교신저자：안성기, 660-702 경남 진주시 칠암동 90  경상대학교 의과대학 경상대학교병원 이비인후과학교실
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서     론

   가성수막류(pseudomeningocele)는 뇌경막 또는 지주막 결손을 통하여 뇌척수액이 유출(extravasation)되어 체내 피하조직 공간에 섬유성 피막형태로 나타나는 질환이다.¹⁾²⁾ 이 질환은 주로 척추 수술 후 의인성으로 발생하거나 소아에서 두부외상의 지연성 합병증으로 발생된다고 알려져 있다.³⁾⁴⁾⁵⁾ 그러나 이비인후과 영역에서 보고된 예는 매우 드물다.¹⁾ 최근 저자들은 국내에서 문헌 보고가 없는 외이도내의 가성수막류 1예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   32세 여자 환자가 10년 전부터 지속되는 우측귀의 이충만감을 주소로 개인의원을 방문하여 우연히 외이도 종물이 발견되어 본원으로 전원되었다. 환자는 우측 귀의 이충만감 외에 이루나 두통 등의 특이 증상을 호소하지는 않았다. 과거력상 10년 전에 교통사고로 인한 두부외상으로 인한 치료 기왕력이 있었다. 신체적 검사상 우측 외이도내에 압축성의 낭종이 관찰되었으며, 이로 인하여 고막은 관찰할 수 없었다(Fig. 1A). 외이도내 낭종은 무통성이고 비박동성이었으며, 발살바법에 의한 낭종의 크기변화는 관찰되지 않았다. 순음청력검사상 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz에서 우측 귀의 골도, 기도의 평균청력역치는 각각 6.7 dB, 28.3 dB로 전음성 난청소견(Fig. 2A)을 보였으며, 어음 명료도치는 100%, 어음청취역치는 34 dB이었다. 술 전 측두골 자기공명영상 촬영상 T₁WI에서 낮은 신호강도의 종괴가 우측 외이도내에 1.5×0.6 cm의 크기로 관찰되었고, T₂WI에서는 이 종괴가 높은 신호강도를 보였다. 중이강내의 액체저류소견이 관찰되었고 외이도의 종괴는 지주막하공간으로 연결되는 양상으로 관찰되었으며, 좌측 측두엽에는 과거 두부외상으로 인한 뇌좌상으로 생각되는 고음영이 관찰되었다(Fig. 3A and B). 신체적 검사 및 방사선학적 소견상 수막뇌류의 가능성을 의심하여 전신마취하에 경유양동접근법으로 수술을 시행하였다. 수술 소견상 외이도에서 관찰된 낭종은 유양동 일부와 상고실 부위로 연결되어 추골과 침골사이를 지나 약 0.4×0.6 cm 정도의 고실개 두개결손 부위로 이행하였다. 자기공명영상촬영에서 보이는 바와 같이 낭종은 좁은 경부를 형성하여 두개결손 부위와 연결되어 있었다. 낭종을 제거하는 과정에서 뇌척수액의 유출이 관찰되어 결손부 주위를 측두근막과 이개 연골편을 이용하여 복원하였으며 측두근육과 아교(glue)로 보강하였다. 술 후 시행한 조직검사상 섬유성 피막을 가진 낭종으로 보고 되었고, 뇌조직이나 뇌막은 관찰되지 않았다(Fig. 4). 환자는 술후 요추 배액을 5일간 시행받았고, 정상적으로 퇴원후 통원 치료를 받았다. 술후 2개월째 시행한 이학적 검사상 고막은 정상이었고 외이도내의 재발 소견은 없었으며(Fig. 1B), 순음청력검사상 청력은 저음역에서 경도의 전음성 난청 소견을 보였다(Fig. 2B). 현재까지 술후 4개월간 재발이나 뇌막염 등의 합병증 없이 외래 추적 관찰 중이다.

