교신저자：이경철, 110-746 종로구 평동 108번지  성균관대학교 의과대학 강북삼성병원 이비인후과학교실
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배경 및 목적

   돌발성 난청은 30 dB 이상의 감각 신경성 청력 손실이 적어도 세개의 연속된 주파수 영역에서 3일 이내에 발생한 경우를 의미하며,¹⁾ 연간 유병율은 10만명당 5∼20명 정도이고,²⁾ 자연 회복율은 32∼65%로 알려져 있다.³⁾ 돌발성 난청은 대부분의 경우에서 원인 불명이며, 바이러스 감염, 혈관 장애, 이독성, 자가면역 질환, 청신경 종양 및 기타 원인 등이 연관있는 것으로 알려져 있고,⁴⁾⁵⁾ 또한 심리적인 스트레스도 돌발성 난청의 원인이 될 수 있다.⁶⁾⁷⁾⁸⁾ 환자의 병력상 난청의 시작 혹은 악화와 심리적 스트레스가 연관이 있거나, 전환 장애나 우울증, 불안 장애 등의 과거력이 있는 환자에서 심리적인 스트레스를 받은 이후에 돌발성 난청이 발생되어 기존의 정신과적 병력이 난청과 관련이 있을 것으로 생각되고, 이러한 환자들 중 순음 청력 검사와 뇌간 유발 반응 청력검사와의 모순이 있으며, 난청의 기질적인 요인이 배제된 경우, 정신과와의 협진을 통해 기능성 혹은 심인성 돌발성 난청으로 진단할 수 있다.⁶⁾⁷⁾⁹⁾ 돌발성 난청에 대해서는 현재까지 수많은 연구가 있어 왔으나 심인성 원인에 의한 돌발성 난청에 관한 연구는 증례 수가 많지 않기 때문에 이전에 체계적으로 시행된 예가 없고, 명확한 유병율이나, 임상 양상이 파악되지 않은 것이 현실이다.
   본 연구에서는 본원 이비인후과에서 돌발성 난청으로 입원 치료한 환자를 대상으로 심인성 돌발성 난청의 유병율을 조사하고, 심인성 난청의 청각학적, 정신과적 임상 양상에 대해 알아 보고자 하였다. 

대상 및 방법

   1997년 1월에서 2003년 7월까지 강북 삼성 병원에서 돌발성 난청으로 진단되어, 입원 치료 받은 277명의 환자를 대상으로 후향적으로 조사하였다. 남자는 142명(51.3%), 여자는 135명(48.7%)으로 남녀 비의 차이를 보이지 않았으며, 평균 연령은 47.6세로 9세부터 86세까지 다양하게 분포하였으며, 50대가 76명(27.4%)으로 가장 많았고, 다음이 40대, 30대 순이었다. 
   자세한 병력 청취와 이학적 검사, 순음 청력 검사와 어음 청력 검사, 혈청학적 검사, 진단 방사선학적 검사, 임피던스 검사 및 뇌간 유발 반응 청력검사를 시행하였다. 입원 기간은 7일을 원칙으로 하였고, 안정을 취하고, 저염식을 섭취하도록 하였으며, steroid 정주, 저분자 덱스트란(Rheomacrodex^®) 및 비타민제, 혈류 개선제 등을 병용 사용하였다. 측두골 혹은 뇌 자기공명 영상으로 기질적 요인을 배제하였다. 초기 청력 상태는 순음청력 검사 결과에 따라 경도(26∼40 dB)；중등도(41∼55 dB)；중등 고도(56∼70dB)；고도(71∼90 dB)；농(91 dB 이상)으로 나누었으며, 회복의 정도는 Siegel의 분류를 따라 완전 회복군(최종 청력이 25 dB보다 좋은 군), 부분 회복군(15 dB 이상의 청력 회복이 있으면서 최종 청력이 25∼45 dB 사이에 속하는 군), 경도 회복군(15 dB 이상의 청력회복이 있으면서 최종 청력이 45 dB보다 나쁜 군) 및 회복이 없는 군(청력 회복이 15 dB 이하이거나, 최종 청력이 75 dB 보다 나쁜 군)으로 나누어 평가 하였다(Table 1).
   환자의 병력과 청력 검사 등에서 심리적인 요인에 의한 돌발성 난청이 의심될 경우에는 정신과와의 협진을 통해 전환장애 및 심인성 난청으로 진단하였다. 

