 외경동맥이 조영되지 않고, 경동맥 주변의 가성동맥류와 누공을 통해 내경정맥이 조영되는 것을 확인 할 수 있었고, 뇌는 두개내에서 좌측 내경동맥으로부터 측부순환을 통해 혈류를 공급받고 있음을 확인하였다(Fig. 2).
   경부를 다시 개방하여, 총경동맥의 근위부, 내경동맥과 외경동맥의 원위부를 혈관겸자로 임시 결찰하였다. 혈종과 가성동맥류를 제거하자 측면이 손상된 내경정맥이 확인되었고, 총경동맥은 분지부까지 손상되어 주변의 일부 결체조직으로만 근위부와 원위부가 연결되어 있었으며, 그 후방에 폭탄의 파편이 관찰되었다. 파편을 제거 후 내경정맥의 근위부와 원위부를 결찰하고 손상된 부위를 제거하였으며, 총경동맥의 손상부분과 내경동맥과 외경동맥의 근위부의 손상부분을 제거하고, 외경동맥과 그 분지들은 결찰하였으며, 총경동맥과 내경동맥사이 약 7 cm의 결손부위를 대복재정맥(greater saphenous vein)을 이용하여 재건하였다(Fig. 3).
   술 후 제 5 병일에 혈관조영술을 시행하였으며 혈류가 재건된 혈관을 통하여 뇌에 잘 조영되는 것을 확인하였다(Fig. 4).
   환자는 술 후 제 6 병일에 퇴원 후 국군병원으로 복귀하였으며 이후 제대하여 술 후 10개월째인 현재까지 별다른 합병증은 없는 상태이다.

