교신저자：박효진, 134-701 서울 강동구 길동 445  한림대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   아데노이드 비대증은 편도 비대와 더불어 소아에서 코골이, 수면무호흡증 나아가 비폐색에 의한 축농증 및 재발성 삼출성중이염의 원인이 되기도 한다. 따라서 이비인후과 영역에서 소아 환자 수술 시 아데노이드 절제술과 편도 절제술 및 중이강 환기관 삽입술이 동시에 시행되는 경우를 흔히 볼 수 있다. 특히 아데노이드 절제술은 과거 고식적인 방법을 이용한 수술 시 수술 시야의 한계 때문에 후비공 부위 및 이관 개구부의 불충분한 수술로 인한 완전한 아데노이드 절제술을 시행하지 못하여 병이 재발하는 경우가 종종 있었다. 이에 최근 전통적인 아데노이드 큐렛 및 아데노이드 절제도(adenotome)를 이용한 수술 이외에 레이저, 회전식 흡입기(microdebrider), 전기흡입소작기 등을 이용한 다양한 수술 방법이 시도 되고 있는 실정이다.¹⁾²⁾³⁾
   이에 저자들은 비강을 통한 내시경 하에서 회전식 흡입기(microdebrider)를 이용한 경구강 아데노이드 절제술을 시행하여 기존의 전통적 아데노이드 절제술과 수술 시간, 출혈량, 술 후 합병증, 남아있는 아데노이드 및 주관적 증상의 호전 등을 비교하여 그 유용성에 대해 알아보고자 하였다.

재료 및 방법

   2003년 3월부터 2004년 3월까지 본원 이비인후과에서 아데노이드 비대증으로 진단 받고 아데노이드 절제술을 시행받은 80명의 환자를 대상으로 하였다. 대상 환자 중 40명은 아데노이드 절제도 및 아데노이드 큐렛을 이용한 고식적 아데노이드 절제술을 시행하였고(이하 고식적 수술 군), 나머지 40명은 경비강 내시경 하 경구강 회전식 흡입기(이하 회전식 흡입기 수술 군)를 이용한 아데노이드 절제술을 시행하였다. 고식적 수술 군 40명 중 남자는 25명 여자는 15명이었고 회전식 흡입기 치료군 40명 중 남자는 22명 여자는 18명이었으며, 평균 나이는 고식적 수술 군에서 8.9세(4~14세), 회전식 흡입기 수술 군에서 7.3세(4~15세)였다.
   아데노이드 절제술은 전신 마취 하에서 환자를 앙와위(Rose position)로 위치한 다음, 개구기를 장착하였다. 고식적 아데노이드 절제술에서는 구개수 견인기로 목젖 및 연구개를 들어올린 후, 간접후두경을 이용하여 구강을 통해 비인강을 보면서 아데노이드 큐렛 및 아데노이드 절제도를 이용하여 아데노이드를 제거하고 에피네프린을 적신 거즈로 압박하여 지혈하였다. 회전식 흡입기 수술 군에서는 1：100,000 에피네프린을 적신 면봉 혹은 거즈를 양쪽 비강에 5분간 충전시켜 비점막을 수축시킨 후 2.7 mm나 4.0 mm 굵기의 0도 혹은 30도 비내시경을 비강 내에 위치시키고 경구로 분당 3000회로 회전하는 직경 5.0 mm 굵기의 곡선형 회전식 흡입기(Xomed Jacksonvillle, FL, USA)를 이용하여 아데노이드를 절제하였다(Figs. 1 and 2). 술 후 지혈은 고식적 수술 군에서와 마찬가지로 에피네프린을 적신 거즈를 이용한 압박 지혈방법을 시행하였다.
   모든 환자는 수술 전과 수술 3개월 후 두개골 측면 단순방사선 촬영을 시행하여 Fujioka⁴⁾가 기술한 아데노이드와 비인강의 크기 비율(adenoid nasopharynx ratio, ANP ratio)과 Kim 등⁵⁾이 제시한 비인강 기도 최단 직선거리(minimal nasopharyngeal airway distance, NPDmin)로 아데노이드 증식 정도를 측정하였다(Fig. 3). 
   술 중 출혈량은 육안적 소견으로 10 cc 미만 출혈이 있는 경우를 경한 출혈, 10~30 cc 정도의 출혈을 중등도 출혈, 출혈이 심해 후비공 팩킹을 시행한 경우를 중한 출혈로 나누었고⁶⁾ 수술 시간은 양군에서 모두 마취 후 개구기를 구강 내 삽입한 시점부터 지혈 시점의 시간까지로 측정하였다. 수술 후 증상 개선에 대한 평가는 술 후 3개월에 설문을 통하여 코골이, 구호흡, 수면 중 무호흡, 비루, 비폐색 등의 증상에 대해 조사하였고 증상이 전혀 없을 때는 2점, 다소 증상이 남아 있을 때는 1점, 수술 전과 같을 때는 0점으로 표시하도록 하였다.
   양군간의 유의성 검증은 paired Student t-test로 하였으며 유의수준 5%이하에서 유의한 것으로 간주하였다.

