교신저자：이준규, 501-190 광주광역시 동구 학동 8번지  전남대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   심경부감염은 경부근막강에 발생하는 염증성 질환으로 최근 항생제의 발달로 그 빈도가 줄어들었지만, 여전히 다양한 원인에 의해 심경부에 염증 및 화농성 병변을 일으키며 인접기관에 침범시 심각한 합병증을 유발할 수 있다. 심경부감염이 종격동까지 진행되어 급성종격동염이나 종격동내 농양을 형성하는 것을 하행 괴사성 종격동염(descending necrotizing mediastintis)이라 한다.¹⁾²⁾ 이것은 대부분 진단이 늦어지기 때문에 종격동염 중 가장 위험한 형태이다.²⁾ 심경부감염이 종격동염을 유발한 예는 국내에서 드물게 증례 보고의 형태로 보고되었지만 많은 증례를 대상으로 한 연구결과는 드물다.³⁾⁴⁾⁵⁾
   본 교실에서는 최근 10년간 종격동염을 유발한 심경부감염 14예의 임상고찰을 통하여 종격동염의 임상적 특징을 알아보고, 향후 종격동염의 효과적인 치료에 도움을 주고자 하였다. 

대상 및 방법

   1995년 1월부터 2004년 12월까지 10년간 본원에서 심경부감염으로 진단받고 입원치료를 시행받은 158명 중 종격동염이 병발하였던 14명을 대상으로 하였다. 편도주위농양, 표재성 경부감염, 외상이나 수술로 인한 감염, 그리고 두경부 종양에 의한 감염은 제외하였다.
   성별 및 연령별 발생빈도, 증상 발생 후 내원까지의 기간, 입원 기간, 발생 부위 및 침범된 공간의 개수, 임상적 증상 및 증후, 기저 질환, 원인 질환, 원인균, 말초혈액소견, 치료 방법 등을 의무기록을 이용하여 후향적으로 비교 분석하였다. 발생 부위는 이미 보고된 문헌⁶⁾⁷⁾에 따라 나누었으며, 어느 곳에도 속하지 않은 농양은 개별적으로 분류하였으며 Ludwig's angina는 이악하강(submental space)으로 분 류하였다. 침범된 공간의 개수는 한 개와 3개 이상으로 나누었다.
   이학적 검사와 경부전산화단층촬영(CT)을 통해 심경부감염으로 진단된 158명의 환자들은 균배양 검사와 항생제 감수성 검사 결과가 나오기 전까지 경험적으로 모두 광범위 항생제(beta-lactamase-내성 beta-lactam 항생제와 aminoglycoside, 그리고 metronidazole)를 투여하였고, 농양의 크기가 2000 mm³ 이상⁸⁾인 환자와 항생제 치료 시작 24~48시간 이내에 임상 증상이 호전이 없거나 악화된 환자에서는 응급 절개배농술(incision and drainage)을 시행하였다. 종격동염이 병발된 환자는 흉부외과 의사와 함께 경경부(transcervical) 접근 혹은 개흉술(thoracotomy)을 통한 절개배농술을 시행하였다.
   158명의 환자 중 종격동염이 병발한 14명을 종격동염군(mediastinitis group), 종격동염이 없었던 경부심부감염 144명을 비종격동염군(non-mediastinitis group)으로 나누어 student t-test와 chi-square test를 통하여 임상 양상을 비교하였고 p값이 0.05 이하인 것을 유의한 것으로 판정하였다. 

결     과

성별 및 연령 분포
   158명 중 남자는 89명, 여자는 69명이었으며, 남녀의 비는 1.29：1이었고, 연령분포는 1세에서부터 89세로 평균연령은 35.4세였다. 14명의 종격동염 환자 중 남자는 6명, 여자는 8명이었으며, 연령분포는 17세에서부터 89세로 평균연령은 48.6세였다. 51세 이상은 7명으로 50%를 차지하였다. 반면, 144명의 비종격동염 환자중 20세 이하가 51명(35.4%)였다. 즉, 종격동염군이 비종격동염군보다 나이가 더 높았다(p=0.031)(Table 1). 두군 간 성별 차이는 없었다(p=0.287).

