교신저자：최선명, 139-231 서울 노원구 하계 1동 280-1  을지대학교 의과대학 을지병원 이비인후과학교실
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서     론

   Pendred 증후군은 선천성 난청과 갑상선 선종을 특징으로 하며 1896년 Vaughan Pendred에 의해 최초로 기술되었다.¹⁾ 그러나 원인불명의 질환으로 알려져 있다가 1997년 PDS 유전자가 밝혀지면서 상염색체 열성의 유전질환임이 확인되었다. 국내에서는 보고된 예가 매우 드물며²⁾³⁾⁴⁾ 이 질환에 대한 인지도가 낮아 임상에서 간과되는 경향이 있어 왔으나 선천성 난청이 있는 한국인을 대상으로 한 최근 조사에서 유전성 난청 중 그 유병률이 가장 높은 것으로 알려졌다.⁵⁾ 그러므로 Pendred 증후군의 진단은 현재까지 진단 이후의 효과적인 치료방법이 없다 할지라도 유전상담에 있어서 매우 중요하다.
   저자들은 현훈을 주소로 내원한 환자에서 Pendred 증후군의 소견에 부합되는 다결절 갑상선종를 동반한 선천성 감각신경성 난청 1예를 치험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   35세 여자가 3일전 발생한 회전성의 현훈을 주소로 내원하였다. 18세에 심하게 과로한 후 비슷한 양상의 현훈을 처음 경험하였으며 이후에도 1년에 1회 정도의 빈도로 과로하면 발생하는 가벼운 현훈이 있어 왔다. 현훈은 머리의 움직임과 함께 심해졌으며 부동 자세에서 호전되는 양상이었다. 또 3세에 열병을 앓은 이후 발생한 양측의 고도 난청을 가지고 있었으며 난청은 이후 호전되다가 18세에 현훈의 발생과 함께 악화되어 회복되지 않았다. 현훈과 난청 외에도 좌측의 이명을 호소하였으나 다른 이증상을 호소하지는 않았으며 13세 경부터 서서히 진행된 전경부의 종창과 경부 압박감을 호소하였다. 특이한 질환의 과거력은 없었으며 정상 자연분만으로 태어났고 주산기 감염이나 두부외상의 과거력도 없었다. 가족력상 1남 5녀의 4녀로 어머니에게 갑상선기능저하증의 병력이 있었으나 1년간 약물치료 후 완치된 상태였으며 3녀에게 비슷한 양상의 선천성 난청, 현훈 그리고 전경부의 종창이 있었다. 남편에게는 원인 불명의 선천적 양측성 난청이 있었으나 그 자녀를 비롯하여 다른 친족들에게는 난청이 없었다(Fig. 1).
   이학적 검사상 양측 고막은 정상이었고 전경부에 10×7×4 cm 정도의 압통이 없으며 부드러운 종창이 촉지되었다. 직립기립검사상 좌측으로 편위되었고 좌측으로 향하는 회전성의 자발안진이 나타났으나 두위안진이나 두위변환안진은 관찰되지 않았다. 또한 순음청력검사에서는 양측의 전농소견을 보였다(Fig. 2).
   측두골 전산화단층촬영과 자기공명단층촬영상 양측 전정도수관의 확장소견을 보였으며(Fig. 3) 경부 초음파검사상 갑상선의 종대와 다양한 크기의 결절들이 관찰되었다(Fig. 4). Perchlorate 방출검사에서는 28.6%의 섭취율 감소를 보여 양성으로 판정되었고 갑상선 세침흡입세포검사상 양성의 여포세포가 관찰되었으나 하시모토 갑상선염에서 보이는 Hürthle 세포는 관찰되지 않았다. 갑상선 기능검사에선 T3=106 ng/dl, T4=9.23 μg/dl, free T4=1.49 ng/dl, TSH=1.19 mIU/L로 정상소견을 보였고 ANA, RA factor, anti-TSH receptor Ab, thyroglobulin Ab, thyroid microsomal Ab 등의 자가항체에 대한 검사에서도 음성소견을 보였다. 유전자 검사는 시행할 수 없었으며 현훈에 대한 대증적 치료를 시행하여 내원 후 6일 째부터 자발안진이 소실되었다. 이후 6개월까지의 추적관찰에서 청력의 변화는 없었으며 간헐적으로 가벼운 현훈의 재발을 보이고 있다.