결     과

   평균 수술 시간은 고식적 수술 군에서 11.2±4.5분, 회전식 흡입기 수술 군에서 18.3±5.6분으로 통계적으로 유의한 차이를 나타내었다(p=0.0482)(Table 1).
   수술 중 출혈량은 고식적 수술 군에서 경한 출혈이 20예, 중등도 출혈이 16예, 심한 출혈이 4예 있었고 회전식 흡입기 수술 군에서는 경한 출혈이 22예, 중등도 출혈이 17예, 심한 출혈이 1예 발생하였으며, 두 군간의 차이는 통계학적 유의성은 없었다. 술 후 출혈은 고식적 수술 군에서 지연성 출혈이 1예가 있었으며 회전식 흡입기 수술 군에서는 없었다.
   아데노이드와 비인강의 크기 비율(ANP ratio)의 수술 전 후 차이는 고식적 수술 군에서 0.24±0.06, 회전식 흡입기 수술 군에서 0.42±0.05으로 양 군간 유의한 차이를 보였고(p=0.0438), 비인강 기도 최단 거리(NPDmin)의 수술 전 후 차이도 고식적 수술 군에서 5.1±1.0 mm 회전식 흡입기 수술 군에서 8.6±1.4 mm로 의미있는 차이를 나타내었다(p=0.0412)(Table 1).
   수술 후 증상 개선도는 고식적 수술 군에서는 평균 8.3점의 증상 개선 점수를 보였고 회전식 흡입기 수술 군에서는 평균 8.5점의 증상 개선 점수를 나타내어 양군간의 통계적 유의한 차이는 없었다.
   술 후 합병증으로 구개인두부전증, 비인두협착, 이관폐쇄에 대해 조사한 결과 양 군 모두 전예에서 관찰되지 않았다.

고     찰

   과거 아데노이드 비대로 인한 아데노이드 절제술에는 많은 시술 방법들이 제시되어 왔다. 아데노이드 큐렛, 아데노이드 절제도, 아데노이드 펀치, St. Clair-Thompson forces 등의 기구를 이용해 구강을 통한 고식적 시술이 현재까지 행해지고 있으나 아데노이드를 직접 관찰하지 못하거나 불충분한 수술 시야로 인해 특히 아데노이드가 후비공까지 심하게 증식 된 경우나 이관 입구부의 아데노이드는 완전하게 제거되지 못하여 재수술을 시행해야 하는 경우가 종종 있었다. 또한 최근 흡입전기소작기를 이용한 아데노이드 절제술이 보고되고 있으며 이러한 방법은 전통적 방법에 비해 수술 중 출혈의 조절이 용이하여 수술 시야가 좋아 주변조직의 손상이 적으나, 비강을 통한 내시경 시야에 미치지 못하고 흡입전기소작기의 내강이 자주 막히는 단점이 있다.⁷⁾
   내시경을 이용한 아데노이드 절제술은 1992년 Becker 등⁸⁾에 의해서 처음 소개되었고 Yanagisawa와 Weaver는 한 쪽 비강 내 내시경을 삽입하여 아데노이드를 관찰하면서 반대 쪽 비강에 직선형 회전식 흡입기를 삽입하여 아데노이드를 제거하였다.¹⁾ 이런 경비강 내시경 경비강 아데노이드 절제술은 고식적인 방법들과 비교해서 비강을 통해 비인두 상부의 증식된 아데노이드를 직접 관찰하면서 수술을 시행하므로 상대적으로 주위 조직 손상이 적으며, 후비공 부위의 아데노이드를 절제할 수 있고, 출혈 부위를 직접 확인하고 지혈할 수 있다는 장점이 있는 반면, 비강의 크키가 작은 소아나 비중격만곡증 등의 환자에서는 회전식 흡입기의 비강 삽입이 힘들고 이로 인한 비강의 조직 손상을 일으킬 수 있으며, 때때로 이로 인해 수술 시야가 오히려 나빠질 수 있다는 단점이 있다.¹⁾⁹⁾
   이에 비해 경비강 비내시경 하 경구강 회전식 흡입기를 이용한 아데노이드 절제술은 비강의 크기가 작은 소아나 비중격만곡증이 있는 환자에서도 비교적 쉽게 시행할 수 있고, 비인두 하부에 증식된 아데노이드를 포함한 모든 아데노이드를 한 시야로 관찰하면서 곡선형 회전식 흡입기로 아데노이드를 제거할 수 있다는 장점이 있다.³⁾ 이 방법은 기존의 고식적인 아데노이드 절제술에 비해 후비공의 직후상방에 위치한 아데노이드를 포함 모든 아데노이드를 완전히 제거할 수 있고, 또한 지혈이 필요할 경우 직접 모든 출혈 부위를 찾아 보면서 좋은 시야 하에서 효과적으로 지혈을 할 수 있으며, 기존의 경비강 내시경 하 경비강 아데노이드 절제술에 비해 수술 기구를 보다 쉽게 다룰 수 있어 비점막의 손상과 출혈이 적어 수술 시야가 더 좋다는 장점이 있다.
   또한, 경구강 내시경 하 경구강 아데노이드 절제술은 술자의 자세가 불편하고 시야가 익숙하지 않으며, 비강 내까지 증식되어 있는 아데노이드를 제거하기 어려운 단점이 있다. 이에 비해 경비강 내시경 하 경구강 회전식 흡입기 아데노이드 절제술은 후비공의 직후상방의 아데노이드 뿐만 아니라 비강까지 증식된 아데노이드 제거가 용이하고, 술자가 안정된 자세에서 쉽게 기구를 잘 다룰 수 있고, 수술 시야가 비교적 익숙하다는 장점이 있다.
   단점으로는 고식적인 아데노이드 절제술보다 수술 시간이 길고, 내시경 등의 복잡한 수술 기구 준비가 추가로 필요하며, 비인두 하부에 증식된 아데노이드까지 완전 제거가 가능하므로 술자는 만족하지만 이 부분의 아데노이드는 환자의 주된 증상인 구강 호흡과 비폐색의 증상과는 큰 관련이 없는 점 등을 들 수 있다. 이러한 사실은 본 연구에서도 술 후 주관적 증상 개선도를 묻는 설문지를 통한 연구에서도 양 군간의 통계적 유의성이 없는 것으로 나타나 이를 어느 정도 뒷받침 하고 있다.
   본 연구의 평균 외래 추적 관찰은 14개월로 재발 여부를 포함한 장기적인 수술의 유용성을 알기 위해선 보다 많은 숫자의 환자를 대상으로 한 3년 이상의 장기적인 추적 관찰이 필요할 것으로 사료된다.