고     찰

   수막류는 뇌막이 탈장되어 뇌척수액을 함유한 질환인데 비하여 가성수막류란 뇌경막 또는 지주막 결손을 통하여 뇌척수액이 유출되면서 연부조직으로 유입되어 뇌막없이 섬유성 피막을 형성하는 질환이다.²⁾
   발생 원인은 의인성이나 외상에 의해 발생하는 경우가 대부분이다.²⁾ 의인성에 의한 경우는 요추 수술시 우연히 발생하는 경막 손상과 관련된 보고가 많으며,³⁾⁶⁾ 외상에 의한 경우도 골반 및 척추 골절에 의한 경우가 대부분이다.²⁾ 외상에 의해 두경부에서 발생하는 가성수막류는 드물지만, 두경부 외상의 합병증으로 발생한 예들이 보고되고 있다.^1)5)7)8)9)
   발생기전으로서 Taverns 등⁵⁾은 두부 외상으로 인한 골절과 경막손상이 일어난 후, 박동성의 뇌압이 지주막을 압박함으로써 손상된 경질막을 통하여 ball-valve 기전으로 뇌척수액이 피하 공간으로 유입된다고 하였다. 또한 손상된 경막에서의 ball-valve 기전은 유입된 뇌척수액의 자연배출을 막아 낭종의 크기 증가와 함께 섬유성 피막을 형성하게 된다.⁵⁾⁶⁾⁷⁾
   외상성 가성수막류의 발생은 외상의 위치에 따라 다양하게 나타난다. 문헌고찰에 의하면 Scott 등⁷⁾이 두개 골절 이후 발생한 외이도내 가성수막류에 대한 보고를 한 바 있으나, 국내에서는 외이도내로 발현된 가성수막류에 대한 보고는 아직 없다. 저자들이 경험한 증례는 두부외상의 과거력이 있고, 환자의 증상이 두부외상의 시기 이후 시작된 점, 수술소견상 만성 중이염을 의심할 만한 소견이 없어 외상의 합병증에 의한 가능성이 큰 것으로 생각된다.
   진단은 과거력을 포함한 임상정보와 방사선학적 검사에 의해 이루어진다. 특히 두부 외상 등의 과거력이 있는 환자에서 뇌척수이루, 전음성 난청, 이명 외에 두통을 비롯한 뇌수막염의 증상과 함께 발살바법에 의한 크기변화를 나타내는 외이도내의 낭종 소견이 있는 경우 의심해야 한다.⁷⁾ 전산화단층촬영에서의 유양고실개의 결손소견과 자기공명영상에서의 뇌조직과의 연계성 확인, 다른 연조직 음영들과의 감별진단, 그리고 동반된 두개내 합병증 확인 등으로 진단에 도움을 받을 수 있다.¹⁰⁾¹¹⁾ 감별진단으로는 중이염의 소견이 없이 외이도의 낭종 형태가 발견될 경우에 수막뇌류, 수막류, 등과 감별이 필요할 것으로 생각된다. 본 증례에서는 외이도 종물이 비박동성이었으며 발살바법에 의한 크기의 변화도 없었으나, 수막뇌류를 의심하여 자기공명영상을 시행함으로써 뇌조직과의 연계성을 확인하여 진단적 도움을 얻을 수 있었다. 하지만 전산화단층촬영을 추가로 시행하지 못하여 두개골의 결손 크기 등의 추가정보를 술전에 얻을 수 없었던 점이 아쉽다. 
    가성수막류의 치료는 그 발생기전이 비교적 작은 결손부위를 통해 ball-valve 기전으로 발생할 것이라 생각되고, 저자들이 수막뇌류, 수막류, 뇌허니아 등의 유사한 질환의 치료 지침을 고찰한 결과 이들 질환의 치료지침을 가성수막류의 치료에 준용하는 것이 적절하리라 사료된다. 치료원칙은 경막외로 돌출된 조직은 그 기능이 없기 때문에 적출하고, 경막결손과 골결손을 같이 치료해 주는 것이 원칙이다.¹²⁾ 결손복원을 위한 수술적 접근법으로는 경유양동 접근법, 두개내 접근법, 경유양동-두개내 접근법의 병용 등 세 가지 방법이 주로 사용된다. 결손이 작거나 뒤쪽에 위치한다면 경유양동 접근법을 사용하고 결손이 크거나 앞쪽으로 있다면 경유양동접근법과 두개내 접근법을 병용하는 것이 적합하다.¹¹⁾¹³⁾ 결손복원 재료로는 측두근, 측두근막, 자가 연골과 골조직이 주로 사용된다.¹²⁾ 본 증례에서는 결손의 크기가 작아서 경유양동 접근법만으로도 완전한 시야를 확보할 수 있었다. 그리고 결손 부위는 측두근막, 이개연골, 측두근 및 아교를 이용하여 복원하였다.
   저자들은 두부외상의 과거력이 있는 환자에서 외이도 단순 낭종으로 오인될 수 있는 외이도내의 가성수막류 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 

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