결     과

   환자의 병력상 난청의 시작 혹은 악화와 심인성 요인이 연관이 있는 환자는 9명이었으며, 기존의 정신과적 병력이 있었던 환자는 총 4명이었다. 기존의 정신과적 병력은 과다 운동성 장애(주의력 결핍-과다 활동 장애), 주요우울장애, 기존의 전환 장애, 공황 장애 등 이었다. 이중 돌발성 난청의 기질적 요인이 배제되고, 순음청력검사와 뇌간유발반응 청력검사와의 모순이 있으며, 정신과와의 협진을 통하여 심인성 난청으로 분류된 환자는 7명(2.5%)이었다. 이 환자들에서 순음청력검사와 뇌간유발반응검사간의 모순은 순음청력검사에서 적어도 중등도 이상의 청력 소실을 보였지만, 뇌간유발반응검사에서는 정상 소견을 보였거나, 순음청력검사 역치보다 뇌간유발반응검사의 역치가 최소한 30~40 dB 정도 낮게 나온 경우였다.
   남녀비는 남자 2명, 여자 5명이며, 환자 연령은 10대가 4명, 20대 1명, 40대 2명(평균 24세)였고, 양측성이 3명, 일측성이 4명이었다. 내원시 순음 청력 검사에서 71 dB 이상의 농 혹은 고도난청이 4명, 56∼70 dB의 중등고도난청이 2명, 41∼55 bB의 중등도난청이 1명이었고, 7명 모두 뇌간 유발 반응 검사에서 정상 소견을 보였다. 초기 청력도의 모양은 농형이 3명, 수평형이 2명, 하강형이 1명, V형이 1명이었다(Table 2). 이들은 모두 난청에 선행되어 난청과 연관성이 있을 것으로 사료되는 심리적 선행 요인을 가지고 있었다(Table 3). 청력은 스테로이드 투여 등의 치료와 정신과 협진 등을 통해 6명이 완전 회복되었고, 1명은 약 15 dB 정도의 청력 호전을 보였지만 기존의 환자의 청력만큼 회복이 되지 않은 상태로 부분 회복된 후, 추적 관찰이 되지 않았다(Table 3).

Illustrative Case

Case 3：
   17세 여자 환자가 내원 2일전 갑자기 발생한 양이의 난청을 주소로 지역에 위치한 이비인후과에 내원하여, 순음청력 검사 결과 우이 기도/골도 청력 63/63 dB, 좌이 기도/골도 청력 68/65 dB로 양이의 돌발성 난청 의심하에 본원으로 전원되었다. 환자 본원 내원시 시행한 순음청력 검사 상 양이의 전농 소견 보여 입원하여 돌발성 난청에 준하여 안정 및 저염 식이, 스테로이드 정주 등의 치료를 시작하였다. 환자 뇌간유발반응 청력검사시행 후(Fig. 1) 순음청력검사와 뇌간유발 반응검사간에 불일치를 보였고, 측두골 자기공명영상에서 특이소견 없어, 심인성 돌발성 난청 의심하에 정신과와의 협진으로, 증상 발현 약 10일전 부모가 이혼한 선행 스트레스 요인이 있음을 알 수 있었으며, 돌발성 난청에 준한 치료 지속하며, 정신과적인 상담을 병행한 후 내원 7일째 시행한 순음청력검사상 청력이 완전 회복되었다.