원인 질환
   종격동염군에서 1예, 비종격동염군에서 5예에서 인두편도선염이 선행하였고, 치성감염과 선천성 경부 낭종은 비종격동염군에서만 19예, 10예가 선행하였다. 이물질에 의한 경우는 종격동염군에서 2예, 비종격동염군에서 5예 있었으며, 모두 통계학적인 의의가 없었다(p=0.993).

원인균
   종격동염군에서는 9예에서 균이 동정되었는데 이 중 3예(33.3%)가 알파용혈 연쇄구균(α-hemolytic Streptococcus)이었고 비종격동염군에서 비해 잘 동정되었다(p=0.01). 종격동염군에서 2가지 균이 동정된 경우는 2예 있었다(Table 2). 비종격동염군에서는 66예에서 균이 동정되었으며, 폐렴간균(Klebsiella pneumoniae)이 10예(15.2%), 녹색연쇄구균(Streptococcus viridans)과 메티실린 감수성 황색포도상구균(Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus)이 각각 8예(12.1%), 알파용혈 연쇄구균이 3예(4.5%)에서 동정되었고, 2가지 이상 균이 동정된 경우는 6예(9.1%)였다. 종격동염군에서는 혐기성균이 배양되지 않았고, 비종격동염군에서는 Bacteroides fragilis, Gamella morbillorum, Prevotella intermedia, 그리고 Pasteurella hemolytica가 각각 1예씩 동정되었고 Peptostreptococcus anaerobius가 2예 동정되었다.

기저 질환
   종격동염군에서는 5명(35.7%), 비종격동염군에서는 22명(15.3%)이 당뇨환자였으며, 종격동염군에서 당뇨환자의 빈도가 더 높았다(p=0.052). 만성간질환은 종격동염군에서는 없었고, 비종격동염군에서는 5예(3.5%)가 있었으며 통계적 의의는 없었다(p=0.479). 악성종양은 종격동염군에서 1예(7.1%), 비종격동염군에서 8예(5.6%)가 있었으며 통계적 의의는 없었다(p=0.807).

증상 및 증후
   증상 발현 후 입원까지의 기간은 종격동염군에서 평균 6.6일(1~15)이었고, 비종격동염군에서는 평균 7.1일(1~30)이었으며 두군 간에 통계학적인 의의는 없었다(p=0.776).
   종격동염군에서 호흡곤란은 4예(28.6%)에서 호소하였고, 비종격동염군에서는 12예(8.3%)가 호소하여, 통계학적으로 의의있게 종격동염군에서 호흡곤란을 더 호소하였다(p=0.017). 발열, 오한, 종창, 통증, 개구장애, 연하곤란 등의 증상은 두군 간에 큰 차이가 없었다(Table 3).

말초혈액소견
   백혈구 수가 15,000 cells/mm³ 이상(정상범위：4,800~10,800)인 경우는 종격동염군에서 8예(57.1%), 비종격동염군에서 60예(41.7%)가 있었으나 통계학적인 의의는 없었다(p=0.264).

주발생 부위와 침범된 공간의 개수
   종격동염군에서는 악하강(submandibular space)에서 2예(14.3%), 인두주위강(parapharyngeal space)에서 1예(7.1%), 인두후공간(retropharyngeal space)에서 5예(35.7%), 이악하강(submental space)에서 2예(14.3%), 기관전공간(pretracheal space)에서 4예(28.6%)가 발생하였으며, 주로 인두후공간과 기관전공간을 침범하였다. 비종격동염군에서는 악하강에서 33예(22.9%), 인두주위강에서 61예(42.4%), 인두후공간에서 20예(13.9%), 이악하강에서 17예(11.8%), 기관전공간에서 1예(0.7%)가 발생하였다(Table 4). 
   종격동염군에서는 주로 3개 이상의 공간을 침범하였으며 (11예, 78.6%), 비종격동염군에서는 주로 한 공간을 침범하였다(107예, 74.3%). 즉, 종격동염군은 통계학적으로 의의있게 많은 공간을 침범하였다(p=0.001)(Table 5).