고     찰

   Vaughan Pendred는¹⁾ 1896년 가족성 난청과 갑상선 종대를 가진 한 자매에 대하여 최초로 기술하였다. 1965년 Fraser는⁶⁾ perchlorate 방출검사를 진단에 이용하여 Pendred 증후군이 모든 선천성 난청의 원인 중 7.5%에 해당하는 것으로 조사하여 Pendred 증후군이 증후군형 유전성 난청의 가장 흔한 형태임이 알려졌다. 1997년에는 Everett 등⁷⁾에 의해 비로소 PDS 유전자가 밝혀졌고 이를 진단에 이용한 결과 선천성 난청, 갑상선 종대, 그리고 perchlorate 방출검사의 양성 소견이 Pendred 증후군의 진단기준으로 부정확하다는 사실이 알려지게 되었다.⁸⁾ 한국에서는 선천성 난청 환자를 대상으로 한 유전자 분석 결과 PDS 유전자의 돌연변이에 의한 경우가 6.5%로 현재까지 알려진 유전성 난청의 원인 중 가장 흔한 것으로 조사되었다.⁵⁾ 이는 유전상담에 있어서 매우 중요한데 부모가 모두 원인을 알 수 없는 선천성 난청을 가진 경우 아이에게서 난청이 발생할 가능성은 약 10%에 불과하나 부모가 모두 같은 상염색체 열성유전의 난청을 가진 것으로 밝혀질 경우 아이에게 난청이 발생할 가능성은 100%가 되기 때문이다.
   PDS 유전자(SLC26A4)는 그 유전자위가 7q31이다.⁷⁾ 과거에는 Pendred 증후군에서 나타나는 난청이 갑상선의 기능이상에 의한 이차적 결과로 생각되어졌으나 최근에는 이 PDS 유전자로부터 형성되는 세포막단백인 pendrin의 기능 이상에 기인하는 것으로 알려져 있다. pendrin은 요오드, 염화물, 포름산염, 그리고 질산염의 운반자로서⁹⁾ 내이에서 내림프낭과 내림프관에 주로 분포하며 이 외에도 구형낭과 난형낭의 이행상피, 와우관의 나선융기, 외측구 등에 분포한다.¹⁰⁾ 내림프액은 주로 나선융기의 경계세포와 전정의 암세포에서 분비되며 내림프낭과 내림프관에서 흡수되는 것으로 알려져 있다. 이 내림프낭과 내림프관은 내림프액의 삼투압과 이온 항상성을 유지하는 데에 중요하며 PDS 유전자는 주로 여기에서 발현되는 것이다. pendrin의 이온 운반 기능의 이상은 내림프액의 삼투압과 이온 항상성의 변화를 초래하고 이것이 선천적인 내이구조의 확장과 기저막이나 Reissner 막의 균열을 일으키며 내림프액의 유출로 감각신경세포들이 변성되면서 난청이 발생하는 것으로 생각된다.¹⁰⁾¹¹⁾ 최근 연구에서는 pendrin이 혈관조의 기저세포와 중간세포에서 와우내 전위의 유지에 중요한 역할을 하며¹²⁾ 변이된 PDS 유전자에서 발현된 pendrin은 세포막으로 이동하지 못하고 세망내피계에 집적되어 이온 운반의 기능을 하지 못하게 된다는 보고¹³⁾ 등 활발한 연구가 이루어지고 있으나 아직도 난청의 병리기전이 명확히 밝혀지지 않은 상태이다. 또한 pendrin은 갑상선에서 iodide가 첨막(apical membrane)을 통과하거나 thyroglobulin과 결합하는 데에 중요하며¹⁴⁾ 이외에 자궁내막, 신장 등에도 존재하는 것으로 알려져 있다.⁵⁾ PDS 유전자의 돌연변이는 갑상선 종대를 일으키지 않는 비증후군형의 난청(DFNB4)를 일으키기도 한다.¹⁵⁾
   Pendred 증후군에서 발견되는 난청은 양측성의 고도 감각신경성 난청으로 주로 언어습득 이전에 급격히 악화되고 이후 서서히 진행하는 양상을 보이나 언어습득 이후에 경미한 두부외상이나 심한 과로와 함께 발생하거나 변동성의 난청을 보이는 경우도 있다.¹⁶⁾ 약 66%에서는 전정기능의 이상을 보이며 메니에르 병에서와 같이 청력의 변동과 함께 현훈이 나타나기도 하는데,¹⁴⁾¹⁵⁾ 본 증례에서도 메니에르 병과 비슷한 현훈을 보였다. 갑상선 종대는 83%에서 관찰되며 이들 대부분이 10세 이후에 나타나기 시작하여 그 크기가 서서히 커지게 된다. 이 중 56%가 갑상선 기능검사 상 정상소견을 보이며 44%에선 갑상선 기능저하를 보인다.¹⁸⁾ Perchlorate 방출검사는 thyroglobulin과 결합하지 못한 iodide가 갑상선 조직으로부터 유리되도록 하는 검사다. 먼저 ¹³¹I를 투여한 후 그 섭취율이 perchlorate 투여에 의하여 10% 이상 감소되면 양성으로 판정한다. 그러나 Pendred 증후군에서 91%만이 양성 소견을 보이며¹⁸⁾ 하시모토 갑상선염에서도 20~80%의 양성률을 보이고 기타의 갑상선 질환에서도 위양성 소견을 보이므로 Pendred 증후군의 확진 검사로는 부적절하다.⁸⁾ 측두골의 전산화단층촬영이나 자기공명단층촬영상에서는 82.5~86%에서 전정도수관의 확장(EVA：enlarged vestibular aqueduct)과 20%에서 Mondini 이형성증의 소견을 보인다.¹⁹⁾
   확진은 PDS 유전자(SLC26A4)의 염기서열 분석을 통하여 이루어진다. 이를 통하여 현재까지 116 가계에서 총 62종의 PDS 유전자 돌연변이가 보고되어 있으나 이는 과도한 비용과 시간이 소모되므로 최근에는 DHPLC(denaturing high-performance liquid chromatography)를 이용한 유전자 선별검사가 유용한 것으로 보고되고 있다.²⁰⁾ 그러나 이 역시 국내에서는 시행하기 어려운 실정이어 본 증례에서도 유전자 검사를 시행하지 못하였다. 또한 비증후군형으로 나타나는 PDS 유전자의 돌연변이가 있어 갑상선 종대가 없는 경우 이를 의심하기 어렵고 perchlorate 방출검사나 측두골 방사선 검사는 위양성률과 위음성률이 비교적 높으므로 임상에 적용할 수 있는 확진 방법의 마련이 필요하리라 사료된다.

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