Case 6：
   42세 여자 환자가 내원 하루전 발생한 양이의 난청을 주소로 본원 외래 내원하여 시행한 순음청력검사상 기도 청력 우이 103 dB, 좌이 90 dB 소견보여 양이의 돌발성 난청 의심하에 입원 치료 시작하였다. 환자 과거력상 2년전 stress 후 양측 하지의 마비 소견으로 응급실 내원하여 전환 장애로 2일간 치료 후 호전된 병력 있었으며, 최근 남편의 사업 실패로 인한 스트레스 요인이 있었고, 순음청력검사와 뇌간유발반응검사간에 불일치를 보였으며, 측두골 자기공명영상에서 기질적인 원인이 배제되어, 정신과와의 협진 및 검사를 통해 심인성 돌발성 난청으로 진단하였다. 환자 약물 치료와 정신과적인 상담 치료 시행 후 내원 5일 째 시행한 순음청력검사에서 기도 청력 우이 103 dB에서 73 dB, 좌이 90 dB에서 63 dB로 호전된 양상 보였고, 퇴원 후 7일 째 경과 관찰한 순음청력 검사 상 완전 회복되었다. 

고     찰

   돌발성 난청은 명확한 원인이 없이 수시간 내지 수일 동안에 걸쳐 갑자기 청력 소실이 발생하는 감각신경성 난청으로 1944년 De kleyn이 처음 보고한 이래 그 원인, 병인, 진단 및 치료방법 등에 대하여 많은 연구가 보고되어 왔으나 아직까지 정설이 확립되지 않은 상태이며, 조기에 정확한 진단과 적절한 치료를 행하지 않으면 영구히 후유증을 초래할 수 있는 응급질환이다. 현재까지 병인을 확실히 밝혀내지 못한 실정이나, 바이러스 감염설과 내이의 혈관장애설이 가장 주목을 받고 있으며 그외 자가면역질환, 와우막파열, 외상 및 종양, 세균성 감염, 이독성 내이 손상 등이 병인으로 보고되고 있다.⁴⁾⁵⁾
   심인성 요인이나, 심리적인 스트레스도 돌발성 난청의 원인이 될 수 있으며, 기능성 난청 혹은 심인성 난청이라는 용어가 기질적인 원인에 의해 설명될 수 없는 난청을 설명할 때 사용된다. 심인성 난청은 일종의 전환장애로 정신과적 관점에서 보면 다음과 같은 특징을 갖는다. 첫째 알려진 신경학적, 내과적 질환으로 설명할 수 없는 신경학적 증상이고, 둘째 심리적 요인이 증상의 시작과 악화와 관련이 있으며, 셋째 꾀병처럼 의도적으로 만들어지거나 위장된 것이 아니라는 점이다.¹⁰⁾
   심인성 난청을 진단할 때에는 꾀병과의 감별이 필요한 데, 두 경우 모두 순음청력검사와 뇌발유발반응검사간의 모순이 있으나, 꾀병의 경우 순음청력검사나 어음청력검사를 반복적으로 재검사할 때 약 15 dB 이상의 차이를 보일 수 있으며, 꾀병은 그 증상이 의도적으로 만들어 낸 것이고, 이익을 얻기 위해 취해진 행위가 있다는 점에서 심인성 난청과는 다르다.
   또한 꾀병의 경우 환자의 병력이 일관되지 못한 경우가 많다.⁶⁾¹⁰⁾ 물론 이러한 두 질환을 감별하기 위해서는 정신과와의 협진이 필수적이다.
   전환장애는 보통 여자에서 2~10배 정도 많은데, 본 연구에서도 심인성 난청의 남·녀 비가 2：5로 여자에서 더 많은 빈도를 보였다. 돌발성 난청의 성별 비교에서 Shaia와 Sheehy¹¹⁾가 남녀비가 비슷하다고 보고한 것과 차이가 있었으며, 본 연구에서 전체 돌발성 난청 환자의 남녀비인 142：135와도 다른 소견을 보였다.
   돌발성 난청의 연령별 발생빈도는 Shaia와 Sheehy¹¹⁾가 40대 이상이 75%라 하였으며, 본 연구에서 돌발성 난청의 평균 연령은 47.6세, 50대가 76명(27.4%), 40대가 51명(18.4%)으로, 40대 이상이 약 77%로 과거의 연구와 비슷한 결과를 보였다. 심인성 돌발성 난청의 경우에는 10대가 4명, 20대 1명, 40대 2명으로 기존의 돌발성 난청에 대한 연구와는 연령비에서 차이를 보였다.
   돌발성 난청의 이환된 귀가 양측성인 경우는 12명으로 약 4%였으나, 심인성 난청 환자의 경우 양측성이 7명 중 3명(43%)이었다.
   심인성 난청의 경우 전환 장애와 마찬가지로 심리적인 요인이 증상의 시작과 악화와 관련이 있으며, 본 연구의 경우에 있어서도 모두 난청과 연관된 선행 요인이 있었으며, 그 요인은 환자에 따라 다양하게 나타났다(Table 3).
   심인성 난청의 환자에서 기존의 정신과적 병력이 있었던 환자는 7명 중 3명으로 과다 운동성 장애(주의력 결핍-과다 활동 장애), 주요우울 장애, 기존의 전환 장애 등이었다. 일반적으로 전환 장애의 경우 인격 장애, 우울증, 정신분열증, 불안 장애 등과 잘 동반될 수 있으며, 기존의 전환 장애 환자의 경우 약 25%에서 다시 전환 장애 증상이 발생한다.¹²⁾ 이러한 정신과적 관점에서 보면, 환자의 정신과적 병력, 특히 우울 장애나 인격 장애, 불안 장애, 기존의 전환 장애 등의 병력이 심인성 난청과 연관이 있을 것으로 생각된다. 
   돌발성 난청 환자에 있어서 환자의 연령과 초기 청력 손실 정도, 초기 청력도의 모양, 청력 손실 후 치료 시작까지의 기간, 현훈 동반 유무 등이 예후에 영향을 미치는 요소인데,⁴⁾¹³⁾ 심인성 난청의 경우에는 난청과 연관된 선행 스트레스 요인이 쉽게 인지되고, 해결될수록 예후가 좋으며, 동반된 정신과적 혹은 내과적 질환이 없을수록, 발병 후부터 치료시작까지의 기간이 짧을수록 예후가 좋다.⁶⁾¹²⁾
   본 연구에서는 7명의 환자 대부분에서 중등고도 난청 이상의 초기청력 소실을 보였고, 다양한 초기 청력도의 모양 소견을 보였으나, 심인성 돌발성 난청 환자에서 6명의 완전회복과 1명의 부분회복 소견을 보여, 전체 돌발성 난청 환자 277명에서 완전회복 48명(17.3%), 부분회복 43명(15.5%)인 결과와 비교하여 좋은 예후를 보였다.