치료 및 경과
   종격동염이 병발된 14명 모두에서 종격동 배농술을 시행하였다. 11명은 경경부접근으로 종격동 배농술(transcervical mediastinal drainage)을 시행하였고 그 중 8예는 회복하였고, 3예(27.2%)는 패혈증으로 사망하였다. 14예 중 3예에서는 개흉술에 의한 종격동 배농술(thoracotomy mediastinal drainage)을 시행하였고 모두 회복하였다(Table 2). 전체 심경부감염 환자의 사망률은 1.9%였다.
   재원 기간은 종격동염군에서 평균 30.4일(13~56)이었고, 비종격동염군에서는 평균 12.6일(1~70)이었으며, 종격동염군에서 통계학적으로 의의있게 재원 기간이 더 길었다(p=0.001)

고     찰

   심경부감염은 경부근막강내 염증이 파급되어 농양을 형성하는 것을 말한다. 경근막은 경부에서 주위조직을 지지하는 결체조직으로 그 임상적 의의는 경부감염의 전파를 제한하거나 감염의 전파방향을 결정하여 준다.⁹⁾¹⁰⁾ 따라서 본 연구에서처럼 침범 공간이 많은 경우에는 경부감염의 전파를 제한하는 결체조직이 더 많이 침범되었다는 의미로 해석되어, 침범 공간이 많을수록 하행 괴사성 종격동염이 더 많이 발생할 수 있다는 것을 시사해준다.
   경강(cervical space)은 설골을 중심으로 설골상부에 존재하는 강(space), 설골하부에 존재하는 강과 설골과 관계없이 경부 전반에 걸쳐 존재하는 강으로 크게 세 부분으로 나뉘어진다. 인두후공간, 척추전강(prevertebral space), 그리고 위험공간(danger space)은 경부 전반에 걸쳐 존재하는데,²⁾¹¹⁾ 이들 중에서 인두후공간은 하인두 및 식도의 후부에 있으면서 상부종격동에 이르는 공간으로 심경부감염이 종격동까지 진행되는 주된 전파경로이다.²⁾ 본 교실에서 경험한 종격동염도 14예 중 12예(85.7%)가 인두후공간을 통하여 진행하고 있었다. 국내에서도 Lee 등³⁾과 Bong 등⁵⁾이 인두후공간을 통한 종격동염을 보고하고 있다. 기관전공간을 통한 진행은 8%가 보고되고 있다.¹²⁾ 본 연구에서는 4예(28.6%)에서 기관전공간을 통해 종격동염이 발생하였다.
   하행성 종격동염의 정의는 Estrera 등¹⁾의 정의를 따랐다. 그는 심경부감염이 근막을 통하여 종격동까지 진행되어 농양이나 급성종격동염을 형성할 때 이를 하행 괴사성 종격동염이라 하였으며 다음과 같은 진단기준을 정리하였다. 첫째, 경부감염의 심한 임상양상, 둘째, 종격동염의 특징적인 방사선학적 소견, 셋째, 수술시나 사후에 괴사성 종격동내 염증을 확인하는 것, 넷째, 종격동염과 구인두염과의 관련성을 확인하는 것이다. 본 교실에서 경험한 14예 중에서 이물질에 의한 2예를 제외한 12예 모두 이러한 기준들을 만족시키고 있어 하행 괴사성 종격동염에 합당하다고 사료된다. 
   많은 저자들이 하행 괴사성 종격동염을 유발한 경우에 치성감염이 가장 흔하다고 보고하였다.^1)12)13) 본 연구에서는 종격동염군에서 치성감염이 없었지만, 이것은 종격동염이라는 심각한 질환에서 신속한 치료와 집중적인 관리가 중시된 나머지, 치과의 협진의뢰에 의한 치성감염의 발견이 간과되었을 가능성이 높으리라 사료된다. 
   원인균은 경우에 따라 다르지만, 대개 호기성과 혐기성 균의 혼합감염이 원인이 되며, 치성감염의 높은 빈도 때문에 종격동염에서는 베타용혈 연쇄구균(β-hemolytic Streptococcus)이 가장 많이 발견된다.¹⁴⁾ 그러나 본 연구에서는 알파용혈 연쇄구균(α-hemolytic Streptococcus)이 가장 많이 동정되었다(33.3%).