결     론

   경비강 내시경 하 경구강 회전식 흡입기를 이용한 아데노이드 절제술은 모든 아데노이드 비대 환자에서 기존의 고식적인 아데노이드 절제술에 비해서 좋은 수술 시야 하에서 주위 조직의 손상 없이 완전히 아데노이드를 절제 할 수 있고, 비강이 작은 경우나 비중격만곡증이 동반된 경우에도 시행 할 수 있다는 장점이 있으며, 비점막의 손상이나 출혈도 적어 후비공까지 증식이 심한 아데노이드 비대증이나 고식적인 아데노이드 절제술 후 이관 융기 후방이나 후비공의 직후 상방에서 다시 증식된 재발성 아데노이드 증식증에 효과적인 수술 방법이라고 사료 된다.

1. Yanagisawa E, Weaver EM. Endoscopic adenoidectomy with the microdebrider. Ear Nose Throat J 1997;76:72-4.

2. Clemens J, McMurray JS, Willging JP. Electrocautery versus curette adenoidectomy: Comparison of postoperative results. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1998;43:115-22.

3. Rhyoo C, Kim SS, Jun JH, Lim HS, Kim MS. Transoral endoscopic adenoidectomy with the microdebrider. Korean J Otolaryngol 2000; 43:1346-9.

4. Fujioka M, Young LW, Girdany BR. Radiographic evaluation of adenoidal size in children: Adenoidal-nasopharyngeal ratio. ARJ Am J Roentgenol 1979;133:401-4.

5. Kim YJ, Kim HS. Correlation between preoperative simple skull lateral X-ray findings and symptom improvement after adenoidectomy. Korean J Otolaryngol 1998;41:1021-4.

6. Choi JO, Baek SK, Kim TH, Jo SD, Jun BS, Jung KY, et al. Microscopic adenoidectomy using the electric adenotome. Korean J Otolaryngol 2000;43:421-5.

7. Jung CI, Jeon JH, Lee J, Kim KT, Lee SY, Chun KD. Adenoidectomy with the suction electrocoagulator. Korean J Otolaryngol 2002;45: 1167-71.

8. Becker SP, Robert N, Coglinaese D. Endoscopic adenoidectomy for relief of serous otitis media. Laryngoscope 1992;192:1384-90.

9. Janzen VD. How I do it: Transnasal endoscopic approach to assist in difficult adenoidectomies. J Otolaryngol 1997;26:213-4.