결     론

   돌발성 난청의 환자 중 심인성 난청의 유병율은 약 2.5%였으며, 심인성 돌발성 난청은 청각학적, 정신과적, 임상적으로 특징적인 양상을 보였다. 심인성 난청은 선행하는 정신과적 병력을 가지거나, 난청의 시작 혹은 악화와 연관성이 있는 선행 스트레스 요인이 있음을 알 수 있었다. 
   또한 청력 검사상 순음 청력 검사와 어음 청력 검사, 그리고 뇌간 유발 반응 청력검사에서 모순이 있으나, 환자의 증상은 환자가 의도하여 유발된 증상은 아니다. 심인성 돌발성 난청 환자는 대부분의 경우에서 중등고도 난청 이상의 초기 청력 소실을 보였고, 초기청력도의 모양에서는 유의한 차이는 없었다. 남녀비는 여자에서, 연령은 10대에서 우세하였고, 일측성과 양측성의 차이는 없었으나, 일반적인 돌발성 난청에서 양측성으로 발병한 경우보다 높은 비율을 보였다. 그러나 심인성 난청 환자의 증례수가 적은것이 본 연구의 한계였으며, 향 후 더 많은 환자에 대한 연구가 필요할 것이다. 
   심인성 난청은 환자의 정확한 병력 조사, 순음청력검사와 뇌간유발반응 청력검사 등의 검사와 정신과와의 협진을 통한 진단과 치료가 시행될 경우 좋은 예후를 얻을 수 있을 것으로 생각된다.

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