   종격동염에서는 발열과 통증이 흔하며, 뇌신경 장애에 의한 개구장애와 천명도 흔하다. 본 연구에서는 통증과 종창이 각각 9예(64.3%), 8예(57.1%)로 가장 많았지만, 호흡곤란을 호소하는 환자가 통계학적으로 의의있게 종격동염에서 더 많았다. 심경부감염이 종격동염을 유발하는 경우, 적절한 항생제 투여에도 불구하고 치사율이 40~60% 정도로 매우 높은것으로 보고되는데¹⁾ 그 주된 이유는 진단이 늦어지는데 있다. 따라서 심경부감염이 있는 경우 종격동염의 특징적인 증상인 호흡곤란, 흉통, 저산소증이 나타나면 이 질환을 반드시 의심하여야 하며, 단순흉부촬영과 함께 경부 및 흉부 전산화단층촬영을 가능한 빨리 시행하는것이 조기진단에 필수적이다.¹²⁾
환자의 연령도 종격동염에 있어서의 하나의 특징이었는데 소아에서는 종격동염이 없었으며 환자의 50%가 51세 이상에서 발생하였고 저자의 증례에서 사망한 3예는 모두 50세 이상이었다는 것은 상대적으로 높은 연령이 치료에 영향을 주는 인자임을 시사한다.
   당뇨는 신체의 면역기능을 저하시켜 하행 괴사성 종격동염과 같은 치명적인 합병증을 야기하게 한다.¹⁵⁾ 본 교실에서도 종격동염군에서 당뇨환자가 5예(35.7%) 있었으며, 사망한 3예 모두 당뇨환자였던 것을 고려하면, 비록 당뇨가 통계적으로 유의하지는 않았지만(p=0.052) 당뇨환자에서 종격동염의 위험성을 항상 염두에 두는것이 좋을 것으로 사료된다. 
   심경부감염의 약물치료는 대부분의 그람양성(Gram-postive) 호기성균을 제압하기 위한 β-lactam 항생제와 그람음성균을 치료하기 위한 aminoglycoside, 그리고 혐기성 세균을 억제하기 위한 clindamycin이나 metronidazole을 혈관 내로 투여하여 광범위하게 사용한다.¹⁶⁾ 그러나 종격동염이 발생했을 때는 이러한 광범위 항생제도 충분한 배농술을 시행하지 않고서는 효과적이지 못하다.¹²⁾ 
   종격동 배농술에는 네가지 접근법이 있는데, 경경부(transcervical) 종격동 배농술, 표준 후외측 개흉술(standard posterolateral thoracotomy), 정중 흉골절개술(median sternotomy), 그리고 thoracotomy via subxyphoid or clamshell excision이다.¹²⁾ 많은 연구자들이 경경부 종격동 배농술은 충분치 않으므로 보다 침습적인 후외측 개흉술에 의한 종격동 배농술을 해야한다고 주장하고 있다.^2)17)18) 경경부 종격동 배농술은 경부의 배농술 때 시행했던 절개를 그대로 사용하거나 약간 연장한 후 이를 통해 종격동으로 접근하고 배농한 후에 배액관을 삽입하는 술식이다. 본 교실에서는 모든 종격동염 환자에서 흉부외과 의사와 팀을 이루어 종격동 배농술을 시행하였으며 그 방법은 흉부외과 의사에 의해 결정되었다. 개흉술에 의한 종격동 배농술을 받은 3명은 모두 회복하였고, 경경부 종격동 배농술을 시행받은 11명 중에서 3명(27.2%)이 패혈증으로 사망하였다. 증례의 수가 적어 두 가지 방법을 단정적으로 비교할 수는 없지만 특히 패혈증 등 심각한 상태인 경우에는 중력의 순방향으로 배농을 하는 적극적인 개흉술이 더 바람직할 것이라는 생각을 갖게 한다.

결     론

   본 연구에 의하면, 종격동염을 유발한 심경부감염 환자는 종격동염이 없는 환자에 비해 상대적으로 연령이 높고, 호흡곤란을 호소하며, 침범 공간이 많고, 또한 병원에 장기간 입원하는 특징을 가졌다. 심경부감염이 있을 경우 위의 특징들을 잘 인지하여 종격동염의 가능성을 항상 주시하면서 세밀하게 임상양상을 관찰해야 하겠고, 종격동염을 발견했을 때에는 적극적으로 수술하는 것이 필수적이라 하겠다.

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