고     찰

   가성동맥류는 동맥벽의 손상으로 발생할 수 있으며, 동정맥 누공은 인접한 동맥과 정맥의 벽이 함께 손상 되었을 때 발생하고 치명적인 문제를 야기할 수 있다. 동맥벽이 손상되었을 때 혈액이 조직사이로 유출되며, 조직사이에 형성된 공간의 압력과 혈액의 압력이 같아질 때 까지 출혈은 계속된다. 이후 압력이 같아지면 섬유조직성 피막이 형성되며 이는 혈관의 특징적 3층을 모두 가지고 있는 진성동맥류와는 조직학적으로 확연히 구별된다.⁴⁾
   경부 혈관 손상은 위치에 따라 진단 및 치료적 접근이 다르다. Monson 등이 1969년에 발표한 이후로 경부손상의 구역은 윤상연골하방의 Ⅰ구역, 하악각 상방의 Ⅲ구역 그리고 그 사이의 Ⅱ구역으로 나누는 구분이 가장 많이 이용되고 있다.⁵⁾ Ⅰ구역의 손상은 대부분 혈관 조영술이 필요하며, 수술로 경부절개 및 흉부절개가 필요한 경우가 많다. Ⅱ구역의 손상은 대개 위험 증후가 관찰되는데 이는 외부 또는 구강내 출혈, 팽창성 또는 안정된 혈종, 촉진되거나 청진되는 진동, 경동맥 맥박의 소실, 신경학적 결손이 포함된다.²⁾³⁾ 출혈, 팽창성 혈종, 급성 신경학적 증상을 동반한 경동맥 맥박의 소실이 있는 경우 추가적 진단과정 없이 경부 개방의 적응이 되며, 즉시 기도확보 및 동맥의 복구가 요구 된다. 안정적인 혈종, 경동맥-경정맥 누공의 위치를 알 수 없는 경우, 신경학적 결손이 없고 경동맥 맥박의 소실이 있는 환자의 경우 진단적 검사가 시행되며 duplex ultrasound, color duplex imaging, 고식적 혈관조영술, 컴퓨터 단층촬영 또는 자기공명 혈관조영술이 포함된다.⁶⁾ Ⅲ구역의 혈관 손상은 드물고, 손상의 징후가 없는 경우가 많다.⁷⁾ 
   경동맥손상의 치료방침은 위치, 범위, 임상적 장애에 달려있으며, 치료방법은 수술적 복구와 동맥결찰 및 두개저와 같이 접근이 어려운 경우에는 경혈관 접근을 통해 분리형 풍선, 코일, gelfoam 등을 이용하여 혈관을 차단시키는 중재적 방사선 시술 방법 등이 있다.⁸⁾
   경동맥 손상의 치료로 혈관재건과 혈관결찰에 대해서는 아직 논란이 있으나 최근의 여러 연구에서는 재건하는 경우가 결찰하는 경우 보다 좋은 예후를 보고하고 있다.
   Bradley⁹⁾는 술전 신경학적 결손이 있었던 10예의 폐쇄성 경동맥 손상환자에서 혈관 재개통 후 5예가 사망하였음을 보고하고 이를 허혈성 경색이 출혈성경색으로 전환된 때문이라 분석하였다. 이후 여러 유사한 결과가 보고되었으나, Weaver 등¹⁰⁾은 두개외 경동맥 관통성 외상 환자 80예를 대상으로 한 연구에서 신경학적 결손 유무에 관계없이 동맥을 재건한 집단에서 경동맥 결찰 또는 폐쇄를 시행받은 집단보다 좋은 신경학적 결과를 보인다고 보고 하였으며, 출혈성 경색으로의 전환에 의문을 제기 하였다. 
   Ledgerwood 등¹¹⁾은 혈관 재개통후 사망한 환자의 부검에서 뇌허혈, 뇌부종, 뇌탈(Brain hernia), 무산소성 뇌증 등이 일차적 사인이었으며, 출혈성 경색은 관찰되지 않았다고 보고하였다. 
   Liekweg과 Greenfield 등¹²⁾은 관통성 경동맥 손상 233예의 치험 결과를 보고하였는데 신경학적 결손이 없었던 환자군에서는 혈관의 복구가 결찰보다 좋은 예후를 보였고, 혼수 보다 경한 등급의 신경학적 결손의 경우에서 동맥의 재건을 시행한 군은 85%에서 양호한 결과를 얻은 반면, 결찰한 군은 50%에서 양호한 결과를 얻었고, 혼수 환자에서는 혈관재건이나 결찰 모두에서 불량한 예후를 보였다고 보고하였다. 따라서 신경학적 결손 정도와 관계없이 혈관 재건을 하여야하며, 결찰은 혼수 이면서 혈류가 없는 경우와 기술적으로 불가능할 때에만 허용되어야 한다고 주장하였다. 
   국내에서는 관통성 경동맥 손상은 드문 경우로 Choi 등¹³⁾이 관통성 경동맥 손상 3예를 복재정맥 또는 폴리에틸렌튜브를 이용하여 재건하고 양호한 예후를 보고한 바 있다. 
   경부손상의 치료에서 모든 정맥은 지혈을 위해 결찰하여도 후유증을 남기지 않으나 양측의 내경정맥이 손상된 경우는 한쪽은 복구하는 것이 바람직하다. 외경동맥 또한 측부순환이 풍부하기 때문에 결찰에 따른 문제는 없는 것으로 알려져 있다.¹⁴⁾
   본 증례에서 우측 내경동맥을 통한 원위부에 혈류가 없음에도 불구하고 신경학적 결손이 동반되지 않았던 것은 두개내에서 좌측 내경동맥을 통한 측부순환이 충분했었기 때문으로 사료되며 이는 술전 시행하였던 경동맥 혈관조영술에서 확인되었다. 또한 총경동맥의 손상정도에 비해 혈종이 더 이상 팽창하지 않았던 것은 내경정맥으로의 누공이 있어 혈액이 조직 사이에서 머물지 않고 내경정맥을 통해 유출되었기 때문으로 사료된다.
   본 증례에서 파편 이물과 가성동맥류를 제거하였으며, 손상된 내경정맥과 외경동맥은 결찰하였고, 총경동맥과 내경동맥은 대복재정맥을 이용하여 재건하였다. 내경동맥의 재건은 측부혈류로 인해 뇌의 허혈은 없었으나 향후 발생할 수 있는 신경학적 장애를 예방하기 위해 하였으며, 환자는 술후 10개월인 현재까지 특별한 합병증 없이 관찰 중이다. 

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